未破裂动脉瘤的血管内治疗及相关并发症研究.docx
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未破裂动脉瘤的血管内治疗及相关并发症研究
目录
中文摘要
英文摘要前言
材料与方法
结果
讨论
结论
参考文献
文献综述
英文缩略词
致谢
【摘要】目的：
通过总结血管内栓塞治疗颅内未破裂动脉瘤的临床及影像资料，进行术后随访并评价其疗效，探讨血管内栓塞治疗颅内未破裂动脉瘤的安全性及有效性，探讨颅内动脉瘤血管内栓塞治疗中与治疗后并发症的发病原因、预防及处理办法。
方法：
收集北京天坛医院神经介入科自2010年9月1日至2011年9月30日住院行介入治疗的144例颅内未破裂动脉瘤患者（共179个动脉瘤）。
全部病人经脑血管造影明确诊断。
收集患者的临床及影像资料,包括其年龄、性别、临床表现、解剖学分型、影像学表现、动脉瘤大小、术前术后mRS分级情况、栓塞方法及材料、并发症情况。
临床随访及影像学3个月~18个月。
结果：
179个颅内动脉瘤中159个行血管内栓塞治疗，63个（39.6%）行动脉瘤囊内弹簧圈栓塞，76个（47.8%）行支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，8个（5%）巨大动脉瘤行载瘤动脉闭塞。
所有栓塞动脉瘤介入治疗即时造影示：
99个（57.2%）动脉瘤完全栓塞，41个（25.8%）近全栓塞，大部栓塞11个（7%），部分栓塞7个（4.4%），栓塞失败6个（3.8%），闭塞载流动脉8个（5%）；6例患者有围手术期并发症，2例患者有支架内血栓，1例患者术后视物模糊，术中动脉瘤破裂3例（1例死亡）。
术后临床随访所有病人mRS分级，1例术后1个月出现脑卒中，2例病例死亡（与治疗无关），其中58例患者（68个动脉瘤）获术后影像学随访，其中采用CTA随访12例，MRA随访7例，DSA随访39例（46个动脉瘤），39例DSA复查的病人中2例接受再治疗。
各例随访均在术后3个月-18个月进行，平均12个月。
结论：
1.血管内治疗是未破裂颅内动脉瘤安全有效的治疗方法。
2.因未破裂颅内动脉瘤宽颈动脉瘤及大动脉瘤所占比例高，增加了其支架辅助弹簧圈治疗（47.8%）的比例，同时增高了其栓塞并发症的发生率。
关键词：
未破裂颅内动脉瘤；血管内治疗；栓塞；并发症
TheStudyofEndovascularCoilEmbolizationofUnrupturedIntracranialAneurysmsandRelatedComplications
【Abstract】Objective:
Toevaluatethesafetyandefficacyofinterventionaltreatmentofintracranialunrupturedaneurysms,aswellastherelatedcomplicationsforsuchtreatment.Methods:
Weconductedaretrospectivestudyof144patientswith179aneurysmsoftheintracranialunrupturedaneurysmsinwhomendovasculartreatmentwasattempted.Aneurysmsizesweredeterminedbyusing3Dangiograms.Weassessedprocedure-relatedmorbidityandmortality,immediatepostproceduralangiographicresults,long-termimagingfollow-upresults,andclinicaloutcomes.Clinicalevaluationandcontrolangiographywereperformedat3and18months.RESULTS:
Ofthe179aneurysms,63（39.6%）weretreatedbydirectselectivecoilingwithoutadjunctivetechniques,and76（47.8%）aneurysmsweretreatedbystentassistedcoiling,8（5%）giantaneurysmsweretreatedbyparentvesselocclusion，15SmallaneurysmsinMultipleaneurysmswasnottreated,and4patientsdidnotfinishthetreatmentforsomereasons,oneofwhichwasofferedwithclippingsurgery.Overall,immediateangiogramafterprocedureshowedcompleteocclusionin99（57.2%）,residualneckswereleftin10aneurysms（10%）,residualaneurysmwereleftinfour（15%）,and1（1.7%）stentdeploymentfailed.Therewere6patientsexperiencingperiprocedualcomplications:
threeaneurismalperforationsduringtheprocedure,twoin-stentthromboses,andonelostvisionofrightsideaftertreatment.Clinicalfollow-upbytelephoneshowedallthepatients’mRSscalewas1~5,3patientsdied.Wehaveobtained29angiographyfollow-up,onetotallyoccludedaneurysmbecamedogearopacification,andthemorphologyofother28aneurysmsdidnotchange.Thefollow-upwascontinued.
CONCLUSION:
Theresultsofthisstudyindicatethatendovasculartreatmentisasafeandeffectivetherapeuticalternativeinunrupturedintracranialaneurysms,butmostoftheaneurysmsneedstentassistedcoilingbecauseofthehighrateofwideneckaneurysmandbiganeurysm;forlargeorgiantaneurysms,alleviatingthemasseffectaftercoilingisalsoaproblemtobeconsidered.
【Keywords】Unrupturedaneurysm;Interventional;Embolization;Complications
前言
从全世界范围来看，颅内动脉瘤是威胁人类健康的一种常见脑血管异常疾病。
文献记载的脑动脉瘤的成人患病率从0.2％－9％不等（4，5），而在血管造影上发现的几率约为0.5％－1.0％（6）。
近年来，随着神经影像学的极大进步，非侵袭性检查技术（CT，MRI，CTA，MRA，DSA）得到的广泛应用，未破裂颅内动脉瘤（UIA）的发现率也逐年增加。
颅内动脉瘤可以表现为由占位效应或者栓子形成造成的神经功能障碍，但最常见的临床症状是蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhaemorrhag，SAH）。
据估计，其年发病率约为6-15/100000人，发病年龄主要集中于50岁到60岁。
治疗颅内未破裂动脉瘤的主要目的是防止其破裂发生SAH，减轻未破裂动脉瘤的占位效应等。
血管内治疗未破动脉瘤越来越多的用来治疗未破裂过的动脉瘤上，虽然与常规神经外科手术相比血管内治疗在治疗未破裂动脉瘤上有一定优势，其应用也逐渐取得了共识，但治疗相关的并发症同样不可避免。
在神经外科领域,对UIA是否行外科干预是最具有争议的问题之一。
随着神经介入技术的发展,接受微创手术的UIA患者日益增多。
这类动脉瘤手术风险较小，早期处理将避免可能发生的严重出血及一系列并发症。
未破裂颅内动脉瘤及血管内治疗引起了国内外学者的极大关注,一方面于未破裂颅内动脉瘤的自然史等诸多问题存在着分歧意见，同时由于动脉瘤的血管内治疗也同样存在一定的风险，因此对这类动脉瘤的处理也存在着争论。
血管内治疗在治疗未破裂动脉瘤中总体的效果优于外科开颅手术。
但是血管内治疗也有一定的并发症，并发症的发生及病人的预后与很多因素相关，如技术上的并发症，如应用辅助技术（支架辅助、球囊辅助、双微管技术等）及病人的因素，如性别，年龄，凝血，高血压，糖尿病等。
本次回顾性研究目的就是为进一步证实血管内治疗在未破裂动脉瘤中的应用，并讨论血管治疗的相关并发症发生的原因，及预防和处理的方法，各种栓塞材料和辅助技术的发展进一步确保了血管内技术治疗动脉瘤的安全性和可靠性[9,11,12,20]。
本文对经血管内栓塞治疗的144例颅内动脉瘤患者的临床资料进行整理归纳，包括男女比例、发病年龄、临床主要症状、影像学表现、术前及术后mRS评分、动脉瘤大小、栓塞方法及材料、并发症、术后临床与影像学随访等。
通过对本组病人的临床资料进行回顾性研究分析，总结临床常用的颅内动脉瘤血管内栓塞技术方法、栓塞材料的运用和栓塞技术要点；评价血管内栓塞治疗颅内未破裂动脉瘤的中远期疗效，对发生并发症的处置情况进行研究；探讨血管内介入治疗颅内未破裂动脉瘤的临床经验、效果及安全性；为今后临床工作中颅内未破裂动脉瘤病人的血管内治疗提供参考。
材料和方法
1.仪器设备、导管及栓塞材料
美国GEAdvantxLCV+800毫安以上数字减影血管造影X线机；ANGIOMAT6000型自动高压注射器；美国Boston-Target公司的电解可脱性弹簧圈Guglielmidetachablecoil（GDC）、Matrix微弹簧圈（MatrixGDC）、Neuroform颅内支架等；美国EV3公司的电解可脱弹簧圈Electrolyticaldetachablecoil（EDC）、HyperForm、HyperGlide封堵球囊；对比剂为欧乃派克（Omnipaque，奈科明爱尔兰有限公司生产）300mg/ml；各种微导管、微导丝、血管造影导管、导引导管等。
2.临床资料
收集我院神经介入科于2010年9月1日-2011年9月30日期间行血管内栓塞治疗的144例颅内床突旁段动脉瘤患者，其中男性58例，女性86例，年龄15-78岁，平均52岁（其性别构成比见表1）。
未破裂动脉瘤179个，多发动脉瘤有SAH病史的3例。
伴第2颅神经麻痹11例，第3对颅神经麻痹2例，9对颅神经麻痹3例，慢性头痛23例，但今有16例与动脉瘤占位相关。
表1：
144例血管内治疗颅内动脉瘤患者性别构成
性别男性女性合计
例数5886144
百分比40.5%59.5%100%
表2动脉瘤的直径分布
动脉瘤大小
mm
微小（<3mm）
22（12.2%）
小（3-10mm）
117（65%）
大（10-25mm）
32（17.8%）
巨大（>25mm）
9（5%）
3.影像学资料
144例均行全脑血管DSA检查，发现动脉瘤179枚，其中28例为多发动脉瘤。
28例多发动脉瘤患者中有3例为其中1个动脉瘤破裂发生SAH而发病；179个动脉瘤中除一例多发动脉瘤其中有一个动脉瘤为夹层动脉瘤为其余均为囊状动脉瘤；动脉瘤直径2.3-28mm，传统概念上一般根据动脉瘤的直径可分为小型动脉瘤、大型动脉瘤和巨大型动脉瘤，一般将直径＜3mm称为微小，将直径<10mm的动脉瘤成为小型动脉瘤，直径10~25mm称为大型动脉瘤，直径>25mm称为巨大动脉瘤[3]。
微小动脉瘤<3mm，小动脉瘤（3-10mm），大动脉瘤（10-25mm），巨大动脉瘤>25mm。
在神经介入方面，对微小动脉瘤还没有确定的定义，有人曾将直径<3mm动脉瘤的定义为微小动脉瘤，但尚难统一。
直径<3mm的动脉瘤在介入方面确有其突出的特点，故本组参照以上标准也暂将直径<3mm动脉瘤归为微小动脉瘤[4]。
4.治疗方法
我们对144例患者术前都进行了详细系统的体格检查，并完善神经专科检查，并嘱病人注意休息并且避免情绪激动和大便干燥。
对条件允许的患者先行全脑血管造影，证实动脉瘤是否存在以及判定动脉瘤的部位、大小、形状、瘤体内血栓的程度、瘤颈的宽窄、与载瘤动脉关系等的情况。
需要支架辅助治疗的患者：
未出现SAH患者于术前3天口服阿司匹林100mg/d和硫酸氯吡格雷75mg/d；对于急性SAH后（72小时内）的患者，仅在栓塞治疗术前2小时顿服阿司匹林和硫酸氯吡格雷各300mg或捣碎胃管注入，栓塞术后，所有患者将继续服用阿司匹林和氯吡格雷6周，6周后可单独服用阿司匹林。
此间如果患者出现严重的胃肠道出血，将暂停使用抗血小板药物，直至症状好转。
对于需要闭塞载瘤动脉的患者，术前需进行BOT试验并维持30分钟，此实验需要在局麻下实施，以评估术中暂时性或永久性阻塞患者颈内动脉病人脑侧支循环代偿功能。
侧支循环代偿不佳的患者，并能够耐受压迫试验（Meta’s试验）的话，我们将建议患者出院并指导患者自行压迫颈动脉40天，3-4次/天，15-30分钟/次；然后再入院进行闭塞ICA的造影评估。
由于发病率和死亡率较高，我们通常不建议患者行高流量的血管搭桥手术，除非前交通动脉和后交通动脉都发育不良或者在颈动脉压迫后患者仍不能耐受BOT。
患者在插管全麻下，采用Seldinger穿刺技术穿刺股动脉，置入5F导管鞘，将导管尾端接Y型阀，Y型阀侧臂接2个三通，2个三通分别连接加压输液袋和高压枪相接，缓慢持续滴入生理盐水，连接时注意排气。
在导丝引导下，插入5F造影导管行全脑血管造影，了解动脉的部位、形态及与载瘤动脉之间的关系，并测量动脉瘤瘤体长度及瘤颈的宽度，分析动脉瘤的血管解剖，调整最佳工作角度。
将5F造影导管置目标颈内动脉瘤的C1~C2水平，微导管头及微导丝塑形后，在路图（Roadmapping）下，将微导管超选入动脉瘤内，选择合适的弹簧圈进行栓塞治疗。
根据动脉瘤的大小，选择合适直径的GDC、MatrixGDC、EDC微弹簧圈，使用微弹簧圈释放系统逐个将微弹簧圈解脱直至动脉瘤闭塞满意为止。
每枚弹簧圈填置后即时行脑血管造影了解栓塞程度及载瘤动脉通畅情况。
除非是在SAH后2小时内治疗，否则均在置入导引导管后，即全身肝素化。
治疗方案的选择
对瘤颈<4mm和瘤体/瘤颈>2的动脉瘤采用单纯弹簧圈栓塞。
对于瘤颈≥4mm和瘤体/瘤颈≤2的动脉瘤，我们采用支架辅助弹簧圈栓塞。
由于动脉瘤形态不规则而无法囊内栓塞的瘤囊，如果患者侧支循环良好，我们采用载瘤动脉闭塞，并在闭塞术前行BOT。
对于实施搭桥术的患者不能纳入不组研究。
根据载瘤动脉的走行、管径及迂曲程度、动脉瘤的瘤颈宽度及瘤体大小选择适当的Neuroform支架（BostonScientific，Fremont，California）、LEO支架（Balt，Montmorency，France）和Enterprise支架（Cordis，MiamiLakes,Fla）穿刺对侧股动脉，置入6F导管鞘，经此鞘插入支架释放系统。
支架成形术先将微导管插入动脉瘤腔内，再骑跨动脉瘤开口放置支架，继而送入弹簧圈栓塞动脉瘤。
球囊再塑形术将微导管插入动脉瘤腔内并将不可脱球囊置于载瘤动脉内动脉瘤开口处。
在载瘤动脉内充盈球囊封闭瘤颈，同时经微导管向瘤腔内送入可脱弹簧圈，排空球囊，若弹簧圈稳定给予解脱，若不稳定则予调整或调换。
重复上述过程，直至动脉瘤填塞满意后撤出球囊。
术毕后常规给予抗凝治疗并常规使用尼莫地平预防脑血管痉挛。
我们通常在患者术后应用低分子肝素3天。
后改口服阿司匹林3-6个月，此期间监测出凝血时间并及时调整药物剂量。
对有手术并发症的患者给予对症处理，出血性并发症忌用抗凝或抗血小板药物。
对因SAH引发的脑血管痉挛，栓塞术后给予的措施包括：
应用钙离子通道拮抗剂，如尼莫地平；3H治疗（提高血压、血容量、血液稀释）及腰穿置管。
5.随访
随访方法：
于动脉瘤栓塞术后6月~18月通过电话随访，随访了解临床症状恢复情况，DSA、CTA、MRA复查情况及动脉瘤栓塞术后3月~18月门诊及通过门诊随访。
随访内容：
（1）临床随访。
主要了解：
①头痛、头晕等恢复情况；②动眼神经麻痹恢复程度；③病人独立生活、工作能力，以及致残、死亡情况；④再出血发生率。
（2）影像学随访。
主要了解：
①动脉瘤再开放率；②动脉瘤内弹簧圈移位或吸收状况以及支架位置状况；③载瘤动脉、眼动脉开放以及脑组织供血情况。
根据影像学随访得到的资料，进一步分析，明确如下内容①不同栓塞材料对动脉瘤栓塞效果的影响；②影响动脉瘤栓塞术后复发的因素；③再次栓塞治疗的必要性。
6.疗效判定
1）.栓塞程度以Roy[19]栓塞结果分类：
完全栓塞；瘤颈残余；瘤体残余。
2）.临床恢复程度评估根据改良Rankinscale（mRS）。
表3：
改良Rankin评分（mRS评分）
0无症状无症状正常生活
1轻微症状有些症状，但不影响日常生活
2生活部分受限有能够改变生活的症状，但生活能够完全自理
3生活明显受限有明显改变生活的症状影响了正常生活需要一些帮助
4生活部分依赖有相当严重症状，需他人照顾，但还没有到需日夜陪护的程度
5生活完全依赖有严重症状，需要接受日夜不停的照顾
6死亡
影像随访结果有3名以上神经介入医师（至少2名具有高级职称）共同读片作出诊断，通过对比动脉瘤栓塞后即时DSA，了解动脉栓塞后是否复发。
结果
1.动脉瘤的位置及大小：
最常见的位置是眼动脉段43例（24%），其次是后交通段（20.1%），海绵窦段24例（13.4%），前交通17（9.5%）等具体见表2。
表4动脉瘤的位置分布
动脉瘤位置
前循环
海绵窦
24（13.4%）
前交通
17（9.5%）
后交通
36（20.1%）
大脑前动脉
6（3.4%）
大脑中动脉
13（7.3%）
眼动脉
43（24%）
脉络膜前动脉
5（2.8%）
床突上段
3（1.7%）
岩段
2（1.1%）
后循环
椎基底动脉
15（8.4）
椎动脉顶端
7（4%）
大脑后动脉
7（4%）
总数
179（100%）
2．
表５动脉瘤治疗方法
治疗方式
数量
百分比
单独弹簧圈栓塞
65
36.3%
支架辅助
77
43.0%
球囊辅助
5
2.8%
双微管
6
3.3%
载瘤动脉闭塞
7
3.9%
观察
15
8.4%
治疗失败
4
2.2%
总数
179
100%
3．动脉瘤的治疗结果：
179个颅内动脉瘤中159行血管内栓塞治疗，65个（36.3%）行动脉瘤囊内弹簧圈栓塞，77个（43.0%）行支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，7个（3.9%）巨大动脉瘤行载瘤动脉闭塞。
所有栓塞动脉瘤介入治疗即时造影示：
81个（50.9%）动脉瘤完全栓塞，38个（23.9%）近全栓塞，大部栓塞10例（6.3%），部分栓塞9个（5.6），栓塞失败6个（3.8），闭塞载流动脉12（7.5%）；20个动脉瘤未予治疗均为多发动脉瘤，其中16个未微小动脉瘤（直径小于3mm，其中11直径≤2mm）。
表６：
栓塞结果（DSA）
治疗结果数量百分数
1完全栓塞8150.9%
2近全栓塞3823.9%
③大部栓塞106.3%
④部分栓塞95.6%
⑤失败63.8%
⑥闭塞载瘤动脉127.5%
总数159100%
4．治疗相关的并发症：
术中支架内血栓形成
表７ 术后出现并发症的7例患者情况
患者
年龄/性别
位置
性质
治疗方式/结果
并发症
术前症状
术后症状
DSA复查时间（月）
是否复发
随访时间（月）/结局
1
20/女
眼动脉/右
囊状
单纯弹簧圈栓塞/近全
眼动脉闭塞
无
失明（右）
15
否
14/GOS=4
2
24/女
破裂孔段/左
囊状
支架辅助/大部
载瘤动脉内血栓形成
视物不清
视物不清、头痛
8
否
8/GOS=4
3
48/女
眼动脉/左
囊状
支架辅助/
视力降低
视力降低
15
是
15/GOS=4
4
55/女
海绵窦/右
囊状
单纯弹簧圈栓塞/部分
头痛
头痛
左侧肢体肌力差
—
—
6/GOS=3
5
59/男
后交通/左
囊状（有子瘤）
单纯弹簧圈/近全
右侧肌力略差
右侧肌力略差
术后1个月右侧肢瘫，经康复后略好转
6
否
11/GOS=3
6
65/男
前交通/左
囊
支架辅助/近全
无
无
昏迷，次日死亡
—
—
死亡/GOS1
7
46/女
多发动脉瘤
囊
支架辅助/近全
支架内血栓形成，右侧海绵窦段远端不显影
头痛
左侧尽力差，意识不清，术后逐渐恢复
术后2小时
（已再通）
否
7/GOS5
GOS为格拉斯哥预后评分（后附）
1.栓塞方法及术后即时栓塞程度
表８：
１５９枚动脉瘤血管内介入治疗方法
栓塞技术完全栓塞 近全大部 部分
单纯弹簧圈栓塞术33（52.4%）18 75
支架辅助弹簧圈栓塞术 46（60.5%） 235 2
球囊辅助弹簧圈栓塞术 500 0
双微管 600 0
载瘤动脉闭塞术8（100%）000
总数 99（61.7%）41117
单纯弹簧圈栓塞术治疗组完全栓塞率为52.4%（33/63），与支架辅助弹簧圈栓塞治疗组完全栓塞率60.5%（46/76）相比，认为支架辅助弹簧圈治疗组的完全栓塞率比单纯弹簧圈栓塞率的高；
值得指出的是采用双微管辅助及球囊辅助栓塞的病人均达到了完全栓塞，但数量所占的比例较低（6个和5个）
2.围手术期并发症，具体见表7
3.随访结果
（1）临床随访结果：
我们对所有病人进行电话随访（成功随访到78例，占54.12%），78例中，74例（95.0%）完全恢复正常生活、工作（mRS：
5）；1例（？
%）生活自理，仅有1例有中经功能障碍（mRS：
3）；2例（？
%）因其他原因死亡（mRS：
0）；1例（？
%）术后第二天死亡（mRS：
0）。
在16例为伴有动脉瘤相关症状的病例中，？
例患者于动脉瘤栓塞术后1年内，症状完全消失，？
出院后数月明显好转；另1例仍在随访中，其症状于动脉瘤栓塞术后3个月已部分消失。
（2）影像学随访结果：
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