完整版骨科临床路径表单汇总.docx

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完整版骨科临床路径表单汇总

青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单.2

强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单.5

颈椎病（脊髓型）临床路径表单.8

胸椎管狭窄症临床路径表单.11

腰椎间盘突出症临床路径表单.14

退变性腰椎管狭窄症临床路径表单.18

髋关节发育不良临床路径表单.21

髋关节骨关节炎临床路径表单.24

肱骨干骨折临床路径表单.28

肱骨髁骨折临床路径表单.32

尺骨鹰嘴骨折临床路径表单.34

尺桡骨干骨折临床路径表单.36

股骨头坏死临床路径表单.38

股骨颈骨折临床路径表单.41

股骨干骨折临床路径表单.45

股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单.49

股骨髁骨折临床路径表单.52

髌骨骨折临床路径表单.55

膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单.58

膝关节骨关节炎临床路径表单.61

重度膝关节骨关节炎临床路径表单.64

胫骨平台骨折临床路径表单.66

胫腓骨干骨折临床路径表单.69

踝关节骨折临床路径表单.72

青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单

适用对象：

第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（

ICD-10：

M41.1）

行侧凸矫形、内固定、植骨融合术（

ICD-9-CM-3：

81.05/81.08

）

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

门诊号：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

标准住院日≤20天

时间

住院第1天

住院第

2天

住院第3-5天

（术前日）

□询问病史及体格检查

□初步的诊断和治疗方案

主

□完成住院志、首次病程等病历书

要

写

诊

□开检查检验单

疗

工

作

□上级医师查房与手术前评

估

□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□完善术前检查项目

□收集检查检验结果并评估

病情

□请相关科室会诊

□上级医师查房，术前评估和

决定手术方案

□完成上级医师查房记录

□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书

□麻醉医师查房，向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

重

□血常规、血型、尿常规、便常规

□凝血功能、电解质、肝肾功能

点

□感染性疾病筛查

医

□胸部X线检查、心电图、肺功能、

嘱

超声心动图

□站立位全脊柱正侧位像、卧位左

右弯曲相

□全脊柱CT+三维重建

□必要时行脊柱牵引像、支点弯曲

像、Ferguson像、Stagnara

像、

脊髓造影、造影后CT、MRI

主要

□入院介绍（病房环境、设施等）

□入院护理评估

护理

□观察心肺功能、劳动耐力

工作

□无□有，原因：

病情

变异

记录

护士

签名

医师

签名

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往内科基础疾病用

药

临时医嘱：

□根据会诊科室要求安排检

查和化验

□呼吸功能锻炼

□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□指导呼吸功能锻炼

□无□有，原因：

□完成各项术前准备长期医嘱：

同前临时医嘱：

□术前医嘱

□明日在全麻下行后路脊柱

侧凸矫形、内固定、植骨融

合

□术前禁食水

□术前用抗菌药物皮试，手术

抗菌药物带药

□一次性导尿包术中用□术区备皮□术前灌肠

□配血

□其他特殊医嘱

□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理

□术前指导术中唤醒及患者

相关配合事宜□无□有，原因：

时间

住院第2-6天

住院第

7天

住院第

8天

（手术日）

（术后第

1日）

（术后第

2日）

□手术

□上级医师查房

主

□向患者家属交代手术过

□完成常规病程记录

□完成病程记录

要

程概况及术后注意事项

□观察伤口、引流量、体温、

□根据病情拔除引流管

诊

□完成手术记录

生命体征情况等并作出相

□切口更换敷料

疗

□完成术后病程

应处理

□康复训练

工

□上级医师查房

□观察下肢运动、感觉

作

□观察有无术后并发症并

做相应处理，观察下肢

运动、感觉

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□轴线翻身

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

重

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

点

□其他特殊医嘱

□必要时术后激素

医

□必要时术后激素

临时医嘱：

嘱

临时医嘱：

□复查血常规（必要时）

□心电监护、吸氧（根据

□复查血常规

□换药，拔除引流管

病情需要）

□补液（酌情）

□拔尿管（根据病情）

□止吐、止痛等对症处理

□镇痛等对症处理

□止痛等对症处理

□必要时血常规

□补液（酌情）

□输血（根据病情需要）

□观察患者病情变化并及

□观察患者病情并做好引流

□观察患者病情变化

主要

时报告医师

量等相关记录

□术后心理与生活护理

护理

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

工作

□指导术后患者功能锻炼

□指导正确的翻身及坐起方

法

□无□有，原因：

病情

变异

记录

护士

签名

医师

签名

护士

签名

医师

签名

时间

住院第

9天

住院第

10-19天

住院第20天

（术后第

3日）

（术后第

4-13日）

（术后第14日）

□上级医师查房

□上级医师查房，进行手术

□住院医师完成病程记

□住院医师完成病程记录

及伤口评估，确定有无手

主

录

□伤口换药（必要时）

术并发症和切口愈合不

□伤口换药（必要时）

□指导患者功能锻炼

良情况，确定畸形矫正情

要

□指导患者功能锻炼

□指导正确使用支具

况，明确是否出院

诊

□复查术后全脊柱

X片

□完成出院志、病案首页、

疗

（根据患者情况）

出院诊断证明书等病历

工

□定做术后支具（必要

□向患者交代出院后的康

作

时）

复锻炼及注意事项，如复

诊的时间、地点，发生紧

急情况时的处理等

长期医嘱：

出院医嘱：

□骨科术后护理常规

□出院带药

□二级护理

□

日后拆线换药（根据

□饮食

伤口愈合情况，预约伤口

重

□抗菌药物：

如体温正

□抗菌药物：

如体温正常，

换药及必要时拆线时间）

常，伤口情况良好，无

伤口情况良好，无明显

□3个月后门诊复查

点

明显红肿时可以停止

红肿时可以停止抗菌药

□不适随诊

抗菌药物治疗

物治疗

□术后康复治疗

医

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

嘱

□复查血尿常规、生化

□复查血尿常规、生化（必

（必要时）

要时）

□补液（必要时）

□换药（必要时）

□止痛等对症处理

□观察患者病情变化

□指导患者办理出院手续

主要

□术后心理与生活护理

□指导患者功能锻炼

□出院宣教

护理

□指导患者功能锻炼

□术后心理和生活护理

工作

□无□有，原因：

□无

□有，原因：

病情

变异

记录

强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单

适用对象：

第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：

M40.1）

行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：

81.04-81.08）

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

门诊号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日≤16天

时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前日）

□询问病史及体格检查

□上级医师查房与手术

□上级医师查房

前评估

主

□初步的诊断和治疗方案

□确定诊断和手术方案

要

□完成住院志、首次病程、上级医

□完成上级医师查房记

诊

师查房等病历书写

录

疗

□开检查检验单

□完善术前检查项目

工

□完成必要的相关科室会诊

□收集检查检验结果并

作

评估病情

□请相关科室会诊

□上级医师查房，术前评估和决

定手术方案

□完成上级医师查房记录等

□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书

□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

长期医嘱：

□骨科护理常规

□一级护理

□饮食

临时医嘱：

□血常规、血型、尿常规重□凝血功能

□电解质、肝肾功能

点

□ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27

医□感染性疾病筛查

嘱

□胸部X线平片、心电图、肺功能、

□站立位全脊柱正侧位像、颈椎正

侧位片

□根据病情：

全脊柱CT及三维重

建、MRI、肌电图、血气分析、

超声心动图、双下肢血管彩色超

声

主要

□入院介绍（病房环境、设施等）

□入院护理评估

护理

□观察心肺功能、劳动耐力

工作

□无□有，原因：

病情

变异

记录

护士

签名

医师

签名

长期医嘱：

□骨科护理常规

□一级护理

□饮食

□患者既往内科基础疾

病用药

临时医嘱：

□根据会诊科室要求安

排检查和化验□镇痛等对症处理□呼吸功能锻炼

□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□指导呼吸功能锻炼

□无□有，原因：

□完成各项术前准备

长期医嘱：

同前

临时医嘱：

□术前医嘱：

□明日在全麻下行脊柱后凸矫

形、内固定、植骨融合

□术前禁食水

□术前用抗菌药物皮试，手术抗

菌药物带药

□一次性导尿包术中用□术区备皮

□术前灌肠

□配血

□其他特殊医嘱

□必要时术中带激素

□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理

□术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜

□无□有，原因：

住院第1-4天

时间

（手术日）

□手术

□向患者及/或家属交代手术

主

过程概况及术后注意事项

要

□术者完成手术记录

诊

□完成术后病程

疗

□上级医师查房

工

□麻醉医师查房

作

□观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感

觉

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□轴线翻身

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

重□术后激素预防脊髓水肿（必

要时）

点

临时医嘱：

医

□今日在全麻下行后凸矫形

嘱内固定+植骨融合术

□心电监护、吸氧（根据病情需要）

□补液

□胃粘膜保护剂（必要时）□止吐、止痛等对症处理（必

要时）

□急查血常规

□输血（根据病情需要）

□观察患者病情变化并及时报

主要

告医师

护理

□术后心理与生活护理

工作

□指导术后患者功能锻炼

□无□有，原因：

病情

变异

记录2.

护士

签名

医师

签名

住院第5天住院第6天

（术后第1日）（术后第2日）

□上级医师查房□上级医师查房

□完成常规病程记录□完成病程记录

□观察伤口、引流量、体温、生□拔除引流管，伤口换药

命体征情况等并作出相应处□指导患者功能锻炼

理□指导患者坐起（根据病情）

□观察下肢运动、感觉

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□轴线翻身

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

□术后激素预防脊髓水肿（必

□术后激素预防脊髓水肿（必要

要时）

时）

临时医嘱：

□复查血常规（必要时）

临时医嘱：

□复查血常规

□输血及或补晶体、胶体液（必

□输血及/或补晶体、胶体液（根

要时）

据病情需要）

□换药，拔引流管

□镇痛等对症处理

□拔尿管（根据病情）

□止痛等对症处理

□观察患者病情并做好引流量□观察患者病情变化

等相关记录□术后心理与生活护理

□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼

□指导术后患者功能锻炼□指导正确的翻身及坐起方法

□无□有，原因：

1.1.

2.2.

时间

住院第7天

住院第8天

（术后第3日）

（术后第4日）

□上级医师查房

□住院医师完成病程记录

□伤口换药（必要时）

主

□指导患者功能锻炼

要

□复查术后全脊柱X片（根

□指导正确使用支具

诊

据患者情况）

疗

□定做术后支具（必要时）

工

作

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□二级护理

□饮食

重

□抗菌药物：

如体温正常，

□抗菌药物：

如体温正常，伤

伤情况良好，无明显红肿

情况良好，无明显红肿时可

点

时可以停止抗菌药物治

以停止抗菌药物治疗

疗

□其他特殊医嘱

医

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□复查血尿常规、生化（必要

嘱

□复查血尿常规、生化（必

时）

要时）

□补液（必要时）

□换药（必要时）

□止痛等对症处理

主要

□观察患者病情变化

护理

□术后心理与生活护理

□指导患者功能锻炼

工作

□指导患者功能锻炼

□术后心理和生活护理

□无□有，原因：

病情

变异

记录

护士

签名

医师

签名

住院第9-16天

（术后第5-12日）

□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院

□出院前复查ESR、CRP□完成出院志、病案首页、

出院诊断证明书等病历

□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急

情况时的处理等

出院医嘱：

□出院带药

□日后拆线换药（根据

伤口愈合情况，预约伤口

换药及必要时拆线时间）

□3个月后门诊复查

□不适随诊

□继续强直性脊柱炎治疗

□指导患者办理出院手续

□出院宣教

□无□有，原因：

颈椎病（脊髓型）临床路径表单

适用对象：

第一诊断为颈椎病（ICD-10：

M47.1↑G99.2*）

行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术

（ICD-9-CM-3:

81.02-81.03）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7-15天

时间住院第1天

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

主□开化验单及相关检查单

要□上级医师查房与术前评估

诊□上级医师查房

疗□根据化验及相关检查结果

工对患者的手术风险进行评

作估，必要者请相关科室会诊

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

重

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

点

□血常规、尿常规

□凝血功能

医

□肝肾功能、电解质、血糖

□感染性疾病筛查

嘱

□胸片、心电图

□颈椎平片、CT、MRI

□心肌酶、肺功能、超声心动

图（根据病情需要决定）

□请相关科室会诊

主要

□介绍病房环境、设施和设备

护理

□入院宣教

工作

□入院护理评估

□无□有，原因：

病情

变异

记录

护士

签名

医师

签名

住院第2天住院第3-5天（术前日）

□上级医师查房□根据病史、体检、平片、

□继续完成术前化验检查CT、MRI等，行术前讨论，

□完成必要的相关科室会诊确定手术方案

□完成必要的相关科室会诊

□完成术前准备与术前评估

□完成术前小结、上级医师查

房记录等病历书写

□签署手术知情同意书、自费

用品协议书、输血同意书

□向患者及家属交待病情及

围手术期注意事项

长期医嘱：

临时医嘱：

□骨科护理常规□术前医嘱：

□二级护理常规准备明日在

□饮食□全麻/局麻+强化下行

□患者既往基础用药◎颈前路减压植骨内固定术

临时医嘱：

◎颈后路椎管成形术

□根据会诊科室要求安排检◎颈前路＋颈后路手术

查和化验单□术前禁食水

□抗生素皮试

□配血

□一次性导尿包

□观察患者病情变化□宣教、备皮等术前准备

□心理和生活护理□提醒患者明晨禁水

□无□有，原因：

1.1.

2.2.

时间

住院第4-6天

住院第

5-7天

住院第

6-8天

（手术日）

（术后第

1天）

（术后第

2天）

主

□手术

□上级医师查房，注意病情

□上级医师查房

□术者完成手术记录

变化

□完成常规病历书写

要

□住院医师完成术后病程

□完成常规病历书写

□根据引流情况明确是否拔

诊

□上级医师查房

□注意引流量

除引流管

疗

□注意神经功能变化

□注意观察体温

工

□向患者及家属交代手术过

□注意神经功能变化

作

程概况及术后注意事项

□注意伤口情况

长期医嘱：

□全麻/局麻+强化后护理常

□颈椎术后护理常规

规

□饮食

重

□颈椎术后护理常规

□一级护理

□脱水（根据情况）

□拔除尿管

点

□明日◎普食◎糖尿病饮食

□激素

□拔除引流（根据情况）

◎低盐低脂饮食

□神经营养药物

临时医嘱：

医

□伤口引流记量

□消炎止痛药物

□换药（根据情况）

□留置尿管

□雾化吸入（根据情况）

□补液（根据情况）

嘱

□抗生素

□抗凝治疗（根据情况）

□激素

临时医嘱：

□神经营养药物

□通便

临时医嘱：

□镇痛

□心电血压监护、吸氧

□补液

□补液（根据病情）

□其他特殊医嘱

主要

□观察患者病情变化

□观察患者情况

护理

□术后心理与生活护理

工作

□指导患者术后功

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