版肺血栓栓塞症诊治与预防指南.docx

1、版肺血栓栓塞症诊治与预防指南.2018 版肺血栓栓塞症诊治与预防指南第一部分概述一、前言肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症 ( PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中 PTE 为肺栓塞的最常见类型。引起 PTE 的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成 ( DVT)。PTE 和 DVT 合称为静脉血栓栓塞症( VTE)，两者具有相同易患因素，是 VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力 ( PVR) 增加，肺动脉压力进行性增高，最终

2、可引起有心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压 ( CTEPH)。近年来，PTE 越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题： (l)国际指南的质量良莠不弃，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；(2)影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对 PTE 诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；.下载可编辑.(3)国际指南推荐的 PTE 治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶 栓药物的方案、直接口服抗凝药物 ( DOAC) 的剂量调节等。基于此，为更好指导我国医师的临床实

3、践，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据，在 2001 年肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（案）的基础上，制订了肺血栓栓塞症诊治与预防指南。本指南结合近 5 年发表的系列指南，系统评价了国内外近年来发表的 PTE 相关循证医学研究资料，增加了基于国人循证医学研究的数据，将有助于进一 步规范我国 PTE 的诊断、治疗与预防。2、指南编写方法（略）3、流行病学（略）4、危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow 三要素）均为 VTE 的危险因素，包括遗传性和获得性 2 类。l遗传性因

4、素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。 50 岁的患者如无明显诱因反复发生 VTE 或呈家族性发病 倾向，需警惕易栓症的存在。.下载可编辑.2获得性因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生 VTE 的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是 VTE 重要的风险因素，但不同类型肿瘤的 VTE 风险不同，胰腺、颅脑、肺、卵巢及血液系统恶性肿瘤被认为具有最高的 VTE 风险，恶性肿瘤活动期 VTE 风险增加。VTE 与某些动脉性疾病

5、，特别是动脉粥样硬化有共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高胆固醇血症、高血压病和糖尿病等。心肌梗死和心力衰竭也能够增加 VTE 的风险。获得性危险因素可以单独致病，也可同时存在，协同作用。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长， VTE 的发病率逐渐增高。部分 VTE 患者经较完备的检测手段也不能明确危险因素，称为特发性 VTE。 部分特发性 VTE 患者存在隐匿性恶性肿瘤，应注意筛查和随访。五、病理与病理生理PTE 栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或有心腔，其中大部分来源于下肢深静脉。多数情况下 PTE 继发于 DVT，约 70%的 PTE 患者可在下肢发现 DVT；而在近端 DVT 患者

6、中，通常有 50%的患者存在症状性或无症状 PTE。随着颈内静脉、锁骨下静脉置管和静脉内化疗的增多，来源于上腔静脉路径的血栓亦较前有增多趋势；有心腔来源的血栓所占比例较小。PTE 血栓栓塞可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部.下载可编辑.位或双侧性的血栓栓寒更为常见。影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺 叶。PTE 发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。1PVR 增加和心功能不全：栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度 (30% -50%)后，因机械阻塞作用，加之神经体液因素（血栓素 A2 和 5 一羟色胺的释放）和低氧所引起的肺动脉收缩，导致 PVR 增加，动脉顺应性成比例

7、下降。PVR 的突然增加导致了右心室后负荷增加，肺动脉压力升高。右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，因此，左心室在舒张早期发生充盈受阻，导致心输出量的降低，进而可引起体循环低血压和血流动力学不稳定。心输出量下降，主动脉内低血压和右心室压升高，使冠状动脉灌注压下降， 特别是有心室内膜下心肌处于低灌注状态。2呼吸功能不全：PTE 的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。心输出量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。 PTE 导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通气血流比例失调而致低氧血症。部分患者（约 1/3）因有心房压力增加，而出现卵圆孔再开

8、放，产生右向左分流，可能导致严重的低氧血症（同时增加矛盾性栓塞和猝死的风险）。远端小栓子可能造成局部的出血性肺不张，引起局部肺泡出血，表现为咯血，并可伴发胸膜炎和胸腔积液，从而对气体交换产生影响。由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺动脉阻塞时较少出现肺梗死。如存在基础心肺疾 病或病情严重影响到肺组织的多重氧供，则可能导致肺梗死。.下载可编辑.3CTEPH：部分急性 PTE 经治疗后血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚，发展为慢性 PTE；此外，DVT 多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性 PTE 形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化同时伴随不同程度血管重构

9、、原位血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞， PVR 和肺动脉压力逐步升高，形成肺动脉高压，称之为 CTEPH；多种影响因素如低氧血症、血管活性物质（包括内源性血管收缩因子和炎性细胞因子）释放可加重这 一过程，右心后负荷进一步加重，最终可致右心衰竭。第二部分诊断急性 PTE 的临床表现缺乏特异性，容易被漏诊和误诊。应根据临床可能性评估结果对疑诊患者进行检查，一旦确诊 PTE，应进一步探寻潜在的其他 危险因素。一、急性 PTE 的临床表现急性 PTE 临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳走，甚或猝 死。在 PTE 的诊断过程中，要

10、注意是否存在 DVT，特别是下肢 DVT。急性 PTE 的临床表现见表 4.下载可编辑.二、实验室及其他检查（一）疑诊相关检查1血浆 D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性继发性纤溶标志物。血栓形成时因血栓纤维蛋白溶解导致 D-二聚体浓度升高。D-二聚体分子量的异质性很大，基于不同原理的试验方法对 D-二聚体检测的敏感性差异显著。因此，临床医师应了解本医疗机构所使用D-二聚体检测方法的诊断效能。采用酶联免疫吸附分析、酶联免疫荧光分析、高敏感度定量微粒凝集法和化学发光法等 D- 二聚体检测，敏感性高，其阴性结果在低、中度临床可能性患者中，能有效排除急性

11、 VTE。.下载可编辑.D-二聚体对急性 PTE 的诊断敏感度在 92% -100%，对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值，若 D-二聚体含量50 岁患者为年龄（岁）10ug/L可使特异度增加到 34% -46%，敏感度97%。2动脉血气分析：急性 PTE 常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡 -动脉血氧分压差 P(A-a）2增大。但部分患者的结果可以正常，40% PTE 患者动脉血氧饱和度正常 20% PTE 患者肺泡-动脉氧分压差正常。3血浆肌钙蛋白：包括肌钙蛋白 I（cTNI)及肌钙蛋白 T( cTNT) ，是评价心肌损伤的指标。急性 PTE 并发有心功能不全 (RVD)可引

12、起肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤程度越严重。目前认为肌钙蛋白升高提示急性 PTE 患者预后不良。4脑钠肽( BNP)和 N-末端脑钠肽前体 (NT-proBNP) ：.下载可编辑.BNP 和 NT-proBNP 是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时合成和分泌的心源性激素，急性 PTE 患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，血 BNP和 NT-proBNP 水平升高，升高水平可反映 RVD 及血流动力学紊乱严重程度，无明确心脏基础疾病者如果 BNP 或 NT-proBNP 增高，需考虑 PTE 可能；同 时该指标也可用于评估急性 PTE 的预后。5心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异

13、常。较为多见的表现包括 VI - V4的 T 波改变和 ST 段异常；部分病例可出现 SI QT 征（即 I 导 S 波加深，导出现 Q/q 波及 T 波倒置）；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型 P 波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态 改变较之静态异常对于提示 PTE 具有更大意义。心电图表现有助于预测急性 PTE 不良预后，与不良预后相关的表现包括：窦性心动过速、新发的心房颤动、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、 SI QT 征、VI - V4 导联 T 波倒置或 ST 段异常等。6胸部 X

14、线片：PTE 患者胸部 X 线片常有异常表现：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及有心室.下载可编辑.扩大征，患侧横膈抬高，少至中量胸腔积液征等。但这些表现均缺乏特异 性，仅凭胸部 X 线片不能确诊或排除 PTE。7超声心动图：超声心动图在提示 PTE 诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查可发现有心室后负荷过重征象，包括出现有心室扩大、右心室游离壁运动减低，室间隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低。超声心动图可作为危险分层重要依据。在少数患者，若

15、超声发现右心系统（包括有心房、右心室及肺动脉）血栓，同时临床表现符合 PTE， 即可诊断 PTE。超声心动图检查可床旁进行，在血流动力学不稳定的疑似 PTE 中有诊断及排除诊断价值。如果超声心动图检查显示无有心室负荷过重或功能不全征 象，应寻找其他导致血流动力学不稳定的原因。（二）确诊相关影像学检查PTE 的确诊检查包括 CT 肺动脉造影(CTPA) 、核素肺通气灌注 ( V/Q)显像、磁共振肺动脉造影 ( MRPA)、肺动脉造影等，DVT 确诊影像学检查包括加压静脉超声( CUS)、CT 静脉造影(CTV)、核素静脉显像、静脉造影等。1CTPA：.下载可编辑.CTPA 可直观地显示肺动脉内血

16、栓形态、部位及血管堵塞程度，对 PTE 诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷，目前已成为确诊 PTE 的首选检查方法。其直接征象为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形、条带扶密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CTPA 可同时显示肺及肺外的其他胸部病变，具有重要 的诊断和鉴别诊断价值。2V/Q 显像：V/Q 显像是 PTE 重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使 V/Q 显像在结果判定上较为复杂

17、，需密切结合临床进行判读。V/Q 平面显像结果分为 3 类：(l)高度可能：2 个或 2 个以上肺段通气灌注不匹配；(2)正常；(3)非诊断性异常：非肺段性灌注缺损或2 个肺段范围的通气灌注不匹配。 V/Q 断层显像(SPECT) 发现 1 个或 1 个以上肺段V/Q 不匹配即为阳性； SPECT 检查很少出现非诊断性异常；如果 SPECT 阴 性可基本除外肺栓塞。V/Q 显像辐射剂量低，示踪剂使用少，较少引起过敏反应。因此， V/Q 显像可优先应用于临床可能性低的门诊患者、年轻患者（尤其是女性患者）、 妊娠、对造影剂过敏、严重的肾功能不全等。.下载可编辑.如果患者胸部 X 线片正常，可以仅行

18、肺灌注显像。 SPECT 结合胸部低剂量CT 平扫(SPECT-CT) 可有效鉴别引起肺血流或通气受损的其他因素（如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等），避免单纯肺灌注显像造成的误 诊。3MRPA：MRPA 可以直接显示肺动脉内的栓子及 PTE 所致的低灌注区，从而确诊 PTE，但对肺段以下水平的 PTE 诊断价值有限。MRPA 无 x 线辐射，不使用含碘造影剂，可以任意方位成像，但对仪器和技术要求高，检查时间长。肾功能 严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑选择 MRPA。4肺动脉造影：选择性肺动脉造影为 PTE 诊断的“金标准”。其敏感度约为 98%，特异度为 95% -98%。PT

19、E 的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏 PTE 的直接征象，则不能诊断 PTE。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为 0. 1%和 1.5%，随着 CTPA 的发展和完善，肺动脉造影已很少用于急性 PTE 的临床诊断，应 严格掌握适应证。（三）DVT 相关影像学检查1CUS：.下载可编辑.CUS 通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可发现 95%以上的近端下肢挣脉内血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据。

20、对腓静脉和无症状的下肢 DVT，其检查阳性率较低。 CUS 具有无创及可重复性，基本已取代静 脉造影成为 DVT 首选的诊断技术。2CTV：CTV 可显示静脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损。CTPA 联合 CTV 可同时完成，仅需注射 1 次造影剂，为 PTE 及 DVT 的诊断尤其是盆腔及髂静脉血栓的诊断提供依据。 CTPA联合 CTV 检查可提高 CT 对 PTE 诊断的敏感性，但同时进行 CTPA 和 CTV 检 查的放射剂量明显增多，需权衡利弊。3放射性核素下肢静脉显像：放射性核素下肢静脉显像适用于对碘造影剂过敏的患者，属无创性 DVT 检 查

21、方法，常与 V/Q 显像联合进行。4磁共振静脉造影 ( MRV)：MRPA 联合 MRV 检查，可以提高 MRI 对 PTE 诊断的敏感性，但同时进行 MRPA和 MRV 检查，增加了技术难度，仅推荐在技术成熟的研究中心进行。5静脉造影：.下载可编辑.静脉造影为诊断 DVT 的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度，同时可显示侧支循环和静脉功能状态，其诊断的敏感度和特异度接近 100%。在临床高度疑诊 DVT 而超声检查木能确诊时，应考虑行静脉造影。其属于 有创性检查，应严格掌握其适应证。（四）求因相关检查对于确诊的 PTE 患者应进行求因相关检查，对于疑似遗传缺陷患者，应先做病史和家族

22、史的初筛，主要评估指标包括（但不限于）：血栓发生年龄50 岁、少见的栓塞部位、特发性 VTE、妊娠相关 VTE、口服避孕药相关VTE 以及华法林治疗相关的血栓栓塞等；家族史包括（但不限于）：2 个父系或母系的家族成员发生有（无）诱因的 VTE。1抗凝蛋白：抗凝血酶、蛋白 C 和蛋白 S 是血浆中重要的生理性抗凝血蛋白。抗凝血酶是凝血酶(Fa)的主要抑制物，此外还可中和其他多种活化的凝血因子（如Fa、Xa、a 和 a 等）；蛋白 C 系统主要灭活 FVa 和 Fa，蛋白 S 是蛋白 C 的辅因子，可加速活化的蛋白 C 对 FVa 和 Fa 的灭活作用；抗凝蛋白缺陷患 者易在合并其他风险因素或无明

23、显诱因的情况下发生 VTE。抗凝药物可干扰抗凝蛋白检测的结果。抗凝血酶是普通肝素 ( UFH)、低相对分子质量肝素（简称低分子量肝素，LMWH）和磺达肝癸钠等药物的作用靶点，此类药物的使用可短暂影响抗凝血酶活性水平。蛋白 C 和蛋白 S 是.下载可编辑.依赖维生素 K 合成的抗凝血蛋白在维生素 K 拮抗剂( VKAs) 用药期间蛋白 C 和蛋白 S 水平降低。因此，建议在使用上述药物期间不应测定抗凝蛋白，以避免药物对测定结果的干扰，其中抗凝血酶活性检测需在停用肝素类药物至少 24 h 后进行；蛋白 C 和蛋白 S 活性检测在停 VKAs 至少 2-4 周后进行，并通过检测凝血酶原时间或国际标准

24、化比值 (INR)以评估患者 VKAs 停药后的残留抗凝效果。2抗磷脂综合征相关检测：抗磷脂综合征实验室检查应包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗 B：糖蛋白 1 抗体。临床上需要对以下患者进行抗磷脂综合征相关检测： 50 岁的无明显诱因的 VTE 和无法解释的动脉血栓栓塞、少见部位发生血栓形成、习惯性流产、血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾病（包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、免疫相关性血小板减少症和白身免疫性溶血性贫血），部分患者可见活化部分凝血活酶时间 ( APTT)延长。其他抗体检查包括，抗核抗体、抗可溶性核抗原抗体和其他自身抗体等，主要用于排除其他结缔组织病。如果初次狼疮抗凝物、抗心磷脂

25、抗体和 32 糖蛋白 1 抗体检测 阳性，建议 3 个月之后再次复查。3易栓症相关基因检测：基因检测是否有助于遗传性易栓症的筛查和诊断尚存争议，近年来少数针对相关基因外显子潜在突变位点的检测，也需建立在先期遗传背景调查和 蛋白缺陷表型检测的基础上，作为临床诊断的辅助依据。.下载可编辑.三、危险分层综合评估PTE 危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估，以便于医师对 PTE 患者病情严重程度进行准确评价，从而采取更加个体化的治疗方案。血流动力学不稳定的 PTE 为高危；血流动力学稳定的 PTE，可根据是否合并 RVD 和心脏生物学标志物异常将 PTE 患

26、者分为中危和低危。1高危 PTE：以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压 1.0 或 0.9）；(2)有心室游离壁运动幅度减低； (3)三尖瓣反流速度增快；(4)三尖瓣环收缩期位移减低 ( 1.0 或 0.9）。.下载可编辑.心脏生物学标志物包括 BNP、NT-proBNP 、肌钙蛋白。其升高与 PTE 短期预 后显著相关。3低危 PTE：血流动力学稳定，不存在 RVD 和心脏生物学标志物升高的 PTE。国外指南推荐将 PTE 严重程度指数(PESI) 或其简化版本( sPESI)作为划分中危和低危的标准，此分型标准主要用于评估患者的预后，决定患者是否 早期出院，临床可参考应用。四、诊断策略

27、对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识，需注意：(l)临床症状、体征，特别是在高度可疑病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，对诊断具有重要的提示意义； (2)结合心电图、胸部 X 线片、动脉皿气分析等基本检查，可以初步疑诊 PTE 或排除其他疾病； (3)宜尽快常规行 D-二聚体检测，据以做出排除诊断； (4)超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示 PTE 诊断和排除其他疾病具有重要价值，宜列为疑诊 PTE 时的一项优先检查项目；若同 时发现下肢 DVT 的证据则更增加了诊断的

28、可能性。.下载可编辑.根据临床情况进行临床可能性评估可以提高疑诊 PTE 的准确性。目前已经研发出多种明确的临床预测评分，最常用的包括简化 Wells 评分、修订版 Geneva 评分量表等（表 5）。目前急性 PTE 的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。（一）疑诊.下载可编辑.【推荐意见】1推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的 Wells 评分、修订 的 Geneva 评分量表）对急性 PTE 进行疑诊的临床评估【 1A】。2推荐临床评估联合 D 一二聚体检测进一步筛查急性 PTE 【1A】。3临床评估低度可能的患者，如 D-二聚体检测阴性，可基本除外急性 PTE

29、， 如 D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查【 1A 】。4临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【 1A 】。【推荐意见说明】评估 D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者， D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论 D-二聚体检测结果如何，基于临床经 验和临床研究结果，应进行确诊检查。（二）确诊【推荐意见】1疑诊 PTE 的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断 策略【1C】。.下载可编辑.2血流动力学不稳定的 PTE 疑诊患者：如条件允许，建议完善 CTPA 检查以明确诊断或排除 PTE【2C】。如无条件或不适合行 CTPA 检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动