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1、各种表格广州市祈福护老公寓护理交接班表年 月 日 各班报告 病 情姓名、房号、诊断日班现有人数：中班现有人数：夜班现有人数：入 离 转住 开 出入 离 转住 开 出入 离 转住 开 出请 病 死假 重 亡请 病 死假 重 亡请 病 死假 重 亡第 页 值班者签名： 值班者签名： 值班者签名：广州市祈福护老公寓约束登记表机构名称：姓名使用原因使用部位使用品名使用日期记录者签名停用日期记录者签名广州市祈福护老公寓与老人谈话记录表机构名称： 年 月姓 名12345678910111213141516171819202122232425262728293031记录者签 名说明：心理表现A 表示正常心理

2、。心理表现B 表示心理稍有变化，需要提醒护理人员多关注，多与之沟通，要做交班记录。心理表现C 表示心理反应异常（情绪易激动、猜疑心家中、焦虑、悲观、抑郁、有伤害行为等），需要疏导或治疗并密切关注，做详细记录。广州市祈福护老公寓长者服药记录表年 月长者姓名药 名发药日期早上/签名中午/签名下午/签名晚上/签名备注第 页广州市祈福护老公寓长者自带药记录年 月长者姓名自带药名及数量使用方式药物有效期执行日期带药人签名录入人签名口服注射广州市祈福护老公寓老人康复活动记录表活动项目： 年 月姓 名12345678910111213141516171819202122232425262728293031记

3、录者签 名广州市祈福护老公寓 活动记录表主办单位：活动日期：活动地点：活动内容：参加人员：第 页广州市祈福护老公寓长 期 医 嘱 单姓名： 性别： 年龄： 房号：起始医生签名护士签名医嘱号长期医嘱停止医生签名护士签名金额日期时间日期时间广州市祈福护老公寓长 期 医 嘱 单姓名： 性别： 年龄： 房号：日期时间临时医嘱医生签名执行时间护士签名金额广州市祈福护老公寓入住记录住房号：姓名 年龄 性别 婚姻状况 出生地 民族 病史陈述者入住日期 年 月 日 时 记录日期 年 月 日 时主诉： 现病史： 既往病史：传染病或慢性病史：无、有 年患 （已愈、未愈）预防接种：无、有（ ）药物或食物过敏史：（

4、）外伤与手术史：无、有（ ）输血及输血制品史：无、有（ ）其他：个人史：居住地地方病情况：无、有（ ） 嗜好：无、有 （嗜烟、嗜酒） 食鱼生史：无、有（ ）其他：婚史：结婚年龄 配偶情况：健在 已故育史：子女情况 家庭史：兄弟姐妹及其他体格检查表T ， P 次/分， R 次/分， Bp mmHg一般情况：神志 体位 发育 营养 面容皮肤：粘膜（ ）紫绀（ ）黄染（ ）苍白（ ）出血点及部位（ ）淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大 肿大部位及特征（ ）头 部：头颅（ ）眼（ ）瞳孔（ ）耳（ ）鼻（ ） 唇（ ）咽（ ）舌（ ）齿（ ）扁桃体（ ）颈 部：气管（ ）颈抵抗（ ）颈静脉怒张（ ）肝颈征

5、（ ）颈静脉搏动（ ）血管杂音（ ）甲状腺（ ）胸 部：胸廓（正常、桶状、扁平、漏斗胸、串珠肋）肺：心：其他：腹 部：腹形（ ）柔软度（ ）压痛（ ）反跳痛（ ）腹水征（ ）肝（ ） 胆囊（ ）脾（ ） 肾（ ） 输尿管（ ）包块（ ）腹部血管搏动（ ）血管杂音（ ）肠鸣音（ ）其他：肛门及其外生器官：脊柱（ ）关节（ ）四肢：畸形（ ）杵状指（趾）（ ）下肢浮肿（ ）肌张力（ 级）肌力（ 级）神经反射：其他情况：诊断：医师签名：年 月 日广州市祈福护老公寓入住记录姓名： 性别： 年龄： 房号：第 页广州市祈福护老公寓病危（重）通知书亲属：长者 性别 年龄 岁，房号 ，诊断为 。现在我部治疗，

6、虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解和配合，请您在接到“病危通知书”后立即到我部确认，如您还有气态需求请与我部医生或负责人商讨。亲属与长者关系： 亲属身份证号： 亲属手机号： 医生签名： 年 月 日 时 分亲属签名： 年 月 日 时 分 单位盖章（本通知书一式两份，公寓、长者亲属各执一份）广州市祈福护老公寓入住适应计划姓名： 性别： 年龄： 入住日期： 一、长者一般情况入住方式：步行 扶行 轮椅 平车 入住诊断： 资料来源：本人 家属 朋友 其他 婚姻状况：未婚 已婚 丧偶教育程度：文盲 小学 中学 大专以上 过敏史：无 有

7、吸 烟：无 有 饮 酒：无 有二、护理评估视力：正常 弱视 白内障 青光眼 失明 其他听力：正常 左耳聋 右耳聋 助听器 写字 其他进食：自助 协助 喂食 胃管睡眠：正常 难入睡 失眠 易醒 早醒 安眠药如厕：大便：自助 提醒 便秘 失禁 小便：自助 提醒 协助 晚上失禁 全失禁洗澡：自理 提供 协助 依赖皮肤：完整 皮疹 水泡 水肿 破损：位置 大小 压疮 部位、大小 行动：自如 协助 助行器 轮椅 扶坐 卧床性格：开朗 内向 孤僻 抑郁语言表达：清楚 含糊 失语 无法交流 方言： 意识状态：乎之：能应 不应 对答：切题 不切题 其他四肢活动：自如 乏力 偏瘫（左侧右侧） 截瘫 全瘫自理能力

8、：完全自理 部分自理 完全不能自理留置引流管：无 有 部位： 类型： 引流通畅：是 否压疮风险评分： 分 需要预防压疮：是 否需要护栏：是 否 需要约束：是 否其他情况： 三、计划内容（一）入住介绍：1、环境介绍：房号 衣柜 呼叫器 厕所 冲凉房 开水设备2、人员介绍：当班护士 包房护理员 同房老人3、入住须知：住房守则 作息时间 物品管理 膳食情况4、其他： （二）护理计划： 计划制定日期： 年 月 日 签名：广州市祈福护老公寓入住记录姓名： 性别： 年龄： 房号：日 期时 间记 录 内 容签 名第 页广州市祈福护老公寓为重病人特别记录 诊断 年 月 日时间体温脉搏呼吸血压瞳孔入量出量病情及

9、处理记录人签名左右项目实入量大便小便其他病人姓名： 房号： 广州市祈福护老公寓生命体征记录表姓名： 房号：日期时间T（）P（次/分）R（次/分）血压（mmHg）日期时间T（）P（次/分）R（次/分）血压（mmHg）广州市祈福护老公寓测量血压记录表姓名： 房号： 年 月 日日期血压mmHg日期血压mmHg日期血压mmHg日期血压mmHg第 页广州市祈福护老公寓健康档案首页机构名称： 房号：姓名： 性别：男、女 出生： 年 月 日 年龄： 婚姻：未、已、丧偶职业：出生地省（市）县 民族国籍身份证号：户口地址：邮政编码：联系人姓名：关系：地址：联系人家庭电话：联系人手机号：入住日期：年月日时退房日期：年月日时入院诊断：退房诊断退房情况主要诊断其他诊断医生签名：