陈志鹏ESC+ESH 高血压诊疗指南.docx

1、陈志鹏ESC+ESH 高血压诊疗指南2013年欧洲高血压会(ESH)/欧洲心脏病学会(ESC)高血压诊疗指南目录1.更新内容 12.流行病学内容 12.1血压与心血管和肾损害的关系 12.2高血压的定义和分类 12.3高血压患病率 22.4高血压和总心血管危险 23.诊断性评估 33.1血压测量 43.1.1诊室血压 43.1.2诊室外血压测量 43.1.3诊室外血压监测的临床适应证 53.2病史 53.3体格检查 73.4血压测量病史和体格检查 83.5实验室检查 93.6遗传分析 93.7排查无症状器官损害 93.8排查继发性高血压 104.治疗方法 124.1支持经治疗高血压降低的证据

2、124.2何时开始降压药治疗 124.3血压控制的目标 135.治疗策略 135.1生活方式改变 135.2药物治疗 135.2.1降压药的选择 135.2.2单药治疗和联合治疗 166.特殊情况下的治疗策略 176.1白大衣高血压和隐蔽性高血压 176.2老年患者 176.3年轻的成年患者 176.4女性患者 176.5糖尿病 186.6阻塞性睡眠呼吸暂停 186.7糖尿病性与非糖尿病性肾病 186.8脑血管疾病 196.9心脏病 196.10动脉粥样硬化动脉硬化和外周动脉病 196.11难治性高血压 206.12恶性高血压 206.13肾血管性高血压 207.相关危险因素的治疗 208.随

3、访和血压控制的改善 211.更新内容鉴于在高血压诊断和治疗方面的一些新证据,本版指南的内容在很多方面不同于以往指南其中一些最重要的区别如下所列:1.欧洲高血压和血压(bloodpressure,BP)控制的流行病学数据2.强调家庭血压监测(homeBPmonitorin9,HBPM)的预后价值及其在高血压诊断和治疗中的作用,其重要性可等同于动态血压监测(ambulatoryBPmonitoring,ABPM)3.更新夜间血压白大衣高血压和隐蔽性高血压的预后意义4.再次强调应整合血压心血管(cardiovascuIar,CV)危险因素无症状性器官损害和II缶床并发症来评估总CV危险5.更新无症状

4、器官损害(包括心脏血管肾脏眼和脑)的预后意义6.重新考虑高血压患者体重超重的风险和目标体重指数7.年轻患者的高血压8.抗高血压治疗的启动时机更多循证标准,血压正常高值者无需药物治疗9.抗高血压治疗的目标,更多循证标准对于心血管风险较高和较低的患者,收缩压控制的目标均统一定为140mmH910.强调相对自由的初始单药治疗方案,无优先次序11.修订优选两药联合方案的架构图12.达到目标血压的新治疗流程13.增加了特殊情况下的治疗策略章节14.修订了老年高血压患者的治疗推荐15.高龄(80岁)患者的药物治疗16.特别关注难治性高血压和新的治疗方法17.增加对靶器官损害为治疗导向的关注18高血压长期治

5、疗的新方法2.流行病学内容2.1血压与心血管和肾损害的关系传统诊室血压与心血管事件,如卒中心肌梗死猝死心力衰竭和外周动脉病和终末期肾病有独立连续相关性在既往没有基础血管疾病的患者中,涉及心血管事件的相关血压包括从高水平乃至相对较低水平的血压,即收缩压110115mmHg和舒张压7075mmH9对50岁的患者,相比舒张压,收缩压可更好地预测心血管事件2.2高血压的定义和分类与之前的ESH/ESC指南相比,诊室血压水平的定义和分类的建议无变更(表3)表3:诊室血压(mmHg)的定义和分级分类收缩压#kMm%q舒张压理想血压120和80正常血压120129和/或8084正常高值130139和/或85

6、891级高血压140159和/或90992级高血压160179和/或1001093级高血压”3级高血压180和/或和/或110单纯收缩期高血压140和0.9mm)或斑块男性颈-股动脉PWV10m/s年龄(男55岁;女65岁)踝-臂指数4.9mmol/L,及/或糖尿病LDL-C3.0mmol/L,及/或2次复测空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL),及/或HDL-C:男1.0女7%(53mmol/mol),及/或TG1.7mmol/L负荷后血浆糖11.0mmol/L(198mg/dL)空腹血糖5.66.9mmol/L确诊的心血管病或肾病糖耐量试验异常脑血管病:缺血性卒中;脑出血;TIA肥

7、胖BMI30kg/m2(身高2)CHD:MI;心绞痛;经PCI或CABG心肌血运重建腹部肥胖(腰围:男102女88cm)心力衰竭:包括EF保留的心衰早发冠心病家族史(男55女65岁)有症状的下肢外周动脉病变无症状器官损害CKD:eGFR300mg/24h)脉压(在老年人)60mmHg严重的视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿ECG左室肥厚(Sokolow-Lyon指数3.5mV;RaVL1.1mV;康奈尔电压间期乘积244mV*ms),或UCG左室肥厚LVM指数:男115g/m2;女95g/m2(BSA)aBMI=体质指数;BSA=体表面积;CABG=冠状动脉旁路移植术;CHD=冠心病;CKD=

8、慢性肾病;CV=心血管;CVD心血管病;EF=射血分数;eGFR=估测的肾小球滤过率;HbA1c=糖化血红蛋白A1c;IMT=内中膜厚度;LVH=左室肥厚;LVM=左心室质量;PCI=经皮冠脉介入术;PWV=脉搏波传导速度3.诊断性评估高血压患者的初步评估应包括:1)确诊高血压;2)识别继发性高血压的原因;3)评估CV危险器官损害和伴随的临床情况这些评估需要测量血压询问包括家族史在内的病史体格检查实验室检查及进一步的诊断性检查其中一些检查需在所有高血压患者中进行,其他检查则仅需在某些特殊患者群中进行3.1血压测量3.1.1诊室血压目前很多(并非全部)欧洲国家不再使用水银血压计测量诊室血压,而是

9、采用听诊或示波半自动血压计正确的血压测量操作参见表5当测量诊室血压时,应当仔细考虑:无论患者体位如何,要使袖带处于心脏水平在开始测量血压前让患者坐3-5分钟当采用听诊方法时,使用Korotkoff音I相和V相分别认定为收缩压和舒张压在坐位时,至少测2次血压,间隔1-2分钟,如果头2次相差较大,需再测1次,如果适宜考虑取平均值首诊时要测量两个手臂的血压以检出可能的差异在这种情况下,取血压值较高的一侧作为参考对有心律失常如房颤的患者,要重复测量血压,以提高准确性对于老年人糖尿病患者和可能常见或涉嫌体位性低血压的其他情况,首次测量时,要测量站立1-3分钟的血压要使用一个标准的气囊(1213cm宽和3

10、5cm长),但对粗臂(臂围32cm)和细臂者,可分别用较大和较小的气囊在常规测量血压时,在第二次测量坐位血压后,要通过脉搏数心率(至少30秒)表5诊室血压测量3.1.2诊室外血压测量诊室外血压监测的主要优势在于可获取大量的医疗环境外的血压测量数值,这些数值可能更接近真实血压,比诊室血压更为可靠ABPM或HBPM是评估诊室外血压的常用手段ABPM和HBPM提供的有关患者血压状态和风险状况的信息有所不同,因此应将这两种方法作为互补的血压测量方法对几项前瞻性研究(研究人群包括一般人群初级保健人群和高血压患者)的荟萃分析显示诊室外血压在CV事件的预测方面明显优于诊室血压此外,相比持续性高血压,白大衣高

11、血压的预后较好,前瞻性研究的荟萃分析显示自大衣高血压的预后与正常血压人群相似隐蔽性高血压患者的CV事件发生率约为正常血压人群的2倍,与持续性高血压的CV事件发生率相似根据诊室和诊室外血压定义高血压的界值见表6表6诊室和诊室外血压的定义分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压140及/或90动态血压白天135及/或85晚上120及/或7024小时130及/或80家庭血135及/或853.1.3诊室外血压监测的临床适应证目前诊室血压仍为高血压筛查外血压则作为诊室血压的重要补充的临床适应证见表7表7为了明确诊断诊室外测量血压的临床适应症HBPM或ABPM和临床适应症自发性体位性餐后午睡和药物

12、引起的低血压拟诊白大衣高血压孕妇诊室血压升高或拟诊先兆子痫级诊室高血压检出真假难治性高血压在无症状性器官损害和总体CV风险低者,诊室血压高ABPM的特定适应症拟诊隐匿性高血压诊室血压和家庭血压之间明显不一致诊室正常高值血压杓型血压的评估在无症状性器官损害或存在总体CV风险高的个体,其诊室血压正常拟诊夜间高血压或没有杓型如睡眠呼吸暂停CKD或糖尿病患者检出高血压患者的白大衣效应血压变异性的评估在相同或不同访视时,诊室血压有相当大的变异ABPM=动态血压监测;CKD=慢性肾病;CV=心血管;HBPM=家庭血压监测3.2病史个人与家族病史的具体总结见表8表8个人史和家族史1.包括在家中测量的,高血压

13、持续时间和既往血压水平G)体力活动量2.继发性高血压H)打鼾:睡眠呼吸暂停(信息也来自伴侣)A)慢性肾病(多囊肾)家族史I)低出生体重B)肾病尿道感染血尿止痛药滥用(肾实质病变)史4.器官损害和心血管病史和症状C)药物/物质摄入,如口服避孕药甘草生胃酮收缩血管的滴鼻剂可卡因安非他明糖皮质激素和盐皮质激素非甾体类抗炎药促红细胞生成素环孢霉素A)脑和眼:头痛头昏视力受损TIA感觉或运动缺损卒中颈动脉血运重建D)出汗头痛焦虑心悸反复发作(嗜铬细胞瘤)B)心脏:胸痛气短踝部肿胀心梗血运重建昏厥心悸史心律失常特别是房颤E)发作性肌无力和抽搐(醛固酮增多症)C)肾脏:口渴多尿夜尿血尿F)提示甲状腺疾病的症

14、状D)外周动脉:肢端冷间歇性跛行无痛行走距离外周血运重建3.危险因素E)打鼾/慢性肺病/睡眠呼吸暂停病史A)高血压和CVD家族史和个人史F)识别功能异常B)血脂异常的家族史和个人史5.高血压管理C)DM(药物血糖水平多尿)家族史和个人史A)现用降压药物D)吸烟习惯B)过去用的降压药物E)饮食习惯C)对治疗依从或不依从的证据F)近期体重变化;肥胖D)药物的效果和副作用CVD=心血管病;TIA=短暂性脑缺血发作3.3体格检查体格检查旨在确立或证实高血压的诊断,确定当前的血压情况,筛查高血压的继发病因,并完善全面的CV危险评估应基于至少2次随访每次随访至少检测2次血压值,方能予以高血压的诊断有关体格

15、检查的更多详细内容总结见表9表9对继发性高血压器官损害和肥胖的体格检查提示继发性高血压的体征脑:运动或感觉缺损库欣氏综合征的特征视网膜:眼底异常多发性神经瘤(嗜铬细胞瘤)的皮肤红斑心脏:心率第3或第4心音杂音心律失常心尖搏动位置肺部罗音外周水肿触诊肿大的肾脏(多囊肾)外周动脉:搏动消失减弱或不对称四肢冷缺血性皮肤病变腹部杂音的听诊(肾血管性高血压)颈动脉:收缩期杂音心前区或胸部杂音的听诊(主动脉缩窄主动脉病变上肢动脉病变)肥胖的证据与同时测得的上臂血压相比,股动脉搏动减弱和延迟且股动脉压降低(主动脉缩窄主动脉病变下肢动脉病变)体重和身高左右臂血压差异(主动脉缩窄锁骨下动脉狭窄)计算BMI:体重

16、/身高2(kg/m2).器官损害的体征在标准位置测量腰围:即在肋弓下缘与髂脊上缘的中点水平3.4血压测量病史和体格检查推荐推荐类别证据水平推荐对所有的高血压患者要获得一份全面的病史和体格检查资料,以证实诊断检出继发性高血压的原因记录心血管危险因素,并检出损害和其他的心血管病电电话号码虮图电电话血管危险因素识别器官损害和其他心血管病C推荐获得一份家族史,以查出高血压和心血管病的家族促发因素B推荐用诊室血压筛查和诊断高血压B推荐根据至少2次访视每次至少测量2次血压来诊断高血压C推荐对所有高血压患者触诊静息脉搏以明确心率并探寻心律失常特别是心房颤动B为了证实高血压的诊断识别高血压类型检出低血压发作和

17、最大程度预测心血管风险,应当考虑诊室以外的血压测量IIaB对于诊室以外的血压测量,适宜时,根据适应症可用性易行性费用和患者的意愿,可以考虑ABPM或HBPMIIbCABPM=动态血压监测;HBPM=家庭血压监测3.5实验室检查实验室检查可为其他危险因素的存在提供直接证据排查继发性高血压以及确认有无器官损害检查应该从最简单的项目至较为复杂的项目循序渐进进行其概述见表10表10实验室检查常规检测尿蛋白定量(如浸渍试验阳性);尿钾钠浓度及其比值血红蛋白及/或血细胞压积HBPM或24小时ABPM空腹血糖(FPG)超声心动图(UCG)血清TC,LDL-C,HDL-C对有心律失常者动态心电图监测空腹血TG

18、颈动脉超声血钾和血钠外周动脉/腹部超声血尿酸脉搏波速度(PWV)血肌酐(并估算GFR)踝-臂指数(ABI)尿液分析:显微镜检查;经浸渍试验检查尿蛋白;微量白蛋白尿检查眼底12-导联心电图扩展的评估(大多数专家领域)根据病史体检和常规实验室检查结果附加的试验进一步寻找脑心肾和血管损害,在难治性高血压和有并发症的高血压必查如果FPG5.6mmol/L或既往诊为糖尿病者,查糖化血红蛋白A1C当病史体检或常规和附加的试验提示时,寻找继发性高血压3.6遗传分析高血压患者常有阳性家族史,大部分研究提示发病机制中的遗传因素占35%50%已有研究报告过多种罕见的单基因型高血压原发性高血压是多因子病因学的高度异

19、质性疾病3.7排查无症状器官损害由于无症状器官损害是血管疾病事件链中的中期阶段,也是总CV危险的决定因素,鉴于其重要性,因此如有适应证应采用合适的技术手段仔细排查器官受累的征象对无症状器官损害及其他既有疾病的排查应包括心脏动脉肾脏眼和脑部的检查器官损害标志物的预测价值实用性和成本效益总结见表11表11器官损害若干标志物的预测价值可及性可重复性和价-效比标志物心血管预测价值可及性可重复性价-效比ECG+UCG,加多普勒+eGFR+微量白蛋白尿+颈动脉内中膜厚度(IMT)和斑块+动脉僵硬度(PWV)+踝臂指数(ABI)+眼底+附加的测量冠脉钙化积分+内皮功能不全+脑腔梗/白质病变+心脏磁共振+3.

20、8排查继发性高血压在相对较小比例的成年高血压患者中,可确定一种特异的可能可逆的血压升高的原因但由于高血压总患病率较高,继发性高血压可能影响着全世界数百万的患者如果基础的诊断检查提示患者疑似为某种继发性高血压,则可能必须要进行特定的诊断性操作,概括见表12表12继发性高血压的临床指征和诊断临床指征诊断临床病史体格检查实验室检查一线检查附加的/证实试验常见原因肾实质病变尿道感染或梗阻血尿止痛药滥用史;多囊肾家族史腹部肿块(如多囊肾病例)尿中出现蛋白红细胞,GFR降低肾脏超声详细检查肾病肾动脉狭窄纤维肌性发育不良:早发的HT(特别在女性)动脉硬化性狭窄:突然起病恶化或难治的HT;瞬间肺水肿腹部杂音肾

21、超声两肾长径相差1.5cm肾功能迅速恶化(自发性或RAA阻滞所致)肾双功多普勒超声检查磁共振血管造影螺旋CT动脉内减影血管造影原发性醛固酮增多症肌肉软弱;早发高血压家族史年龄40岁发生脑血管事件心律失常(在严重低血钾的病例)低钾血症(自发性或利尿剂引起);偶然发现肾上腺肿瘤在标准条件下(即纠正了低钾血症和停用了影响RAAS的药物)的醛固酮-肾素比值证实试验(口服盐水负荷盐水输入氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验);肾上腺CT扫描;肾上腺静脉血取样少见原因嗜铬细胞瘤阵发性高HT或持续性HT阵发性加剧引起危象;头痛出汗心悸和苍白;嗜铬细胞瘤的阳性家族史神经纤维瘤的皮肤红斑偶然发现肾上腺肿瘤(或在某些

22、病例发现肾上腺外肿瘤)测定分段尿变肾上腺素或血浆游离变肾上腺素腹腔和盆腔CT或MRI;123碘标记的甲基碘异硫氰酸胍扫描;致病性突变的基因筛查库欣氏综合征体重迅速增加多尿症烦渴心理失衡)典型体态(中心型肥胖满月脸水牛背红色条纹多毛症高糖血症24-小时尿皮质醇排泄地塞米松抑制试验4.治疗方法4.1支持经治疗高血压降低的证据支持在高血压个体中给予降压药以降低主要临床CV转归危险(致死性和非致死性卒中心肌梗死心力衰竭和其他CV死亡)的证据,来自大量随机对照试验(大部分为安慰剂对照试验)及对这些试验的荟萃分析4.2何时开始降压药治疗图2总结了开始生活方式改变和降压药治疗的指征有关药物治疗指征的更多细节

23、总结见下面的推荐表格其他危险因素无症状器官损害或疾病血压(mmHg)正常血压SBP130-139orDBP85-891级血血压SBP140-159orDBP90-992级高血压SBP160-179orDBP100-1093级高血压SBP180orDBP110无其他危险因素不需血压干预生活方式改变几个月;然后加降压药目标140/90生活方式改变几周然后加降压药目标140/90生活方式改变立即用降压药目标140/901-2个危险因素生活方式改变无需血压干预生活方式改变几周然后加降压药目标140/90生活方式改变几周然后加降压药目标140/90生活方式改变立即用降压药目标140/903个危险因素生活

24、方式改变无需血压干预生活方式改变几周然后加降压药目标140/90生活方式改变降压药目标140/90生活方式改变立即用降压药目标140/90器官损害,3期CKD或糖尿病生活方式改变无需血压干预生活方式改变降压药目标140/90生活方式改变降压药目标140/90生活方式改变立即用降压药目标140/90症状性CVD,4期CKD或有器官损害/危险因素的糖尿病生活方式改变无需血压干预生活方式改变降压药目标140/90生活方式改变降压药目标140/90生活方式改变立即用降压药目标140/90CKD=慢性肾病;CVD=心血管病;DBP=舒张压;HT=高血压;SBP=收缩压4.3血压控制的目标推荐推荐类别证据水平收缩压目标140mmHg:A)对存在低-中度CV风险患者推荐;IBB)对糖尿病患者推荐;IAC)对既往卒中或短暂性脑缺血发作患者应当考虑;IIaBD)对冠心病患者应当考虑;IIaBE)对糖尿病或非糖尿病慢性肾病患者应当考虑IIaB对年龄80岁收缩压160mmHg的老年高血压患者,有确凿的证据推荐将收缩压降低到140-150mmHg之间IA对年龄80岁的适合的老