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1、泌尿血液内分泌风湿神经护理师内科要点重点笔记（2）考前浏览2014-03-19网络护士学习笔记第五章 泌尿系统1.肾性水肿：肾小球滤过率下降，“球-管失衡”，水肿，急慢性肾炎（疏松组织，如眼睑及面部）。心源性水肿是低垂部位：胫前、足踝部。肾病性水肿：长期大量蛋白尿，血浆蛋白过低，水肿，肾病综合征。2.肾性高血压：见于急慢性肾炎、尿毒症早期。3.尿量：400毫升-少尿。2500毫升-多尿。750-夜尿增多。4.蛋白尿：蛋白持续150毫克/日-蛋白尿。细小泡沫，不易消失，见于肾小球疾病。5.血尿：高倍视野3个，镜下血尿。见于肾小球肾炎、肾盂肾炎、结石、肿瘤。6.尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛、排尿不

2、尽及下腹坠痛。7.肾区疼痛及肾绞痛：肾绞痛多由于输尿管结石、血块移行所致。并向下腹、大腿内侧、会阴放射病。8.护理：限制水、钠、蛋白质的摄入。给予蛋白质的同时必须保证充足的热量。尿路刺激征护理：无禁忌的情况下，多饮水，多排尿体温39时，物理降温。第二节 慢性肾小球肾炎1.发病的起始因素是免疫介导炎症。2.表现：蛋白尿：必有表现，尿蛋白在1-3g/日。血尿水肿：眼睑水肿高血压肾功能损害肾衰时出现贫血。3.辅检：血液检查：肾功能不全者内生肌酐清除率下降。肾活检组织病理学检查：确定慢性肾炎的病理类型。4.治疗：低蛋白低磷饮食：0.5-0.8g/kg体重。水肿、原发性高血压患者应限制钠盐3.5g血液检

3、查：血清蛋白低于30g/l，血清胆固醇、三酰甘油、低及极低密度脂蛋白可升高肾功能肾活检病理5.治疗：严重水肿、体腔积液者卧床。饮食：蛋白摄入量为正常入量（1.0g优质蛋白。（除肾病综合征是优质生物蛋白外，其它肾病都是低蛋白饮食）利尿消肿：抑制免疫与炎症反应：糖皮质；细胞毒药物（环磷酰胺是常用的）。 并发症:感染；血栓及栓塞；急性肾衰竭。1. 饮食（高生物效价优质蛋白；供给充足热量）皮肤：适当用支托，预防水肿皮肤摩擦。（肾病综合征、右心衰、疝气术后、流行性腮腺炎阴囊托起。）第四节 肾盂肾炎：大肠杆菌多见。（急性肾盂肾炎、继发性腹膜炎、胆囊炎，致病菌都是大肠杆菌）。上行感染是最常见的感染途径。1.

4、尿频、尿急、尿痛。腰痛、肾区叩击痛、肋脊角压痛。慢性：急性治疗不彻底。无菌性菌尿。2.并发症：肾周围炎、肾脓肿、败血症。3.辅检：尿常规：白细胞管型，对肾盂肾炎有诊断意义。 尿细菌定量培养：菌落计数10 5有意义。4.治疗：急性：休息、多饮水、保持每日尿量2500毫升。抗菌药治疗：用药疗程一般10-14日，或至症状完全消失，尿检阴性后再用药3-5日。慢性：两类药物联合应用。5.护理：急性发作期第一周卧床休息。多饮水、两小时拍一次尿。药物：喹诺酮类（消化反应、皮肤瘙痒）氨基糖苷类（肾脏和位听神经）清洁中段尿培养标本（最好清晨第一次情节、新鲜中段尿液送检）健康教育：多饮水、勤排尿是最简单的预防尿路

5、感染措施。第五节 慢性肾衰竭1.表现：消化系统：胃肠道症状是最早、最常见的症状。心血管系统：高血压；心力衰竭；尿毒症性心包炎（少数患者可有心包积液，多与尿毒症毒素沉着有关）；动脉粥样硬化血液系统：贫血：主要是由于红细胞生成减少和破坏增加。肾脏还具有分泌促红细胞生成素的功能；出血倾向；白细胞异常呼吸精神肾性骨营养不良皮肤表现：皮肤搔痒，尿素霜的沉积有关。内分泌代谢紊乱。脱水和水肿，是尿毒症常见的特点；高钾血症、低钾血症，终末期患者发生高钾血症；酸中毒；低钙血症与高磷血症（慢性肾衰时，尿磷排除减少，血磷升高。维护钙磷乘积，血钙下降。）2.肾病少尿期：三高（高钾、高磷、高镁）三低（低钠、低钙、低氯）

6、。多尿期：低钠、低钾。4.辅检：血常规：血红蛋白在80以下。尿液：蜡样管型有意义肾功能：肌酐清除率在30ml/min以下，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。5.治疗：饮食：低蛋白（20-40g/d），高效价蛋白。每日液体入量应是 前一天出液量+不显性失水500ml计算。高钾血症者应限制钾高的食物，尿量1000ml/日，一般无需限钾；限制含磷食物。高血压对症：对肾素依赖性高血压，应首选血管紧张素转换酶抑制剂。代谢性酸中毒：不严重的口服碳酸氢钠。当二氧化碳结合力13.5时，酸中毒明显，应静脉补碱。贫血：重组红细胞生成素时治疗肾性贫血的特效药。肾性骨病：骨化三醇。6.护理：控制入水量1500ml/d，并给予

7、低盐（2g/d）饮食。透析患者应进正常蛋白饮食，蛋白摄入量为1.2g/kg*d，优质蛋白占50%以上。严格遵守饮食原则：尤其是蛋白质的合理摄入和水钠的限制。慢性肾衰的病人，尽量使用前壁、肘部等大静脉，血液透析者应注意保护好动静脉瘘管。第六章 血液及造血系统疾病1.贫血：皮肤粘膜苍白时贫血最突出的体征，贫血时一般以观察甲床、口唇粘膜、眼睑结膜较为可靠。继发感染：特别是中性粒细胞减少。（呼吸、皮肤、泌尿）出血：颅内出血先兆时出现剧烈头痛、喷射性呕吐。护理：高热量、高蛋白、高维生素、少渣饮食。鼻出血护理：不要挖鼻甲，可用石蜡滴鼻，防止出血，干裂。牙龈渗血（肾上腺棉球或明胶海绵出血）出血（1%过氧化氢

8、）不要用牙刷、牙签清理牙齿，可用棉签蘸漱口液擦洗牙齿。发热护理：白细胞1*10 9/L保护性隔离。（粒细胞1.5*10 9/l停硫脲类）。发热每日液体入量在3000ml左右为宜。血液病患者不宜用乙醇擦浴，以免造成皮下出血。2.缺铁性贫血： 病因：十二指肠及空肠上端时铁的主要吸收部位。慢性失血时缺铁性贫血的主要原因。（小儿缺铁性贫血病因是摄入不足，成人是慢性失血。） 表现：面色苍白，疲乏无力、头晕、耳鸣、心悸气短。营养缺乏；粘膜损害；神经、精神系统异常（少数患者异食癖） 辅检：小细胞低色素贫血；中晚幼红细胞增生活跃；血液铁蛋白检查可准确反应体内储存铁情况。 治疗：病因和原发病的治疗是纠正贫血，防

9、止复发的关键。口服补充铁剂：同服维生素C，100mg/次。胃酸缺乏者服用稀盐酸。肌内注射，右旋糖酐铁，成人50mg深层肌内注射。 口服铁剂护理：饭后服用；使用吸管；禁忌饮茶、牛奶、咖啡；大便黑色。 铁剂治疗至血红蛋白正常后，仍需继续服用铁剂3-6个月。 铁剂只能和维生素C和盐酸同服，其余均不可。 4.再生障碍性贫血：最常见的病因是氯霉素。表现：进行性贫血、出血、反复感染。肝、脾、淋巴结无肿大。急性再障：早期表现出血与感染（皮肤肺部感染多见）。死亡原因为脑出血和严重感染。慢性再障：贫血是首发表现。辅检：呈正细胞贫血，全血细胞均减少。骨髓象急性型：增生低下或极度低下。*缺铁性贫血（血红蛋白和红细胞

10、降低）再生障碍性贫血（全血细胞减少）特发性血小板减少性紫癜（血小板减低）白血病（白细胞升高）*女性红细胞（3.5-5.5），血红蛋白110-150，白细胞（4-10），血小板（100-300）治疗：预防和控制感染止血输血雄激素：首选治疗再障。（丙酸睾酮衍生物，司坦唑）判断疗效指标是网织红细胞或血红蛋白升高免疫抑制剂：抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴球蛋白是目前治疗重型再障的首选药物。护理：血红蛋白30-40*10 9-适当活动，30-40*10 9-卧床休息。血小板20*10 9-警惕脑出血。首选药物糖皮质激素（库欣综合征）。血小板100*10 9.骨髓象：是诊断白血病的重要依据。3.治疗：严重感染实

11、白血病患者主要死亡原因。血小板计数39心率140恶心、畏食、呕吐、腹泻、大汗、休克神情焦虑、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷。合并心力衰竭、肺水肿。辅检：基础代谢率（BMR）=脉压+脉率-111.（禁食12小时，睡眠8小时以上，静卧，空腹状态）甲状腺摄碘率治疗：硫脲类（作用机制是抑制甲状腺过氧化酶，阻断甲状腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶抑制T3转变为T4），总疗程1年半2年。不良反应：粒细胞减少及药疹，定期复查血常规。放射性碘：利用131 I释放的射线破坏甲状腺腺泡上皮，减少甲状腺素的合成与释放。放射性碘可致永久性甲低。甲状腺危象的治疗：高热：异丙嗪人工冬眠。禁用阿司匹林，与甲状腺结合球

12、蛋白结合释放有力甲状腺激素，使病情加重。补充足量液体持续低流量给氧抑制已合成甲状腺激素释放入血选用碘化钠或卢戈碘。护理：高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，纤维素高的食物。突眼者，抬高头部，低盐饮食，减轻眼球后软组织水肿。高热咽痛者，警惕粒细胞缺乏，定期复查血常规。白细胞3*10 9，粒细胞1.5*10 9出现肝脏损害及药疹，应停药。糖尿病：一、病因：遗传因素：型。自身免疫：型糖尿病体内存在胰岛素抗体。环境因素。二表现：1.代谢紊乱综合症：多尿烦渴多饮，善饥多食；消瘦乏力体重减轻。2.并发症：急性并发症：糖尿病酮症酸中毒：诱因（胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断感染生理压力饮食不当）表现（

13、呼吸深大，库氏呼吸，烂苹果味）高渗性非酮症糖尿病昏迷感染：可引起全身感染，尤其是皮肤、泌尿系统多见。慢性并发症：心血管病变是糖尿病最严重而突出的并发症，血管病变所致的心脑肾等并发症是糖尿病患者主要死亡原因。肾脏病变：是1型糖尿病患者主要死亡原因。神经病变眼部病变：眼底糖尿病足。3.辅检：空腹和餐后2小时血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）0.5、1、2、3小时分别取血样。糖化血红蛋白（GHB）测定可反映血前2-3个月血糖水平。4.治疗：饮食治疗是糖尿病最基本的治疗措施。休息状态83.7-125.5（20-30），轻体力劳动146.4（30-35），中体力167.4（3

14、5-40），重体力劳动大于167.4。糖类占总热量55602%，以主食为主。脂肪30%，蛋白质15%运动：一般每日坚持半小时一小时，餐后一小时可达到很好的降糖效果，最好不要空腹运动，避免血糖低。靶心率=170-年龄。药物治疗：一、口服降糖药：胰岛素促泌剂（主要不良反应是低糖）双瓜类（最适合超重的2型糖尿病）葡萄糖苷酶抑制剂（降低餐后血糖，与第一口主食同时嚼服）噻唑烷二酮（适合胰岛素抵抗明显的2型糖尿病，水肿是不良反应）二、胰岛素：适应症（1型糖尿病、糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒）三、酮症酸中毒的处理：胰岛素治疗（小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，至尿酮体消失）补液（

15、先快后慢，前4小时给予总量的1/3，前8小时加至总量的1/2，其余1/2在24小时内输入）补钾；纠正酸中毒（5%碳酸氢钠，不用乳酸钠）5.护理：足部护理：使用热水袋水温不宜超过50摄氏度。（成人热水袋水温60-70，昏迷，老人，婴幼儿、感觉迟钝、循环不良患者60%高压氧治疗。3.降温：冰袋，冰帽，地西泮。4.急性一氧化碳中毒苏醒后，应观察2周。中暑：人体散热方式（辐射、蒸发、对流、传导）表现：1.热衰竭（中暑衰竭）最常见。多由于大量出汗导致失水钠，血容量不足-周围循环衰竭。头痛、头晕、口渴。2.热痉挛：血液中钠、氯浓度降低引起肌肉痉挛。腓肠肌多见。3.日射病：脑组织充血水肿，剧烈头痛、头晕、眼

16、花耳鸣、呕吐、烦躁不安。4.热射病（高热）出汗减少，汗闭，体内热蓄积。头痛头晕、全身乏力、多汗。40。*热衰竭（周围循环衰竭）热痉挛（肌肉痉挛）日射（头部暴晒）热射病（高热）治疗：热衰竭（纠正血容量不足，静脉补充生理盐水、葡萄糖、氯化钾）热痉挛（含盐饮料）日射病（头部冰袋）热射病（肛温降至38暂停降温。药物治疗氯丙嗪。抽搐用地西泮）护理：高温作业工人，夏季田间农民，每天补充含盐0.3%饮料。第十章 神经系统（一）头痛：1.头痛+呕吐脑膜刺激征、偏头痛、颅内压增高。2.出现脑疝先兆时，快速滴入20%甘露醇。*缺血缺氧性脑病，出现脑水肿时，选用呋塞米。3.脑梗死患者禁用冷敷及冰袋，以免影响脑部供血

17、。脑出血用头部降温，减轻脑水肿。4.颅内压增高者，便秘者禁止灌肠。（二）感觉障碍：对侧偏身感觉障碍-内囊病变+对侧偏瘫和对侧同向偏盲-三偏征。护理：对感觉障碍的不用热水袋，洗澡注意水温。*不宜用热水袋的情况：休克、血栓闭塞性脉管炎（放于腹部）、感觉障碍、急性感染性多发性神经性神经根炎。（三）瘫痪：1.内囊病变：上下肢瘫痪-偏瘫。2.一侧脑干病变：一侧脑神经元瘫痪及对侧上下肢运动神经元瘫痪-交叉瘫。3.脊髓横贯性损伤：双下肢-截瘫。颈段脊髓横贯性损伤，双侧上下肢均瘫痪 四肢瘫。 护理：1.患侧肢体应放置功能位置。2.留置导尿管，4小时/一次开放。3.急性期后（约1周左右）：患侧肢体被动运动及按摩

18、。鼓励患者做自主运动。(四)昏迷：1.浅昏迷：对声光刺激毫无反应，但强烈刺激时，患者可有痛苦表情。 2.深昏迷：对各种刺激均无反应，各种反射消失。 3.鼾声+一侧面肌瘫痪-提示脑出血。颅内压增高呼吸减慢。 4.上运动神经元瘫痪者，均有病理反射，巴彬斯基征。 5.颈项强直：脑膜炎与蛛网膜下腔出血常见。 6.瞳孔：脑疝瞳孔不等大，对光反应消失。癫痫发作瞳孔散大，对光反应消失。双眼向病灶侧凝视脑出血。*禁止灌肠：心肌梗塞、颅内压增高、产妇宫口开大75px、直肠肛管疾病术后。护理：1.平卧位，肩下垫高并使颈部伸展，头偏向一侧。2.便秘者3天使用开塞露或缓泻剂，保持大便通畅，防止颅内压增高。3.每次吸痰

19、时间不超过15S。急性脑血管疾病病因：出血：1.脑出血：内囊出血最常见。高血压所致的脑出血最常见。2.蛛网膜下腔出血：最常见的病因是，先天性脑动脉瘤。缺血：1.短暂性脑缺血：小中风，主要原因是动脉硬化。2.脑血栓3.脑栓塞表现：1.出血性：脑出血，以内囊出血多见。出现（三偏征）对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲。蛛网膜下腔出血起病急剧，活动时突然出现，表现（剧烈头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征阳性）2.缺血性：脑血栓常在睡眠或者安静休息时出现，晨起时发现半身肢体瘫痪，由于（血液过低、血流减慢、血粘度增加）血栓形成而发病。辅检：1.CT检查诊断急性脑血管病（除蛛网膜外）首选。2.脑脊液：脑出血时均匀血性，脑缺血正常。3.病理反射：内囊巴彬斯基征。蛛网膜脑膜刺激征。治疗：1.出血：降颅内压首选药，甘露醇。2.缺血性：六小时内可溶栓。护理：1.脑出血患者，绝对卧床，发病24-48小时内避免搬动患者，侧卧，头部稍抬高。蛛网膜下腔出血，绝对卧床4周。2.血栓患者，平卧位，使血流向头部，头部禁止使用冰袋、冷敷，以免血管收缩。3.饮食：发病24小时内禁食，24小时后可用鼻饲，不超多30C，进食时，患者坐位、高侧卧位（健侧在下），食物送至