黄疸的处理程序.docx

1、黄疸的处理程序黄疸的处理程序 徐克成关键内容1、除临床表现外，确定黄疸存在主要依赖于血清胆红素测定.2、非结合抑或结合胆红素升高血症，主要依赖血清1分钟胆红素测定，该试验正常提示为非结合胆红素升高血症。3、非结合胆红素升高血症的原因，主要为溶血和Gilbert综合征。 4、对结合胆红素血症，应分清是肝细胞性黄疸 抑或胆汁淤积性黄疸。前者往往有肝细胞损害的指标，如血清转氨酶明显升高，后者往往表现为血清碱性磷酸酶、胆固醇明显升高，脂蛋白X(LPX)阳性.5、肝细胞性黄疸的原因不外乎病毒、中毒、自身免疫及代谢等引起的肝损害，根据病史和实验室指标，诊断不难。6、对胆汁淤积性黄疸，应鉴别肝内型抑或肝外型

2、。超声等影象检查具有决定性的鉴别价值。 7、对肝外型胆汁淤积，则应根据原因（结石、肿瘤、炎症）和患者的具体情况，及时进行手术或介入治疗；8、肝内型胆汁淤积的原因很多，可分为急性、慢性复发性、慢性、遗传性和婴儿期胆汁淤积等五类，应根据病史和实验室检查，予以鉴别并处理。 黄疸系指血清胆红素升高，引起巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织的黄染，为肝胆系统疾病的突出临床表现。但是如果血清胆红素水平虽然升高但低于34mmdl/L(20mg/dl)时，肉眼不能见到黄染，此种状态称为隐性黄疸或亚临床型黄疸。面对黄疸或可疑黄疸的患者，如何正确诊断和处理，关系到治疗的成败。通常，可按以下步骤进行程序化处理。确定黄疸

3、的存在真性黄疸系由血清胆红素升高引起。但某些色素也可引起组织黄染，系假性黄疸，常见于胡萝卜素血症或阿的平口服后。胡萝卜、南瓜、柑桔中含丰富胡萝卜素，大量摄食可引起全身黄染，但以手掌、足跖黄染为显著，巩膜一般不会黄染；阿的平引起的黄染以眼角巩膜暴露部位最明显，愈近结膜穹窿黄色愈淡，此与真性黄疸时从结膜穹窿处离心性黄染截然不同。此外，风沙曝晒或老年人两内毗可发生黄色斑，亦应与黄疸鉴别。为了确定黄疸的诊断，应作下列检查(1)。血清胆红素测定 正常值：不超过17mmol/L（1mg/dl），超过20mmol/L（1.2mg/dl）应疑及黄疸存在。黄疸指数测定因易受其他色素或血样溶血影响，目前已被废弃。

4、尿胆红素测定 也可作为黄疸的确证试验。目前用于检测胆红素的常规方法能查出尿中0.05mg/dl的胆红素。由于只有结合胆红素才能经肾滤出，而正常人血中均为非结合胆红素，因此正常人尿中胆红素恒属阴性。在疑有黄疸的病例，此项测定可作为迅速有效的筛选方法之一。在某些病例，例如急性病毒性肝炎黄疸前期，血清胆红素升高前尿中即可查到胆红素。尿中尿胆原 在黄疸时常增加，如同胆红素一样，在急性肝炎黄疸前期可呈现阳性改变（1：20），但一般迟于胆红素阳性的出现。分清血清中非结合抑或结合胆红素升高胆红素有两种：非结合胆红素（unconjulated bilirubin,UCB）以及与UDP-葡萄糖醛酸GA（UDP-

5、GA）相结合的结合胆红素（conjulated bilirubin,CB）。黄疸时两种胆红素可分别或同时升高。如属UCB升高，称非结合胆红素升高血症，如以CB升高为主，则称结合胆红素升高血症。在确定黄疸后，应鉴别上述两种高胆红素血症。可通过以下方法予以鉴别(1、20)。测定血清直接胆红素或1分钟胆红素 结合胆红素能与偶氮试剂起直接反应，故又名直接胆红素；由于反应主要发生于1分钟内，故可测定1分钟胆红素以反应结合胆红素。在非结合胆红素升高血症时，血清总胆红素升高，而1分钟胆红素在总胆红素中所占比例不超过20%，反之，在结合胆红素升高血症时，总胆红素和1分钟胆红素成比例地同时升高。1分钟胆红素测定

6、是诊断非结合胆红素升高血症的主要依据。必须注意，1分钟（直接）胆红素测定仅在总胆红素升高时才有意义。正常人血清中有少量起直接反应的胆红素，可能由于：正常血清内有胆汁酸盐、尿素、枸橼酸等存在，可促使少量的非结合胆红素与偶氮试剂呈直接反应，即此种起直接反应的胆红素并不是结合胆红素，而是非结合胆红素；肾脏和肠粘膜能将非结合胆红素转化为不属于葡萄糖醛酸酯的结合胆红素，并释放入血，此种胆红素也和偶氮试剂呈直接反应，故在正常血清内，1分钟胆红素通常不反映与葡萄糖醛酸相结合的胆红素，但在黄疸时，则大致反映葡萄糖醛酸结合性胆红素的水平。尿胆红素测定 因为只有结合胆红素才能通过肾进入尿中，故尿胆红素阳性高度提示

7、结合胆红素升高血症，而阴性则可能为非结合胆红素升高血症。少数非结合胆红素升高血症（如溶血时）患者血清中可有少量结合胆红素存在，并出现于尿中，可能为肝外组织形成的色素。 血清总胆红素测定 总胆红素测定鉴别上述两种高胆红素血症的价值不大。但通常，非结合胆红素升高血症时血清总胆红素不超过85mmol/L（5mg/dl），而在结合胆红素升高血症时多半超过此数。查明非结合胆红素升高血症的原因非结合胆红素升高血症的发生机制主要有：胆红素产生过多和肝摄取、结合胆红素障碍。引起此种胆红素升高血症的原因甚多（表5.1-1），但常见原因只有溶血和Gilbert综合征(35)。表5.1-1 非结合胆红素升高血症的原

8、因胆红素生成过多溶血无效红细胞生成肝细胞摄取、结合胆红素障碍 新生儿黄疸、母乳性黄疸药物遗传缺陷Crigller-Najjar综合征（、型）Gilbert 综合征溶血 溶血可引起血清UCB轻中度升高（1768mmol/L），偶尔在急性溶血危象时（如镰状细胞病、阵发性夜间血红蛋白尿），胆红素可达较高水平。在分析溶血性黄疸时，应注意下列问题：只要肝廓清胆红素功能正常，轻度溶血患者血清胆红素水平可处于正常范围内；如果伴肝功能失常，如在Wilson病、某些药物摄取后以及急性感染时，或虽无肝损害，但胆红素产生和结合的量超过肝转运胆红素的最大速率时（急性溶血危象或手术时多次输血），血清CB也可同时升高。由

9、遗传性红细胞疾病（如遗传性球形红细胞病、苹果酸激酶缺乏症、镰状细胞病）引起的黄疸通常属轻度，可仅见于出生后几天内，也可在一生中反复发作，常伴有发热。在某些溶血性疾病患者，血清胆红素比从其红细胞寿命推算的浓度要高，这可能是由于伴有肝清除UCB减少，常见于Gilbert综合征患者并发溶血时。无效红细胞生成（ineffective erythropoiesis）系指骨髓中幼红细胞早熟性破坏，形成早标记胆红素（early labelled blilirubin formation）,又称旁路胆红素。原发性高旁路胆红素血症(primary shunt hyperbilirubinemia)极为罕见，呈家

10、族性，往往在2030岁时出现无症状性黄疸，大便中尿胆原排泄增加。继发性无效红细胞生成见于缺铁性贫血、恶性贫血、地中海贫血、红细胞生成性卟啉症、铅中毒等(6)。新生儿期黄疸：97%的健康新生儿血清胆红素超过17mmol/L，65%超过mmol/L，是为生理性黄疸。发生机制有多种，包括红细胞降解加速、肝结合和排泄胆红素的功能相对地不健全，以及胆红素肠肝循环增加等。多数新生儿在10天内胆红素降至正常。新生儿期黄疸中有一特殊类型即母乳性黄疸（breast-milk jundice），见于母乳喂养的婴儿，常常在出生后2周内血清胆红素升高至170510mmol/L l，持续410天，然后逐渐下降，312周

11、龄时降至正常。发生机制可能为：母乳内促孕性类固醇（progestational steroids）抑制胆红素结合；母乳内脂蛋白脂酶分解脂肪，产生长链非酯化性脂肪酸，后者也可抑制胆红素在肝内结合；乳汁含b葡萄糖醛酸酶，增加非酯化胆红素与肠上皮细胞结合，从而使胆红素从肠重吸收及其肠肝循环增加。药物 虽然有不少药物干扰胆汁分泌装置，引起胆汁淤积，表现为结合胆红素升高血症，但偶有一些药物主要减少肝对胆红素的摄取，或竞争性抑制胆红素与其配体或Z蛋白的结合，而引起非结合胆红素升高血症。这些药物包括利福霉素、丁碘桂酸钠（Bumamiodyl）、黄三叉蕨酸（Flavaspidic acid）、丙磺舒（Prob

12、enecid）。停药后血清胆红素往往迅速降至正常。遗传性胆红素代谢异常慢性非结合胆红素升高血症中，遗传性胆红素代谢异常占有重要地位。按血清胆红素水平、对苯巴比妥的反应和胆汁中胆红素存在与否，遗传性非结合胆红素升高血症可分为以下三型，即Crigller-Najjar 型综合征，十分罕见，由于肝对胆红素结合的遗传缺陷，引起严重高胆红素血症，除非肝移植，无例外地死亡；Crigler-Najjar型综合征，远较型轻和，存在部分性胆红素结合缺陷；Gilbert综合征（表5.1-2 ）(5、6)。 表5.1- 2 慢性非溶血性非结合性胆红素升高血症综合征的特点特点 Crigler-Najjar 型 Cri

13、gler-Najjar 型 Gilbert综合征发生率 罕见 少见 7%的人群遗传方式 常染色体隐性 常染色体隐性 不一定血清胆红素 常340mmol/L 常340mmol/L 102mmol/L , 常51mmol/L 临床特征 婴儿或青年期 核黄疸罕见，一般 起病于年轻成人，黄疸和核黄疸 为无症状性黄疸 可在饥饿后被发现胆红素葡萄糖 醛酸移换酶 不能测出 明显减少 减少合并缺陷 无 无 轻度溶血（ 50%的患者）肝摄取BSP（ 40%的患者）和ICG（ 20%的患者）缺陷胆汁 微量非结合性胆红素 多数为BMG 胆红素二葡萄糖醛酸酯和胆红素单葡萄糖 相对减少，BMG增加醛酸酯（BMG）苯巴比

14、妥对血清胆红素 无 明显减少 减少至正常的影响在遗传性非结合胆红素升高血症中，最为常见的是Gilbert综合征。本病在人群中约占3%7%，男女比例为2:17:1。遗传方式可为常染色体隐性或显性遗传。主要表现为慢性、良性、间歇性非结合胆素升高血症。血清胆红素6mg/dl,一般LDH4，而在胆汁淤积时则反之；碱性磷酸酶活性在胆汁淤积时往往大于正常上界的2.5倍。一般说来，如果转氨酶大于正常的10倍，碱性磷酸酶小于正常的2.5倍，90%为肝实质疾患（如肝炎），反之，90%为胆汁淤积；5核苷酸酶对肝具有特异性，临床意义类似于碱性磷酸酶，而无后者在骨病时升高的缺点；g谷氨酰移换酶活性改变常与碱性磷酸酶相

15、平行，但该酶特异性较差，肝实质疾病时也常升高，而在某些不伴胆管增生的胆汁淤积时又可正常(3、4)。血清胆汁酸总胆汁酸水平在胆汁淤积时高于肝细胞性黄疸时，但重叠性较大，无鉴别意义。胆酸/鹅去氧胆酸比值在胆汁淤积时常1，而在肝细胞性黄疸常 1000mg/dl）。胆汁淤积性黄疸时血清中升高的胆固醇主要为游离胆固醇，胆固醇酯的绝对含量一般正常，但在总胆固醇中的比例则下降，而肝细胞性黄疸时，游离胆固醇酯化减少，以致血中胆固醇酯所占比例下降，常小于70%。肝细胞损害越重，胆固醇酯的降低也越甚，总胆固醇正常或降低(3、5)。磷脂 肝细胞损害时，由于磷脂合成减少，血清磷脂可下降。胆汁淤积时，尤其是肝内胆汁淤积

16、或胆管损伤性狭窄时，血清内磷脂浓度常明显升高，其升高幅度可超过胆固醇。磷脂升高的原因可能为胆汁中磷脂经破裂的胆管逸入血液，或由于淤积的胆汁刺激肝脏合成磷脂增加所致(1、3)。脂蛋白电泳 肝实质损害时，由于载脂蛋白合成减少，或干扰载脂蛋白与脂质结合过程，肝制造a、前b脂蛋白能力下降，以致此两种脂蛋白在电泳上消失，而在胆汁淤积时，肝细胞制造脂蛋白的能力相对保持，前b脂蛋白存在，有时可出现2条a带，由此有助于两者鉴别(3)。脂蛋白X 胆汁淤积患者血清中可出现一种特殊的脂蛋白，其存在于低密度脂蛋白部分，但其结构与性质却与低密度脂蛋白不同，名为脂蛋白X（LP-X）。该种脂蛋白在正常人血清中绝对不会出现，

17、而在绝大部分甚至全部肝内和肝外胆汁淤积性黄疸患者均阳性；无胆汁淤积的肝病患者则极少阳性 ，在肝外疾病时恒属阴性。在诊断和除外胆汁淤积性黄疸方面，LP-X的价值超越其他所有生化试验。但需注意，在一种罕见的家族LCAT缺乏者LP-X可阳性(5)。如果是肝细胞性黄疸，查明何种疾病所致任何引起肝实质细胞损害的疾病，均可引起肝细胞性黄疸（表5.1-4 ），其中以病毒性肝炎、酒精性肝病和肝硬化引起者最为常见。一般说来，在急性肝炎时，血清胆红素升高幅度与肝损害程度大致平行，但不完全如此，例如偶在重症肝炎时，黄疸仅属轻、中度。慢性肝病时，黄疸加深往往提示予后严重。根据病史和各种疾病标志试验，例如乙型肝炎时的H

18、BsAg、HBeAg、HBV-DNA，丙型肝炎时的抗HCV、HCV-RNA，可对各种肝病予以鉴别。表5.1- 4 肝细胞性黄疸的原因感染病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎，其他病毒败血症（内毒素血症）寄生虫：血吸虫病 、 钩端螺旋体病 化学因子：酒精性、药物性、毒物性肝病 自身免疫：自身免疫性肝炎循环障碍：急性肝郁血（心衰谒）、缺血、缺氧（休克）代谢： a1AT缺乏症、Wilson病、 卟啉症、妊娠性肝病肝硬化 如果是胆汁淤积性黄疸，鉴别是肝内型抑或肝外型鉴别肝内型和肝外型胆汁淤积可根据细心寻问病史和临床检查。超声、CT等影象学技术对鉴别肝内、外胆汁淤积有决定性作用。影象学检查如显示胆管扩张则

19、提示梗阻。可先作超声检查，再用内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）或经皮肝穿刺胆管造影（PTC）予以证实。如怀疑胆管结石，也可首先作超声内镜检查，一旦证实结石，可直接行Oddi括约肌切开取石。如果疑及胰腺肿瘤，则可先作超声，再用CT证实（图5.1-1）(8)。如果超声显示胆管不扩张，则在90%的病例为肝内型胆汁淤积，但约有5%10%的病例为肝外胆管梗阻，往往见于结石引起的新近梗阻或间歇性梗阻。此时如果临床上高度怀疑结石，应反复作超声检查，并争取作超声内镜、ERCP或PTC。如果临床上不疑及结石，或胆管造影正常，则应作肝活检，如果活检显示肝外梗阻征（胆管增生、中性粒细胞浸润），则应行ERCP。生化

20、试验有助于确定胆汁淤积，但通常无助于鉴别肝内型和肝外型。下列试验可作参考(1、9)：乙醇脱氢酶（ADH）同工酶测定 肝内有两种ADH同工酶，分别位于细胞浆可溶性成分和颗粒成分（微粒体）内。两者对作为基质的n戊醇（Am）和乙醇（Et）所显示的活力不同，前者Am/Et活性比约为1.01.5，后者的活性比大于3.0。正常人血清ADH的Am/Et为1.0左右；肝细胞性疾病时Am/Et大于2.0，但小于3.0；肝内胆汁淤积Am/Et大于3.0；而胆结石、胆囊炎、胆管总结石等所致的肝外胆管阻塞时，不管ADH总活力是否上升，Am/Et全部小于2.0。因此，测定ADH的Am/Et活性比有助于肝内、外胆汁淤积的

21、鉴别。出现此种差异的机制不明，很可能在肝内胆汁淤积时，主要是肝微粒体内ADH向血中释放，以致Am/Et升高，而肝外胆汁淤积时主要是可溶性成分中ADH释放入血中，故Am/Et不升高。血清碱性磷酸酶（ALP）同工酶测定 血清碱性磷酸酶总活力测定无助于肝内、外型胆汁淤积鉴别。应用聚丙烯酰胺凝胶电泳，可将ALP活性分为7带，其中ALP?为高分子带，主要见于肝外胆管梗阻时。胰高糖素试验 静脉注射胰高糖素1mg后5分钟，血清环单磷酸腺苷水平在肝外胆汁淤积时增加40倍，而在肝内胆汁淤积时仅增加20倍。超 声胆管扩张 无胆管扩张结石 胰肿瘤 结石 肝内疾病胆管疾病超声内镜 CT ERCP 超声内镜 肝活检PT

22、C ERCP、PTC图5.1-1 胆汁淤积的诊断步骤查明肝外型胆汁淤积的病因肝外型胆汁淤积系由胆管梗阻引起，其原因主要有结石、肿瘤、炎症、手术后狭窄等，应用超声、CT、ERCP、超声内镜等，多可明确诊断。一经确定诊断，应根据梗阻原因和患者情况，选择手术或内镜下治疗。对于胆总管结石，可作内镜下Oddi括约肌切开取石；如果系恶性梗阻（胆管癌、胰癌）应尽可能予以手术治疗；如患者不能耐受手术或估计肿瘤无法切除，可经内镜或经皮放置导管引流；如果患者能耐受手术，但肿瘤不能切除，可作胆管-空肠吻合术(8)。围手术期处理十分重要，包括术前应纠正凝血机制异常，必要时予以维生素K注射；胃肠外输液维持水电解平衡；应用适当的抗生素防治感染。术后主要并发症是肾功能衰竭和败血症。合并贫血、恶性病变、血清胆红素超过200mmol/L的患者，往往合并较高的术后死亡率。如果是肝内型胆汁淤积，应查明病因，给予适宜内科治疗许多疾病在病程中可全部或部分时间以胆汁淤积为主要表现。根据临床经过和病程，肝内胆汁淤积可分为急性、复发性、慢性、遗传性和幼儿期胆汁淤积等五种(5、9)（表5.1-5）。表5.1-5 以胆汁淤积为主要表现的疾病 急性