瘘孔癌继发于慢性化脓性骨髓炎的扁平上皮癌的探讨.docx
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瘘孔癌继发于慢性化脓性骨髓炎的扁平上皮癌的探讨
瘘孔癌窦道
——继发于慢性化脓性骨髓炎的扁平上皮癌的探讨
即使在抗生素疗法十分发达的今天，化脓性骨髓炎成为慢性化的的趋向是众所周知的事实，从难治性慢性化脓性骨髓炎的瘘孔、溃疡继发恶性肿瘤也时常见到。
但是因为发病率低，进展比较缓慢，组织学上恶性度低，慢性炎症长期隐蔽，因而恶性化诊断有时会延迟。
过去，我院10年间治疗的瘘孔癌和癌前病变如表1所示。
临床资料
从2000年到2010年10年间，治疗的病例瘘孔癌15例（含癌前状态4例）男性14例，女性1例，男性占绝对多数。
发病部位全部在下肢，股骨5例，胫骨8例，跟骨1例，足趾骨1例。
血源性骨髓炎引起13例，平均年龄59岁，血源性骨髓炎发病时年龄最小8岁，最大19岁，平均12岁。
诊断扁平上皮癌（含癌前状态）时最小年龄28岁，最大76岁，平均55岁。
瘘孔持续的时间4-50年，平均25年。
扁平上皮癌确定前的主诉，渗出液增加7例，疼痛9例，恶臭5例，肿瘤扩大1例。
致病菌：
无细菌生长3例，大肠杆菌4例，绿脓杆菌3例，金黄色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌1例，奇异变形菌1例。
原发病血源性骨髓炎13例，最初发病史均是金黄色葡萄球菌。
X线拍片检查，全部病例以骨硬化、肥厚为中心，混杂骨缺损与骨破坏，2例有骨吸收。
手术治疗法：
确定诊断后11例截肢，1例股骨癌前病变行病灶清除、带血管皮瓣移植，2年后癌化，行髋关节离断。
1例跟骨瘘孔癌，行病灶清除，皮瓣转移，持续冲洗疗法。
1例股骨按骨髓炎治疗冲洗，治疗无效，疼痛截肢。
1例股骨病灶清除后炎症复发，截肢，截肢后病理检查为癌前病变。
癌前病变4例，Grade1型7例，Grade2型1例，Grade3型2例，Grade4型1例。
预后术后10年，6年，3年各死亡1例。
2例死于肺转移，1例死因不明。
12例仍生存。
典型病例展示
患者，69岁，男
16岁时患左股骨远端骨髓炎，先后6处切开排脓，瘘孔一直不愈。
25岁时再次行病灶清除，死骨摘除，瘘孔间断复发排脓。
35岁时骨髓炎再次发作，用中药换药。
65岁（4年前）在我院治疗，瘘孔肉芽易出血，呈菜花状（图1），X光显示骨增生，硬化，局部缺损（图2），病理检查为癌前状态，行彻底的病灶清除及带血管皮瓣移植，川岛式持续冲洗术，瘘孔闭合出院（图3、4、5）。
2年后炎症复发，再次形成瘘孔，瘘孔在大腿下部外侧，大小2*2cm，瘘孔恶臭，周边凹陷，有白色瘢痕状（图6）。
查体：
患者消瘦，中度贫血。
X线检查：
股骨整体硬化，骨膜增生，肥厚，混杂骨吸收像，以瘘孔为中心有骨破坏（图7），临床检查有中度贫血和炎症所见，脓汁细菌培养为大肠杆菌。
入院行病理检查诊断为扁平上皮癌Grade2（图8）。
治疗经过：
行股骨上部截肢，截除骨剖开可见大量炎症坏死肿瘤样病灶（图9、10），截肢残端病理检查仍有肿瘤细胞，第2次行髋关节离断，腹股沟淋巴结清扫。
淋巴结术后病理检查为炎症，骨病理检查脉管内有肿瘤细胞，Grade2型，切口愈合。
图1大腿外侧瘘孔边缘外翻，易出血的癌性肉芽。
图2术前X光片，股骨下端硬化增生与缺损。
图3术中所见，巨大的髓腔内骨增生，坏死，味恶臭
图4病灶彻底清创后所见
图5腓长肌外侧头肌皮瓣填充死腔，持续冲洗。
小腿缺损区用中厚皮片覆盖
图6入院大体，大腿前外侧瘘孔，每天有大量浑浊渗出液排出
图7股骨整体硬化，骨膜增生，肥厚，混杂骨吸收像，以瘘孔为中心有骨破坏
图8左股骨中下段，
（1）鳞状上皮癌浸润骨内。
（2）浸润型鳞状上皮癌，脉管内可见癌栓。
（3）鳞状上皮癌浸润骨组织
图9截肢后局部大体照，显示肿瘤与增生灶形病灶存在。
图10截肢后翻开皮肤的照片，所显示的肿瘤坏死病灶。
讨论
100多年前人们就知道慢性瘘孔和溃疡能成为癌的发祥地。
1835年Hawkins最先报告火器伤性溃疡癌，1846年Dittrich最早报告继发于慢性骨髓炎的瘘孔的扁平上皮癌。
从骨髓炎发生的扁平上皮癌频率一般认为是0.5%。
1902年日本宫田最早报告，到1982年渡边进行总结，日本共报告100例。
中国的情况如何，有待查证。
通常男性多。
发病部位几乎全部为下肢，胫骨多于股骨，足趾骨、跟骨也有发生。
骨髓炎发病时的年龄与一般血源性骨髓炎相同，年龄20岁以下占大半。
外伤引起的瘘孔癌比较少见，多为外伤后经久不愈的瘘孔引起。
癌的确定年龄为40岁以后，即所谓的癌年龄。
到癌发生瘘孔持续存在的时间多半在20年以上，也有10年以下的病例。
所以，癌的发生与瘘孔存在的时间没有绝对的关系。
本组病例也是这种倾向。
瘘孔癌发病时局部有比较典型的特征，出现疼痛，渗出液增加，恶臭，肿瘤形成及易出血。
因此，慢性骨髓炎局部出现以上的情况就应该考虑恶性肿瘤的可能。
作为局部症状疼痛，几乎所有的病例都有疼痛，这种疼痛的特点是慢性，持续性，不能缓解骨深部疼痛，患者常常需要服用多种止痛药，甚至大量的安眠药，有时注射杜冷丁也不能完全较长时间的解除疼痛。
患者常作为用双手握着病灶部位以上试图缓解疼痛。
渗出液明显增加是局部另一个突出的症状，渗出液为白色、浑浊白色及灰白色，渗出液量日渐增多稀薄，用各种减少渗出液的治疗法都不能减少渗出液。
恶臭是常有的症状，这种恶臭具有某种特点，发呕，特别是手术打开病灶时，发呕、恶臭，甚至带双层口罩也无效。
创面肿瘤形成呈火山状，有时呈菜花状，有时呈瘘孔状，瘘孔状的肿瘤周围常有白色瘢痕形成。
菜花状肿瘤糜烂时容易出血。
X线检查局部大部分会有骨硬化，骨缺损及骨破坏，这种硬化骨与缺损区分离明显，骨破坏广泛，连续X线拍片对比骨缺损区迅速加大，有时可见高度骨质疏松。
发生在慢性骨髓炎瘘孔部的恶性肿瘤，几乎全是扁平上皮癌，极少是纤维肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤。
Broders把扁平上皮癌按组织学分为4类。
未分化恶性程度高grade4型1例，截肢术后短期由于非转移而死亡；分化程度最高的grade1型6例，截肢后没有复发、转移。
过去瘘孔癌的治疗方法，不论组织学上的恶性度，一律截肢；但是近年来由于显微外科技术、再建术式的发展与发达，恶性程度高的（grade1）症例正在考虑患肢能否保存？
有人报告，继发于慢性骨髓炎扁平上皮癌的转移率是31%，作为扁平上皮癌的转移率是2-3%。
从组织学上的考虑，按照恶性程度选择手术方法。
必须强调的是，扁平上皮癌即使在同一肿瘤内有时会有各种组织像，因此，必须从软组织及骨内各个部位多处取材做病理检查，才能确定扁平上皮癌组织学的恶性程度诊断。
临床上扁平上皮癌分深层性和表浅性，特别应注意前者。
如果术中快速活检没有诊断为扁平上皮癌而按骨髓炎进行持续冲洗，术后治疗失败；冲洗时反复见有浑浊的脓性脱落物排出；创面敞开后，创面局部换药时在同一部位有脓性分泌物及乳白色脱落物。
取脱落物再次送病理检查。
该例患者3次病理活检都没有证实为瘘孔癌，而术后患者持续疼痛，用各种治疗法都不能缓解，最后病理诊断为中度分化的瘘孔癌。
予以截肢治疗。
由此得出，瘘孔癌手术因多部位取病理送检，病理也应多部位切片化验，以防漏诊。
瘘孔癌术前、术中都应行细菌学检查，因为瘘孔的长期存在有时为混合感染。
细菌复杂，种类多为其特点。
常见的有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、厌氧杆菌等。
强调不能因为怀疑有瘘孔癌而忽略细菌学检查。
多数学者把具有临床症状而缺乏细胞特异性，在组织学上称为癌前状态。
对这种癌前状态的治疗，可行广泛切除术，广泛病灶清除术和papineau氏手术以及病灶清除后Ilizarov固定骨与软组织修复重建。
手术后要密切随访，严防癌变发生，一旦发生癌变应截肢治疗。
Grade1、Grade2型扁平上皮癌的鉴别是非常困难的。
有时为癌化、有时为癌前状态。
Johsos提倡：
活检证实癌前状态时，扁平上皮癌的可能性极高，主张一律截肢。
但如上所述，软组织及骨内多处进行活检，达到癌前状态及grade1的扁平上皮癌的组织学诊断时，如果病灶能广泛切除，没有必要截肢。
截肢术中通过快速活检，在切除断端确定有无肿瘤存在。
瘘孔癌的发生原因，有各种假说，但至今没有结论。
一般认为是由慢性的持续性炎症分泌物慢性刺激引起。
瘘孔癌的生成与转移，瘘孔癌是由上皮组织恶化形成的。
癌形成后沿瘘孔向深部浸润直到骨。
在骨组织内肿瘤迅速生长。
瘘孔癌通过淋巴转移和血行转移，转移的主要部位是肺。
由于诊断学及抗生素的发达，今后瘘孔癌的发病率会越来越少，但是对继发于高龄慢性骨髓炎的扁平上皮癌（瘘孔癌）的治疗时，应该在病理组织学检查恶性度的基础上，要充分考虑各种治疗对患者带来的实惠。
骨软组织原发的肉瘤由于化疗的导入，使治疗成绩得到飞速的提高。
对于组织学鉴定，恶性程度高的继发于慢性化脓性骨髓炎的扁平上皮癌，必须进行以博来霉素和培诺霉素为中心的化疗。
瘘孔癌的预防
瘘孔癌原因不明，无法预防。
早期彻底治愈骨髓炎消灭瘘孔是防止和预防癌变的唯一措施。
姓名
性
别
年
龄
部位
骨髓炎发病时年龄
瘘孔癌发生时年龄
瘘孔持续存在的时间
瘘孔癌发病时的主诉
瘘孔部起炎菌
X线
所见
手术疗法
组织分类Broders
转移
预后
刘**
男
45
右胫骨
10
40
22
疼痛、瘘孔
菜花状
大肠杆菌
癌线状态
病灶清除大网移植
Grade1
无
4年后截肢
李**
男
50
左胫骨
8
46
25
疼痛、恶臭
菜花状
大肠杆菌
硬化
缺损、破坏
股骨中部截肢
Grade4
腹股沟淋巴、肺转移
死亡
张**
女
46
右股骨
11
43
25
疼痛、恶臭
大肠杆菌
骨硬化、破坏
髋离断
Grade3
术后10年肺转移死亡
李**
男
52
右股骨
10
48
4
疼痛、分泌物增加
金葡菌
骨硬化
破坏不明显
病灶清除冲洗，失败截肢
癌前状态
无
生存
张波
男
28
右足
18
28
8
创面糜烂坏死大量渗出重度贫血
顽固性便秘
绿脓杆菌
骨硬化
骨破坏
足部分截肢
癌前状态
无
生存
张富银
男
49
右股骨
19
49
30
渗出液增多
疼痛
金黄色葡萄球菌
骨硬化
骨破坏
股骨高位截肢
Grade3
无
生存
金龙得
男
69
左股骨
16
66
50
渗出液增多
疼痛恶臭
大肠杆菌
骨硬化增生骨破坏
髋关节离断
Grade2
腹股沟淋巴结转移
生存
王子波
男
64
左股骨
8
64
30
疼痛恶臭渗出液增多
绿脓杆菌
骨硬化缺损
骨破坏
髋关节离断
癌前状态
无
生存
周宇
男
48
左胫骨
12
48
20
渗出液增多
创面糜烂
金葡菌
骨硬化
骨破坏
膝关节离断
癌前状态
无
生存
李志成
男
61
左跟骨
41
61
20
创面糜烂
分泌物增多
奇异变形菌
骨硬化增生
骨缺损
病灶清除冲洗
Grade1
无
生存
李俊祥
男
43
左胫骨
27
41
16
肿瘤扩大
恶臭
无
外伤
膝关节离断
Grade1
无
生存
杨志鹏
男
65
左胫骨
12
60
26
瘘孔扩大
绿脓杆菌
骨硬化缺损骨破坏
膝关节离断
Grade1
无
8年生存
吴国正
男
76
左胫骨
14
74
45
疼痛
无细菌
骨硬化缺损骨破坏
股骨离断
Grade1
无
6年它因死亡
贾宝国
男
75
右胫骨
16
71
32
渗出液增加
疼痛
无细菌
骨硬化缺损骨破坏
膝关节离断
Grade1
无
5年生存
陈彬
男
58
左胫骨
7
50
22
渗出液增加
疼痛
表皮葡萄球菌
骨硬化缺损骨破坏
膝关节离断
Grade1
无
10年生存
升级会员 