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各种表格

广州市祈福护老公寓护理交接班表

年月日

各班报告

病

情

姓名、房号、诊断

日班现有人数：

中班现有人数：

夜班现有人数：

入离转

住开出

入离转

住开出

入离转

住开出

请病死

假重亡

请病死

假重亡

请病死

假重亡

第页值班者签名：

值班者签名：

广州市祈福护老公寓约束登记表

机构名称：

姓名

使用原因

使用部位

使用品名

使用日期

记录者签名

停用日期

记录者签名

广州市祈福护老公寓与老人谈话记录表

机构名称：

年月

姓名

记录者

签名

说明：

心理表现A表示正常心理。

心理表现B表示心理稍有变化，需要提醒护理人员多关注，多与之沟通，要做交班记录。

心理表现C表示心理反应异常（情绪易激动、猜疑心家中、焦虑、悲观、抑郁、有伤害行为等），需要疏导或治疗并密切关注，做详细记录。

广州市祈福护老公寓长者服药记录表

年月

长者姓名

药名

发药日期

早上/签名

中午/签名

下午/签名

晚上/签名

备注

第页

广州市祈福护老公寓长者自带药记录

年月

长者姓名

自带药名及数量

使用方式

药物有效期

执行日期

带药人

签名

录入人

签名

口服

注射

广州市祈福护老公寓老人康复活动记录表

活动项目：

年月

姓名

记录者

签名

广州市祈福护老公寓

活动记录表

主办单位：

活动日期：

活动地点：

活动内容：

参加人员：

第页

广州市祈福护老公寓

长期医嘱单

姓名：

性别：

年龄：

房号：

起始

医生

签名

护士

签名

医嘱号

长期医嘱

停止

医生

签名

护士

签名

金额

日期

时间

日期

时间

广州市祈福护老公寓

长期医嘱单

姓名：

性别：

年龄：

房号：

日期

时间

临时医嘱

医生

签名

执行

时间

护士

签名

金额

广州市祈福护老公寓入住记录

住房号：

姓名年龄性别婚姻状况出生地民族

病史陈述者

入住日期年月日时记录日期年月日时

主诉：

现病史：

既往病史：

传染病或慢性病史：

无、有年患（已愈、未愈）

预防接种：

无、有（）

药物或食物过敏史：

（）

外伤与手术史：

无、有（）

输血及输血制品史：

无、有（）

其他：

个人史：

居住地地方病情况：

无、有（）

嗜好：

无、有（嗜烟、嗜酒）

食鱼生史：

无、有（）

其他：

婚史：

结婚年龄配偶情况：

健在已故

育史：

子女情况

家庭史：

兄弟姐妹及其他

体格检查表

T℃，P次/分，R次/分，BpmmHg

一般情况：

神志体位发育营养面容

皮肤：

粘膜（）紫绀（）黄染（）苍白（）出血点及部位（）

淋巴结：

全身浅表淋巴结：

无肿大肿大部位及特征（）

头部：

头颅（）眼（）瞳孔（）耳（）鼻（）

唇（）咽（）舌（）齿（）扁桃体（）

颈部：

气管（）颈抵抗（）颈静脉怒张（）肝颈征（）

颈静脉搏动（）血管杂音（）甲状腺（）

胸部：

胸廓（正常、桶状、扁平、漏斗胸、串珠肋）

肺：

心：

其他：

腹部：

腹形（）柔软度（）压痛（）反跳痛（）腹水征（）

肝（）胆囊（）

脾（）肾（）输尿管（）

包块（）腹部血管搏动（）血管杂音（）肠鸣音（）

其他：

肛门及其外生器官：

脊柱（）关节（）

四肢：

畸形（）杵状指（趾）（）下肢浮肿（）肌张力（级）肌力（级）

神经反射：

其他情况：

诊断：

医师签名：

年月日

广州市祈福护老公寓入住记录

姓名：

性别：

年龄：

房号：

第页

广州市祈福护老公寓病危（重）通知书

亲属：

长者性别年龄岁，房号，诊断为。

现在我部治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解和配合，请您在接到“病危通知书”后立即到我部确认，如您还有气态需求请与我部医生或负责人商讨。

亲属与长者关系：

亲属身份证号：

亲属手机号：

医生签名：

年月日时分

亲属签名：

年月日时分

单位盖章

（本通知书一式两份，公寓、长者亲属各执一份）

广州市祈福护老公寓入住适应计划

姓名：

性别：

年龄：

入住日期：

一、长者一般情况

入住方式：

□步行□扶行□轮椅□平车□入住诊断：

资料来源：

□本人□家属□朋友□其他

婚姻状况：

□未婚□已婚□丧偶

教育程度：

□文盲□小学□中学□大专以上过敏史：

□无□有

吸烟：

□无□有饮酒：

□无□有

二、护理评估

视力：

□正常□弱视□白内障□青光眼□失明□其他

听力：

□正常□左耳聋□右耳聋□助听器□写字□其他

进食：

□自助□协助□喂食□胃管

睡眠：

□正常□难入睡□失眠□易醒□早醒□安眠药

如厕：

大便：

□自助□提醒□便秘□失禁

小便：

□自助□提醒□协助□晚上失禁□全失禁

洗澡：

□自理□提供□协助□依赖

皮肤：

□完整□皮疹□水泡□水肿破损：

位置大小

□压疮□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ部位、大小

行动：

□自如□协助□助行器□轮椅□扶坐□卧床

性格：

□开朗□内向□孤僻□抑郁

语言表达：

□清楚□含糊□失语□无法交流方言：

意识状态：

乎之：

□能应□不应对答：

□切题□不切题□其他

四肢活动：

□自如□乏力□偏瘫（左侧右侧）□截瘫□全瘫

自理能力：

□完全自理□部分自理□完全不能自理

留置引流管：

□无□有部位：

类型：

引流通畅：

□是□否

压疮风险评分：

分需要预防压疮：

□是□否

需要护栏：

□是□否需要约束：

□是□否

其他情况：

三、计划内容

（一）入住介绍：

1、环境介绍：

□房号□衣柜□呼叫器□厕所□冲凉房□开水设备

2、人员介绍：

□当班护士□包房护理员□同房老人

3、入住须知：

□住房守则□作息时间□物品管理□膳食情况

4、其他：

（二）护理计划：

计划制定日期：

年月日签名：

广州市祈福护老公寓入住记录

姓名：

性别：

年龄：

房号：

日期

时间

记录内容

签名

第页

广州市祈福护老公寓为重病人特别记录

诊断年月日

时间

体温

脉搏

呼吸

血压

瞳孔

入量

出量

病情及处理

记录人

签名

左

右

项目

实入量

大便

小便

其他

病人姓名：

房号：

广州市祈福护老公寓生命体征记录表

姓名：

房号：

日期

时间

（℃）

（次/分）

血压

（mmHg）

日期

时间

（℃）

（次/分）

血压

（mmHg）

广州市祈福护老公寓测量血压记录表

姓名：

房号：

年月日

日期

血压mmHg

日期

血压mmHg

日期

血压mmHg

日期

血压mmHg

第页

广州市祈福护老公寓健康档案首页

机构名称：

房号：

姓名：

性别：

男、女出生：

年月日年龄：

婚姻：

未、已、丧偶

职业：

出生地省（市）县民族国籍身份证号：

户口地址：

邮政编码：

联系人姓名：

关系：

地址：

联系人家庭电话：

联系人手机号：

入住日期：

年月日时退房日期：

年月日时

入院诊断：

退房诊断

退房情况

主要诊断

其他诊断

医生签名：

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