未破裂动脉瘤的血管内治疗及相关并发症研究.docx

1、未破裂动脉瘤的血管内治疗及相关并发症研究目 录中文摘要英文摘要前言材料与方法结果讨论结论参考文献文献综述英文缩略词致谢【摘要】目的：通过总结血管内栓塞治疗颅内未破裂动脉瘤的临床及影像资料，进行术后随访并评价其疗效，探讨血管内栓塞治疗颅内未破裂动脉瘤的安全性及有效性，探讨颅内动脉瘤血管内栓塞治疗中与治疗后并发症的发病原因、预防及处理办法。方法：收集北京天坛医院神经介入科自2010年9月1日至2011年9月30日住院行介入治疗的144例颅内未破裂动脉瘤患者（共179个动脉瘤）。全部病人经脑血管造影明确诊断。收集患者的临床及影像资料,包括其年龄、性别、临床表现、解剖学分型、影像学表现、动脉瘤大小、术

2、前术后mRS分级情况、栓塞方法及材料、并发症情况。临床随访及影像学3个月18个月。结果：179个颅内动脉瘤中159个行血管内栓塞治疗， 63个（39.6%）行动脉瘤囊内弹簧圈栓塞，76个（47.8%）行支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，8个（5%）巨大动脉瘤行载瘤动脉闭塞。所有栓塞动脉瘤介入治疗即时造影示：99个（57.2%）动脉瘤完全栓塞，41个（25.8%）近全栓塞，大部栓塞11个（7%），部分栓塞7个（4.4%），栓塞失败6个（3.8%），闭塞载流动脉8个（5%）；6例患者有围手术期并发症，2例患者有支架内血栓，1例患者术后视物模糊，术中动脉瘤破裂3例（1例死亡）。术后临床随访所有病人mRS分级

3、，1例术后1个月出现脑卒中，2例病例死亡（与治疗无关），其中58例患者（68个动脉瘤）获术后影像学随访，其中采用CTA随访12例，MRA随访7例，DSA随访39例(46个动脉瘤)，39例DSA复查的病人中2例接受再治疗。各例随访均在术后3个月-18个月进行，平均12个月。结论：1.血管内治疗是未破裂颅内动脉瘤安全有效的治疗方法。2.因未破裂颅内动脉瘤宽颈动脉瘤及大动脉瘤所占比例高，增加了其支架辅助弹簧圈治疗（47.8%）的比例，同时增高了其栓塞并发症的发生率。 关键词：未破裂颅内动脉瘤；血管内治疗； 栓塞；并发症 The Study of Endovascular Coil Embolizat

4、ion of Unruptured Intracranial Aneurysms and Related Complications【Abstract】Objective: To evaluate the safety and efficacy of interventional treatment of intracranial unruptured aneurysms, as well as the related complications for such treatment. Methods: We conducted a retrospective study of 144 pat

5、ients with 179 aneurysms of the intracranial unruptured aneurysms in whom endovascular treatment was attempted. Aneurysm sizes were determined by using 3D angiograms. We assessed procedure-related morbidity and mortality, immediate postprocedural angiographic results, long-term imaging follow-up res

6、ults, and clinical outcomes. Clinical evaluation and control angiography were performed at 3 and 18 months. RESULTS: Of the 179 aneurysms, 63(39.6%)were treated by direct selective coiling without adjunctive techniques, and 76(47.8%)aneurysms were treated by stent assisted coiling, 8(5%)giant aneury

7、sms were treated by parent vessel occlusion，15 Small aneurysms in Multiple aneurysms was not treated, and 4 patients did not finish the treatment for some reasons, one of which was offered with clipping surgery. Overall, immediate angiogram after procedure showed complete occlusion in 99 (57.2%), re

8、sidual necks were left in 10 aneurysms (10%), residual aneurysm were left in four (15%), and 1 (1.7%) stent deployment failed. There were 6 patients experiencing periprocedual complications: three aneurismal perforations during the procedure, two in-stent thromboses, and one lost vision of right sid

9、e after treatment. Clinical follow-up by telephone showed all the patientsmRS scale was 15, 3 patients died. We have obtained 29 angiography follow-up, one totally occluded aneurysm became dog ear opacification, and the morphology of other 28 aneurysms did not change. The follow-up was continued.CON

10、CLUSION: The results of this study indicate that endovascular treatment is a safe and effective therapeutic alternative in unruptured intracranial aneurysms, but most of the aneurysms need stent assisted coiling because of the high rate of wide neck aneurysm and big aneurysm; for large or giant aneu

11、rysms, alleviating the mass effect after coiling is also a problem to be considered.【Key words】Unruptured aneurysm; Interventional; Embolization; Complications 前 言 从全世界范围来看，颅内动脉瘤是威胁人类健康的一种常见脑血管异常疾病。文献记载的脑动脉瘤的成人患病率从0.29不等（4，5），而在血管造影上发现的几率约为0.51.0(6)。近年来，随着神经影像学的极大进步，非侵袭性检查技术（CT，MRI，CTA，MRA，DSA）得到的广泛

12、应用，未破裂颅内动脉瘤（UIA）的发现率也逐年增加。颅内动脉瘤可以表现为由占位效应或者栓子形成造成的神经功能障碍，但最常见的临床症状是蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血（Subarachnoid haemorrhag，SAH）。据估计，其年发病率约为6-15/10 0000人，发病年龄主要集中于50岁到60岁。治疗颅内未破裂动脉瘤的主要目的是防止其破裂发生SAH，减轻未破裂动脉瘤的占位效应等。血管内治疗未破动脉瘤越来越多的用来治疗未破裂过的动脉瘤上，虽然与常规神经外科手术相比血管内治疗在治疗未破裂动脉瘤上有一定优势，其应用也逐渐取得了共识，但治疗相关的并发症同样不可避免。在神经外科领域,对UIA是

13、否行外科干预是最具有争议的问题之一。随着神经介入技术的发展,接受微创手术的UIA患者日益增多。这类动脉瘤手术风险较小，早期处理将避免可能发生的严重出血及一系列并发症。未破裂颅内动脉瘤及血管内治疗引起了国内外学者的极大关注,一方面于未破裂颅内动脉瘤的自然史等诸多问题存在着分歧意见，同时由于动脉瘤的血管内治疗也同样存在一定的风险，因此对这类动脉瘤的处理也存在着争论。血管内治疗在治疗未破裂动脉瘤中总体的效果优于外科开颅手术。但是血管内治疗也有一定的并发症，并发症的发生及病人的预后与很多因素相关，如技术上的并发症，如应用辅助技术（支架辅助、球囊辅助、双微管技术等）及病人的因素，如性别，年龄，凝血，高血

14、压，糖尿病等。本次回顾性研究目的就是为进一步证实血管内治疗在未破裂动脉瘤中的应用，并讨论血管治疗的相关并发症发生的原因，及预防和处理的方法，各种栓塞材料和辅助技术的发展进一步确保了血管内技术治疗动脉瘤的安全性和可靠性9, 11, 12, 20 。 本文对经血管内栓塞治疗的144例颅内动脉瘤患者的临床资料进行整理归纳，包括男女比例、发病年龄、临床主要症状、影像学表现、术前及术后mRS评分、动脉瘤大小、栓塞方法及材料、并发症、术后临床与影像学随访等。通过对本组病人的临床资料进行回顾性研究分析，总结临床常用的颅内动脉瘤血管内栓塞技术方法、栓塞材料的运用和栓塞技术要点；评价血管内栓塞治疗颅内未破裂动脉

15、瘤的中远期疗效，对发生并发症的处置情况进行研究；探讨血管内介入治疗颅内未破裂动脉瘤的临床经验、效果及安全性；为今后临床工作中颅内未破裂动脉瘤病人的血管内治疗提供参考。 材料和方法1.仪器设备、导管及栓塞材料美国GE AdvantxLCV+800毫安以上数字减影血管造影X线机；ANGIOMAT6000型自动高压注射器；美国Boston-Target公司的电解可脱性弹簧圈Guglielmi detachable coil（GDC）、Matrix微弹簧圈（Matrix GDC）、Neuroform颅内支架等；美国EV3公司的电解可脱弹簧圈Electrolytical detachable coil（

16、EDC）、HyperForm、HyperGlide封堵球囊；对比剂为欧乃派克（Omnipaque，奈科明爱尔兰有限公司生产）300mg/ml；各种微导管、微导丝、血管造影导管、导引导管等。2.临床资料收集我院神经介入科于2010年9月1日-2011年9月30日期间行血管内栓塞治疗的144例颅内床突旁段动脉瘤患者，其中男性58例，女性86例，年龄15-78岁，平均52岁（其性别构成比见表1）。未破裂动脉瘤179个，多发动脉瘤有SAH病史的3例。伴第2颅神经麻痹11例，第3对颅神经麻痹2例，9对颅神经麻痹3例，慢性头痛23例，但今有16例与动脉瘤占位相关。表1：144例血管内治疗颅内动脉瘤患者性别

17、构成性别 男性 女性 合计例数 58 86 144百分比 40.5% 59.5% 100% 表2 动脉瘤的直径分布动脉瘤大小mm微小（25mm）9(5%) 3. 影像学资料 144例均行全脑血管DSA检查，发现动脉瘤179枚，其中28例为多发动脉瘤。28例多发动脉瘤患者中有3例为其中1个动脉瘤破裂发生SAH而发病；179个动脉瘤中除一例多发动脉瘤其中有一个动脉瘤为夹层动脉瘤为其余均为囊状动脉瘤；动脉瘤直径2.3-28mm，传统概念上一般根据动脉瘤的直径可分为小型动脉瘤、大型动脉瘤和巨大型动脉瘤，一般将直径3mm称为微小，将直径25mm称为巨大动脉瘤3。微小动脉瘤25mm。在神经介入方面，对微小

18、动脉瘤还没有确定的定义，有人曾将直径3mm动脉瘤的定义为微小动脉瘤，但尚难统一。直径3mm的动脉瘤在介入方面确有其突出的特点，故本组参照以上标准也暂将直径3mm动脉瘤归为微小动脉瘤4。4. 治疗方法 我们对144例患者术前都进行了详细系统的体格检查，并完善神经专科检查，并嘱病人注意休息并且避免情绪激动和大便干燥。对条件允许的患者先行全脑血管造影，证实动脉瘤是否存在以及判定动脉瘤的部位、大小、形状、瘤体内血栓的程度、瘤颈的宽窄、与载瘤动脉关系等的情况。需要支架辅助治疗的患者：未出现SAH患者于术前3天口服阿司匹林 100mg/d和硫酸氯吡格雷75mg/d；对于急性SAH后（72小时内）的患者，仅

19、在栓塞治疗术前2小时顿服阿司匹林和硫酸氯吡格雷各300mg或捣碎胃管注入，栓塞术后，所有患者将继续服用阿司匹林和氯吡格雷6周，6周后可单独服用阿司匹林。此间如果患者出现严重的胃肠道出血，将暂停使用抗血小板药物，直至症状好转。对于需要闭塞载瘤动脉的患者，术前需进行BOT试验并维持30分钟，此实验需要在局麻下实施，以评估术中暂时性或永久性阻塞患者颈内动脉病人脑侧支循环代偿功能。侧支循环代偿不佳的患者，并能够耐受压迫试验（Metas试验）的话，我们将建议患者出院并指导患者自行压迫颈动脉40天，3-4次/天，15-30分钟/次；然后再入院进行闭塞ICA的造影评估。由于发病率和死亡率较高，我们通常不建议

20、患者行高流量的血管搭桥手术，除非前交通动脉和后交通动脉都发育不良或者在颈动脉压迫后患者仍不能耐受BOT。 患者在插管全麻下，采用Seldinger穿刺技术穿刺股动脉，置入5F导管鞘，将导管尾端接Y型阀，Y型阀侧臂接2个三通，2个三通分别连接加压输液袋和高压枪相接，缓慢持续滴入生理盐水，连接时注意排气。在导丝引导下，插入5F造影导管行全脑血管造影，了解动脉的部位、形态及与载瘤动脉之间的关系，并测量动脉瘤瘤体长度及瘤颈的宽度，分析动脉瘤的血管解剖，调整最佳工作角度。将5F造影导管置目标颈内动脉瘤的C1C2水平，微导管头及微导丝塑形后，在路图（Road mapping）下，将微导管超选入动脉瘤内，选

21、择合适的弹簧圈进行栓塞治疗。根据动脉瘤的大小，选择合适直径的GDC、Matrix GDC、EDC微弹簧圈，使用微弹簧圈释放系统逐个将微弹簧圈解脱直至动脉瘤闭塞满意为止。每枚弹簧圈填置后即时行脑血管造影了解栓塞程度及载瘤动脉通畅情况。除非是在SAH后2小时内治疗，否则均在置入导引导管后，即全身肝素化。治疗方案的选择对瘤颈2的动脉瘤采用单纯弹簧圈栓塞。对于瘤颈4mm和瘤体/瘤颈2的动脉瘤，我们采用支架辅助弹簧圈栓塞。由于动脉瘤形态不规则而无法囊内栓塞的瘤囊，如果患者侧支循环良好，我们采用载瘤动脉闭塞，并在闭塞术前行BOT。对于实施搭桥术的患者不能纳入不组研究。根据载瘤动脉的走行、管径及迂曲程度、动

22、脉瘤的瘤颈宽度及瘤体大小选择适当的Neuroform支架（Boston Scientific，Fremont，California）、LEO支架（Balt，Montmorency，France）和Enterprise支架（Cordis，Miami Lakes,Fla）穿刺对侧股动脉，置入6F导管鞘，经此鞘插入支架释放系统。支架成形术先将微导管插入动脉瘤腔内，再骑跨动脉瘤开口放置支架，继而送入弹簧圈栓塞动脉瘤。球囊再塑形术将微导管插入动脉瘤腔内并将不可脱球囊置于载瘤动脉内动脉瘤开口处。在载瘤动脉内充盈球囊封闭瘤颈，同时经微导管向瘤腔内送入可脱弹簧圈，排空球囊，若弹簧圈稳定给予解脱，若不稳定则予调

23、整或调换。重复上述过程，直至动脉瘤填塞满意后撤出球囊。术毕后常规给予抗凝治疗并常规使用尼莫地平预防脑血管痉挛。我们通常在患者术后应用低分子肝素3天。后改口服阿司匹林3-6个月，此期间监测出凝血时间并及时调整药物剂量。对有手术并发症的患者给予对症处理，出血性并发症忌用抗凝或抗血小板药物。对因SAH引发的脑血管痉挛，栓塞术后给予的措施包括：应用钙离子通道拮抗剂，如尼莫地平；3H治疗（提高血压、血容量、血液稀释）及腰穿置管。5.随访随访方法：于动脉瘤栓塞术后6月18月通过电话随访，随访了解临床症状恢复情况，DSA、CTA、MRA复查情况及动脉瘤栓塞术后3月18月门诊及通过门诊随访。随访内容：（1）临

24、床随访。主要了解：头痛、头晕等恢复情况；动眼神经麻痹恢复程度；病人独立生活、工作能力，以及致残、死亡情况；再出血发生率。（2）影像学随访。主要了解：动脉瘤再开放率；动脉瘤内弹簧圈移位或吸收状况以及支架位置状况；载瘤动脉、眼动脉开放以及脑组织供血情况。根据影像学随访得到的资料，进一步分析，明确如下内容不同栓塞材料对动脉瘤栓塞效果的影响；影响动脉瘤栓塞术后复发的因素；再次栓塞治疗的必要性。6.疗效判定 1). 栓塞程度以Roy19栓塞结果分类：完全栓塞；瘤颈残余；瘤体残余。2). 临床恢复程度评估根据改良Rankin scale（mRS）。 表3：改良Rankin评分（mRS评分）0无症状 无症状

25、正常生活1轻微症状 有些症状，但不影响日常生活2生活部分受限 有能够改变生活的症状，但生活能够完全自理3生活明显受限 有明显改变生活的症状影响了正常生活需要一些帮助4生活部分依赖 有相当严重症状，需他人照顾，但还没有到需日夜陪护的程度5生活完全依赖 有严重症状，需要接受日夜不停的照顾6死亡 影像随访结果有3名以上神经介入医师（至少2名具有高级职称）共同读片作出诊断，通过对比动脉瘤栓塞后即时DSA，了解动脉栓塞后是否复发。 结 果1.动脉瘤的位置及大小：最常见的位置是眼动脉段43例（24%），其次是后交通段（20.1%），海绵窦段24例（13.4%），前交通17（9.5%）等具体见表2。 表4

26、动脉瘤的位置分布动脉瘤位置前循环海绵窦24（13.4%）前交通17（9.5%）后交通36（20.1%）大脑前动脉6（3.4%）大脑中动脉13（7.3%）眼动脉43（24%）脉络膜前动脉5（2.8%）床突上段3（1.7%）岩段2（1.1%）后循环椎基底动脉15（8.4）椎动脉顶端7（4%）大脑后动脉7（4%）总数179（100%）2 表 动脉瘤治疗方法治疗方式数量百分比 单独弹簧圈栓塞6536.3% 支架辅助7743.0% 球囊辅助52.8% 双微管63.3%载瘤动脉闭塞73.9%观察15 8.4% 治疗失败42.2%总数179100%3动脉瘤的治疗结果：179个颅内动脉瘤中159行血管内栓塞治

27、疗， 65个（36.3%）行动脉瘤囊内弹簧圈栓塞，77个（43.0%）行支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，7个（3.9%）巨大动脉瘤行载瘤动脉闭塞。所有栓塞动脉瘤介入治疗即时造影示：81个（50.9%）动脉瘤完全栓塞，38个（23.9%）近全栓塞，大部栓塞10例（6.3%），部分栓塞9个（5.6），栓塞失败6个（3.8），闭塞载流动脉12（7.5%）； 20个动脉瘤未予治疗均为多发动脉瘤，其中16个未微小动脉瘤（直径小于3mm，其中11直径2mm）。表：栓塞结果（DSA）治疗结果 数量 百分数 1 完全栓塞 81 50.9%2 近全栓塞 38 23.9% 大部栓塞 10 6.3% 部分栓塞 9 5.6

28、% 失败 6 3.8% 闭塞载瘤动脉 12 7.5% 总数 159 100% 4治疗相关的并发症：术中支架内血栓形成表术后出现并发症的7例患者情况患者年龄/性别位置性质治疗方式/结果并发症术前症状术后症状DSA复查时间（月）是否复发随访时间（月）/结局120/女眼动脉/右囊状单纯弹簧圈栓塞/近全眼动脉闭塞无失明（右） 15否14/GOS=4224/女破裂孔段/左囊状支架辅助/大部载瘤动脉内血栓形成视物不清视物不清、头痛 8否8/ GOS=4348/女眼动脉/左囊状支架辅助/视力降低视力降低15是15/GOS=4455/女海绵窦/右囊状单纯弹簧圈栓塞/部分头痛头痛左侧肢体肌力差6/GOS=355

29、9/男后交通/左囊状（有子瘤）单纯弹簧圈/近全右侧肌力略差右侧肌力略差术后1个月右侧肢瘫，经康复后略好转6否11/GOS=3665/男前交通/左囊支架辅助/近全无无昏迷，次日死亡死亡/ GOS 1746/女多发动脉瘤囊 支架辅助/近全支架内血栓形成，右侧海绵窦段远端不显影头痛左侧尽力差，意识不清，术后逐渐恢复术后2小时（已再通）否7/ GOS 5GOS为格拉斯哥预后评分（后附）1. 栓塞方法及术后即时栓塞程度 表：枚动脉瘤血管内介入治疗方法栓塞技术 完全栓塞 近全 大部部分单纯弹簧圈栓塞术 33（52.4%） 18 7 5支架辅助弹簧圈栓塞术 46（60.5%） 23 5 2球囊辅助弹簧圈栓塞

30、术 5 0 0 0双微管6 0 0 0 载瘤动脉闭塞术 8（100%） 0 0 0总数 99（61.7%） 41 11 7单纯弹簧圈栓塞术治疗组完全栓塞率为52.4%（33/63），与支架辅助弹簧圈栓塞治疗组完全栓塞率60.5%（46/76）相比，认为支架辅助弹簧圈治疗组的完全栓塞率比单纯弹簧圈栓塞率的高； 值得指出的是采用双微管辅助及球囊辅助栓塞的病人均达到了完全栓塞，但数量所占的比例较低（6个和5个）2. 围手术期并发症，具体见表73. 随访结果 （1）临床随访结果：我们对所有病人进行电话随访（成功随访到78例，占54.12%），78例中，74例（95.0%）完全恢复正常生活、工作（mRS：5）；1例（？%）生活自理，仅有1例有中经功能障碍（mRS：3）；2例（？%）因其他原因死亡（mRS：0）；1例（？%）术后第二天死亡（mRS：0）。在16例为伴有动脉瘤相关症状的病例中，？例患者于动脉瘤栓塞术后1年内，症状完全消失，？出院后数月明显好转；另1例仍在随访中，其症状于动脉瘤栓塞术后3个月已部分消失。 (2)影像学随访结果：