瘘孔癌继发于慢性化脓性骨髓炎的扁平上皮癌的探讨.docx

1、瘘孔癌继发于慢性化脓性骨髓炎的扁平上皮癌的探讨瘘孔癌 窦道继发于慢性化脓性骨髓炎的扁平上皮癌的探讨 即使在抗生素疗法十分发达的今天，化脓性骨髓炎成为慢性化的的趋向是众所周知的事实，从难治性慢性化脓性骨髓炎的瘘孔、溃疡继发恶性肿瘤也时常见到。但是因为发病率低，进展比较缓慢，组织学上恶性度低，慢性炎症长期隐蔽，因而恶性化诊断有时会延迟。过去，我院10年间治疗的瘘孔癌和癌前病变如表1所示。临床资料从2000年到2010年10年间，治疗的病例瘘孔癌15例（含癌前状态4例）男性14例，女性1例，男性占绝对多数。发病部位全部在下肢，股骨5例，胫骨8例，跟骨1例，足趾骨1例。血源性骨髓炎引起13例，平均年龄

2、59岁，血源性骨髓炎发病时年龄最小8岁，最大19岁，平均12岁。诊断扁平上皮癌（含癌前状态）时最小年龄28岁，最大76岁，平均55岁。瘘孔持续的时间4-50年，平均 25年。扁平上皮癌确定前的主诉，渗出液增加 7例，疼痛9例，恶臭5例，肿瘤扩大1例。致病菌：无细菌生长3例，大肠杆菌4例，绿脓杆菌3例，金黄色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌1例，奇异变形菌1例。原发病血源性骨髓炎13例，最初发病史均是金黄色葡萄球菌。X线拍片检查，全部病例以骨硬化、肥厚为中心，混杂骨缺损与骨破坏，2例有骨吸收。手术治疗法：确定诊断后11例截肢，1例股骨癌前病变行病灶清除、带血管皮瓣移植，2年后癌化，行髋关节离断。1例跟

3、骨瘘孔癌，行病灶清除，皮瓣转移，持续冲洗疗法。1例股骨按骨髓炎治疗冲洗，治疗无效，疼痛截肢。1例股骨病灶清除后炎症复发，截肢，截肢后病理检查为癌前病变。癌前病变4例，Grade1型7例，Grade2型1例，Grade3型2例，Grade4型1例。预后 术后10年，6年，3年各死亡1例。2例死于肺转移，1例死因不明。12例仍生存。典型病例展示患者，69岁，男16岁时患左股骨远端骨髓炎，先后6处切开排脓，瘘孔一直不愈。25岁时再次行病灶清除，死骨摘除，瘘孔间断复发排脓。35岁时骨髓炎再次发作，用中药换药。65岁（4年前）在我院治疗，瘘孔肉芽易出血，呈菜花状（图1），X光显示骨增生，硬化，局部缺损（

4、图2），病理检查为癌前状态，行彻底的病灶清除及带血管皮瓣移植，川岛式持续冲洗术，瘘孔闭合出院（图3、4、5）。2年后炎症复发，再次形成瘘孔，瘘孔在大腿下部外侧，大小2*2cm，瘘孔恶臭，周边凹陷，有白色瘢痕状（图6）。查体：患者消瘦，中度贫血。 X线检查：股骨整体硬化，骨膜增生，肥厚，混杂骨吸收像，以瘘孔为中心有骨破坏（图7），临床检查有中度贫血和炎症所见，脓汁细菌培养为大肠杆菌。入院行病理检查诊断为扁平上皮癌Grade2（图8）。治疗经过：行股骨上部截肢，截除骨剖开可见大量炎症坏死肿瘤样病灶（图9、10），截肢残端病理检查仍有肿瘤细胞，第2次行髋关节离断，腹股沟淋巴结清扫。淋巴结术后病理检查

5、为炎症，骨病理检查脉管内有肿瘤细胞，Grade2型，切口愈合。图1 大腿外侧瘘孔边缘外翻，易出血的癌性肉芽。图2 术前X光片，股骨下端硬化增生与缺损。图3 术中所见，巨大的髓腔内骨增生，坏死，味恶臭图4 病灶彻底清创后所见图5 腓长肌外侧头肌皮瓣填充死腔，持续冲洗。小腿缺损区用中厚皮片覆盖图6 入院大体，大腿前外侧瘘孔，每天有大量浑浊渗出液排出图7股骨整体硬化，骨膜增生，肥厚，混杂骨吸收像，以瘘孔为中心有骨破坏图8 左股骨中下段，（1）鳞状上皮癌浸润骨内。（2）浸润型鳞状上皮癌，脉管内可见癌栓。（3）鳞状上皮癌浸润骨组织图9 截肢后局部大体照，显示肿瘤与增生灶形病灶存在。图10 截肢后翻开皮肤

6、的照片，所显示的肿瘤坏死病灶。讨论100多年前人们就知道慢性瘘孔和溃疡能成为癌的发祥地。1835年Hawkins最先报告火器伤性溃疡癌，1846年Dittrich最早报告继发于慢性骨髓炎的瘘孔的扁平上皮癌。从骨髓炎发生的扁平上皮癌频率一般认为是0.5%。1902年日本宫田最早报告，到1982年渡边进行总结，日本共报告100例。中国的情况如何，有待查证。通常男性多。发病部位几乎全部为下肢，胫骨多于股骨，足趾骨、跟骨也有发生。骨髓炎发病时的年龄与一般血源性骨髓炎相同，年龄20岁以下占大半。外伤引起的瘘孔癌比较少见，多为外伤后经久不愈的瘘孔引起。癌的确定年龄为40岁以后，即所谓的癌年龄。到癌发生瘘孔

7、持续存在的时间多半在20年以上，也有10年以下的病例。所以，癌的发生与瘘孔存在的时间没有绝对的关系。本组病例也是这种倾向。瘘孔癌发病时局部有比较典型的特征，出现疼痛，渗出液增加，恶臭，肿瘤形成及易出血。因此，慢性骨髓炎局部出现以上的情况就应该考虑恶性肿瘤的可能。作为局部症状疼痛，几乎所有的病例都有疼痛，这种疼痛的特点是慢性，持续性，不能缓解骨深部疼痛，患者常常需要服用多种止痛药，甚至大量的安眠药，有时注射杜冷丁也不能完全较长时间的解除疼痛。患者常作为用双手握着病灶部位以上试图缓解疼痛。渗出液明显增加是局部另一个突出的症状，渗出液为白色、浑浊白色及灰白色，渗出液量日渐增多稀薄，用各种减少渗出液的

8、治疗法都不能减少渗出液。恶臭是常有的症状，这种恶臭具有某种特点，发呕，特别是手术打开病灶时，发呕、恶臭，甚至带双层口罩也无效。创面肿瘤形成呈火山状，有时呈菜花状，有时呈瘘孔状，瘘孔状的肿瘤周围常有白色瘢痕形成。菜花状肿瘤糜烂时容易出血。X线检查局部大部分会有骨硬化，骨缺损及骨破坏，这种硬化骨与缺损区分离明显，骨破坏广泛，连续X线拍片对比骨缺损区迅速加大，有时可见高度骨质疏松。发生在慢性骨髓炎瘘孔部的恶性肿瘤，几乎全是扁平上皮癌，极少是纤维肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤。Broders把扁平上皮癌按组织学分为4类。未分化恶性程度高grade4型1例，截肢术后短期由于非转移而死亡；分化程度最高的gra

9、de1型6例，截肢后没有复发、转移。过去瘘孔癌的治疗方法，不论组织学上的恶性度，一律截肢；但是近年来由于显微外科技术、再建术式的发展与发达，恶性程度高的（grade1）症例正在考虑患肢能否保存？有人报告，继发于慢性骨髓炎扁平上皮癌的转移率是31%，作为扁平上皮癌的转移率是2-3%。从组织学上的考虑，按照恶性程度选择手术方法。必须强调的是，扁平上皮癌即使在同一肿瘤内有时会有各种组织像，因此，必须从软组织及骨内各个部位多处取材做病理检查，才能确定扁平上皮癌组织学的恶性程度诊断。临床上扁平上皮癌分深层性和表浅性，特别应注意前者。如果术中快速活检没有诊断为扁平上皮癌而按骨髓炎进行持续冲洗，术后治疗失败

10、；冲洗时反复见有浑浊的脓性脱落物排出；创面敞开后，创面局部换药时在同一部位有脓性分泌物及乳白色脱落物。取脱落物再次送病理检查。该例患者3次病理活检都没有证实为瘘孔癌，而术后患者持续疼痛，用各种治疗法都不能缓解，最后病理诊断为中度分化的瘘孔癌。予以截肢治疗。由此得出，瘘孔癌手术因多部位取病理送检，病理也应多部位切片化验，以防漏诊。瘘孔癌术前、术中都应行细菌学检查，因为瘘孔的长期存在有时为混合感染。细菌复杂，种类多为其特点。常见的有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、厌氧杆菌等。强调不能因为怀疑有瘘孔癌而忽略细菌学检查。多数学者把具有临床症状而缺乏细胞特异性，在组织学上称为癌前状态。

11、对这种癌前状态的治疗，可行广泛切除术，广泛病灶清除术和papineau氏手术以及病灶清除后Ilizarov固定骨与软组织修复重建。手术后要密切随访，严防癌变发生，一旦发生癌变应截肢治疗。Grade1、Grade2型扁平上皮癌的鉴别是非常困难的。有时为癌化、有时为癌前状态。Johsos提倡：活检证实癌前状态时，扁平上皮癌的可能性极高，主张一律截肢。但如上所述，软组织及骨内多处进行活检，达到癌前状态及grade1的扁平上皮癌的组织学诊断时，如果病灶能广泛切除，没有必要截肢。截肢术中通过快速活检，在切除断端确定有无肿瘤存在。瘘孔癌的发生原因，有各种假说，但至今没有结论。一般认为是由慢性的持续性炎症分

12、泌物慢性刺激引起。瘘孔癌的生成与转移，瘘孔癌是由上皮组织恶化形成的。癌形成后沿瘘孔向深部浸润直到骨。在骨组织内肿瘤迅速生长。瘘孔癌通过淋巴转移和血行转移，转移的主要部位是肺。由于诊断学及抗生素的发达，今后瘘孔癌的发病率会越来越少，但是对继发于高龄慢性骨髓炎的扁平上皮癌（瘘孔癌）的治疗时，应该在病理组织学检查恶性度的基础上，要充分考虑各种治疗对患者带来的实惠。骨软组织原发的肉瘤由于化疗的导入，使治疗成绩得到飞速的提高。对于组织学鉴定，恶性程度高的继发于慢性化脓性骨髓炎的扁平上皮癌，必须进行以博来霉素和培诺霉素为中心的化疗。瘘孔癌的预防瘘孔癌原因不明，无法预防。早期彻底治愈骨髓炎消灭瘘孔是防止和预

13、防癌变的唯一措施。姓名性别年龄部位骨髓炎发病时年龄瘘孔癌发生时年龄瘘孔持续存在的时间瘘孔癌发病时的主诉瘘孔部起炎菌X线所见手术疗法组织分类Broders转移预后刘*男45右胫骨104022疼痛、瘘孔菜花状大肠杆菌癌线状态病灶清除大网移植Grade1无4年后截肢李*男50左胫骨84625疼痛、恶臭菜花状大肠杆菌硬化缺损、破坏股骨中部截肢Grade4腹股沟淋巴、肺转移死亡张*女46右股骨114325疼痛、恶臭大肠杆菌骨硬化、破坏髋离断Grade3术后10年肺转移死亡李*男52右股骨10484疼痛、分泌物增加金葡菌骨硬化破坏不明显病灶清除 冲洗，失败截肢癌前状态无生存张波男28右足18288创面糜烂

14、坏死大量渗出重度贫血顽固性便秘绿脓杆菌骨硬化骨破坏足部分截肢癌前状态无生存张富银男49右股骨194930渗出液增多疼痛金黄色葡萄球菌骨硬化 骨破坏股骨高位截肢Grade3无生存金龙得男69左股骨166650渗出液增多疼痛 恶臭大肠杆菌骨硬化 增生骨破坏髋关节离断Grade2腹股沟淋巴结转移生存王子波男64左股骨86430疼痛 恶臭 渗出液增多绿脓杆菌骨硬化 缺损骨破坏髋关节离断癌前状态无生存周 宇男48左胫骨124820渗出液增多创面糜烂金葡菌骨硬化 骨破坏膝关节离断癌前状态无生存李志成男61左跟骨416120创面糜烂分泌物增多奇异变形菌骨硬化 增生骨缺损病灶清除 冲洗Grade1无生存李俊祥男43左胫骨274116肿瘤扩大恶臭 无外伤膝关节离断Grade1无生存杨志鹏男65左胫骨126026瘘孔扩大绿脓杆菌骨硬化 缺损骨破坏膝关节离断Grade1无8年生存吴国正男76左胫骨147445疼痛无细菌骨硬化 缺损骨破坏股骨离断Grade1无6年它因死亡贾宝国男75右胫骨167132渗出液增加疼痛无细菌骨硬化 缺损骨破坏膝关节离断Grade1无5年生存陈 彬男58左胫骨75022渗出液增加疼痛表皮葡萄球菌骨硬化 缺损骨破坏膝关节离断Grade1无10年生存