陈志鹏ESC+ESH 高血压诊疗指南.docx

资源描述

陈志鹏ESC+ESH 高血压诊疗指南.docx

《陈志鹏ESC+ESH 高血压诊疗指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《陈志鹏ESC+ESH 高血压诊疗指南.docx（35页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

陈志鹏ESC+ESH 高血压诊疗指南.docx

陈志鹏ESC+ESH高血压诊疗指南

2013年欧洲高血压会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）高血压诊疗指南

1.更新内容1

2.流行病学内容1

2.1血压与心血管和肾损害的关系1

2.2高血压的定义和分类1

2.3高血压患病率2

2.4高血压和总心血管危险2

3.诊断性评估3

3.1血压测量4

3.1.1诊室血压4

3.1.2诊室外血压测量4

3.1.3诊室外血压监测的临床适应证5

3.2病史5

3.3体格检查7

3.4血压测量､病史和体格检查8

3.5实验室检查9

3.6遗传分析9

3.7排查无症状器官损害9

3.8排查继发性高血压10

4.治疗方法12

4.1支持经治疗高血压降低的证据12

4.2何时开始降压药治疗12

4.3血压控制的目标13

5.治疗策略13

5.1生活方式改变13

5.2药物治疗13

5.2.1降压药的选择13

5.2.2单药治疗和联合治疗16

6.特殊情况下的治疗策略17

6.1白大衣高血压和隐蔽性高血压17

6.2老年患者17

6.3年轻的成年患者17

6.4女性患者17

6.5糖尿病18

6.6阻塞性睡眠呼吸暂停18

6.7糖尿病性与非糖尿病性肾病18

6.8脑血管疾病19

6.9心脏病19

6.10动脉粥样硬化､动脉硬化和外周动脉病19

6.11难治性高血压20

6.12恶性高血压20

6.13肾血管性高血压20

7.相关危险因素的治疗20

8.随访和血压控制的改善21

1.更新内容

鉴于在高血压诊断和治疗方面的一些新证据,本版指南的内容在很多方面不同于以往指南｡其中一些最重要的区别如下所列:

1.欧洲高血压和血压（bloodpressure,BP）控制的流行病学数据｡

2.强调家庭血压监测（homeBPmonitorin9,HBPM）的预后价值及其在高血压诊断和治疗中的作用,其重要性可等同于动态血压监测（ambulatoryBPmonitoring,ABPM）｡

3.更新夜间血压､白大衣高血压和隐蔽性高血压的预后意义｡

4.再次强调应整合血压､心血管（cardiovascuIar,CV）危险因素､无症状性器官损害和II缶床并发症来评估总CV危险｡

5.更新无症状器官损害（包括心脏､血管､肾脏､眼和脑）的预后意义｡

6.重新考虑高血压患者体重超重的风险和目标体重指数｡

7.年轻患者的高血压｡

8.抗高血压治疗的启动时机｡更多循证标准,血压正常高值者无需药物治疗｡

9.抗高血压治疗的目标,更多循证标准｡对于心血管风险较高和较低的患者,收缩压控制的目标均统一定为<140mmH9｡

10.强调相对自由的初始单药治疗方案,无优先次序｡

11.修订优选两药联合方案的架构图｡

12.达到目标血压的新治疗流程｡

13.增加了特殊情况下的治疗策略章节｡

14.修订了老年高血压患者的治疗推荐｡

15.高龄（≥80岁）患者的药物治疗｡

16.特别关注难治性高血压和新的治疗方法｡

17.增加对靶器官损害为治疗导向的关注｡

18｡高血压长期治疗的新方法｡

2.流行病学内容

2.1血压与心血管和肾损害的关系

传统诊室血压与心血管事件,如卒中､心肌梗死､猝死､心力衰竭和外周动脉病和终末期肾病有独立连续相关性｡在既往没有基础血管疾病的患者中,涉及心血管事件的相关血压包括从高水平乃至相对较低水平的血压,即收缩压110~115mmHg和舒张压70~75mmH9｡对≥50岁的患者,相比舒张压,收缩压可更好地预测心血管事件｡

2.2高血压的定义和分类

与之前的ESH/ESC指南相比,诊室血压水平的定义和分类的建议无变更（表3）｡

表3:

诊室血压（mmHg）的定义和分级

分类

收缩压

#…ⅢkMm%㈨¨}}q}

舒张压

理想血压

<120

和

<80

正常血压

120~129

和/或

80—84

正常高值

130~139

和/或

85~89

1级高血压

140~159

和/或

90~99

2级高血压

160~179

和/或

100~109

3级高血压

”3级高血压

≥180

和/或

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

和

<90

2.3高血压患病率

基于过去10年间的21项研究数据,欧洲一般人群的高血压总患病率约为30%~45%,随着年龄增加呈大幅上升趋势｡由于在不同国家和不同时间的研究中获得的结果难具可比性,卒中死亡率可作为反映高血压现状的替代指标｡世界卫生组织（WorldHealthOrganization.WHO）的统计数据显示,西欧国家的卒中死亡率呈下降趋势,而东欧国家呈明显上升趋势｡

2.4高血压和总心血管危险

10余年来,国际高血压诊疗指南均依据血压水平､CV危险因素､无症状器官损害情况和是否患糖尿病､有症状的CV疾病或慢性肾病对CV危险进行分层｡2012版ESCCVD预防指南根据10年CV死亡危险将总CV危险分为低危､中危､高危和极高危,总结见图1｡危险分层依据的临床因素总结见表4.

图1

其它危险因素,无症状器官损害

血压（mmHg）

正常高值

SBP130-139或DBP85-89

1级HT

SBP140-159或DBP90-99

2级HT

SBP160-179

或DBP100-109

3级HT

SBP≥180

orDBP≥110

无其它RF

低危

中危

高危

1-2个RF

低危

中危

中-高危

高危

≥3RF

低-中危

中-高危

高危

OD,3期CKD或DM

中-高危

高危

高-极高危

症状性CVD､≥4期CKD或DM伴OD/RFs

极高危

CKD=慢性肾病;CV=心血管;CVD=心血管病;HT=高血压｡OD=器官损害;RF=危险因素;DM=糖尿病;SBP收缩压,舒张压｡

表4除了诊室血压外,影响预后的因素;使用图1中总体心血管危险

危险因素

颈动脉内中膜厚度（IMT>0.9mm）或斑块

男性

颈-股动脉PWV>10m/s

年龄（男≥55岁;女≥65岁）

踝-臂指数<0.9

吸烟

慢性肾病伴eGFR30-60ml/min/1.73m2

血脂异常

微量蛋白尿（30-300mg/24h）,或白蛋白-肌酐比值（30-300mg/g;）（首选晨尿）

TC>4.9mmol/L,及/或

糖尿病

LDL-C>3.0mmol/L,及/或

2次复测空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）,及/或

HDL-C:

男<1.0､女<1.2mmol/L

HbA1c>7%（53mmol/mol）,及/或

TG>1.7mmol/L

负荷后血浆糖>11.0mmol/L（198mg/dL）

空腹血糖5.6–6.9mmol/L

确诊的心血管病或肾病

糖耐量试验异常

脑血管病:

缺血性卒中;脑出血;TIA

肥胖[BMI≥30kg/m2（身高2）]

CHD:

MI;心绞痛;经PCI或CABG心肌血运重建

腹部肥胖（腰围:

男≥102､女≥88cm）

心力衰竭:

包括EF保留的心衰

早发冠心病家族史（男<55､女<65岁）

有症状的下肢外周动脉病变

无症状器官损害

CKD:

eGFR<30mL/min/1.73m2;蛋白尿（>300mg/24h）

脉压（在老年人）≥60mmHg

严重的视网膜病变:

出血或渗出,视乳头水肿

ECG左室肥厚（Sokolow-Lyon指数>3.5mV;RaVL>1.1mV;康奈尔电压间期乘积>244mV*ms）,或

UCG左室肥厚[LVM指数:

男>115g/m2;女>95g/m2（BSA）]a

BMI=体质指数;BSA=体表面积;CABG=冠状动脉旁路移植术;CHD=冠心病;

CKD=慢性肾病;CV=心血管;CVD心血管病;EF=射血分数;eGFR=估测的肾小球滤过率;HbA1c=糖化血红蛋白A1c;IMT=内中膜厚度;LVH=左室肥厚;LVM=左心室质量;PCI=经皮冠脉介入术;PWV=脉搏波传导速度｡

3.诊断性评估

高血压患者的初步评估应包括:

1）确诊高血压;2）识别继发性高血压的原因;3）评估CV危险､器官损害和伴随的临床情况｡这些评估需要测量血压､询问包括家族史在内的病史､体格检查､实验室检查及进一步的诊断性检查｡其中一些检查需在所有高血压患者中进行,其他检查则仅需在某些特殊患者群中进行｡

3.1血压测量

3.1.1诊室血压

目前很多（并非全部）欧洲国家不再使用水银血压计测量诊室血压,而是采用听诊或示波半自动血压计｡正确的血压测量操作参见表5｡

当测量诊室血压时,应当仔细考虑:

·无论患者体位如何,要使袖带处于心脏水平｡

·在开始测量血压前让患者坐3-5分钟｡

·当采用听诊方法时,使用Korotkoff音I相和V相分别认定为收缩压和舒张压｡

·在坐位时,至少测2次血压,间隔

1-2分钟,如果头2次相差较大,需再测1次,如果适宜考虑取平均值｡

·首诊时要测量两个手臂的血压以检出可能的差异｡在这种情况下,取血压值较高的一侧作为参考｡

·对有心律失常如房颤的患者,要重复测量血压,以提高准确性｡

·对于老年人､糖尿病患者和可能常见或涉嫌体位性低血压的其他情况,首次测量时,要测量站立1-3分钟的血压｡

·要使用一个标准的气囊（12–13cm宽和35cm长）,但对粗臂（臂围>32cm）和细臂者,可分别用较大和较小的气囊｡

·在常规测量血压时,在第二次测量坐位血压后,要通过脉搏数心率（至少

30秒）｡

表5诊室血压测量

3.1.2诊室外血压测量

诊室外血压监测的主要优势在于可获取大量的医疗环境外的血压测量数值,这些数值可能更接近真实血压,比诊室血压更为可靠｡ABPM或HBPM是评估诊室外血压的常用手段｡ABPM和HBPM提供的有关患者血压状态和风险状况的信息有所不同,因此应将这两种方法作为互补的血压测量方法｡对几项前瞻性研究（研究人群包括一般人群､初级保健人群和高血压患者）的荟萃分析显示诊室外血压在CV事件的预测方面明显优于诊室血压｡此外,相比持续性高血压,白大衣高血压的预后较好,前瞻性研究的荟萃分析显示自大衣高血压的预后与正常血压人群相似｡隐蔽性高血压患者的CV事件发生率约为正常血压人群的2倍,与持续性高血压的CV事件发生率相似｡根据诊室和诊室外血压定义高血压的界值见表6｡

表6诊室和诊室外血压的定义

分类

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

诊室血压

≥140

及/或

≥90

动态血压

白天

≥135

及/或

≥85

晚上

≥120

及/或

≥70

24小时

≥130

及/或

≥80

家庭血

≥135

及/或

≥85

3.1.3诊室外血压监测的临床适应证

目前诊室血压仍为高血压筛查､外血压则作为诊室血压的重要补充的临床适应证见表7｡

表7为了明确诊断诊室外测量血压的临床适应症

HBPM或ABPM和临床适应症

•自发性､体位性､餐后､午睡和药物引起的低血压

•拟诊白大衣高血压

•孕妇诊室血压升高或拟诊先兆子痫

Ⅰ级诊室高血压

•检出真假难治性高血压

在无症状性器官损害和总体CV风险低者,诊室血压高

ABPM的特定适应症

•拟诊隐匿性高血压

•诊室血压和家庭血压之间明显不一致

诊室正常高值血压

•杓型血压的评估

在无症状性器官损害或存在总体CV风险高的个体,其诊室血压正常

•拟诊夜间高血压或没有杓型如睡眠呼吸暂停､CKD或糖尿病患者

•检出高血压患者的白大衣效应

•血压变异性的评估

•在相同或不同访视时,诊室血压有相当大的变异

ABPM=动态血压监测;CKD=慢性肾病;CV=心血管;HBPM=家庭血压监测｡

3.2病史

个人与家族病史的具体总结见表8｡

表8个人史和家族史

1.包括在家中测量的,高血压持续时间和既往血压水平

G）体力活动量

2.继发性高血压

H）打鼾:

睡眠呼吸暂停（信息也来自伴侣）

A）慢性肾病（多囊肾）家族史｡

I）低出生体重

B）肾病､尿道感染､血尿､止痛药滥用（肾实质病变）史｡

4.器官损害和心血管病史和症状

C）药物/物质摄入,如口服避孕药､甘草､生胃酮､收缩血管的滴鼻剂､可卡因､安非他明､糖皮质激素和盐皮质激素､非甾体类抗炎药､促红细胞生成素､环孢霉素｡

A）脑和眼:

头痛､头昏､视力受损､TIA､感觉或运动缺损､卒中､颈动脉血运重建

D）出汗､头痛､焦虑､心悸反复发作（嗜铬细胞瘤）｡

B）心脏:

胸痛､气短､踝部肿胀､心梗､血运重建､昏厥､心悸史､心律失常特别是房颤

E）发作性肌无力和抽搐（醛固酮增多症）

C）肾脏:

口渴､多尿､夜尿､血尿

F）提示甲状腺疾病的症状

D）外周动脉:

肢端冷､间歇性跛行､无痛行走距离､外周血运重建

3.危险因素

E）打鼾/慢性肺病/睡眠呼吸暂停病史

A）高血压和CVD家族史和个人史

F）识别功能异常

B）血脂异常的家族史和个人史

5.高血压管理

C）DM（药物､血糖水平､多尿）家族史和个人史

A）现用降压药物

D）吸烟习惯

B）过去用的降压药物

E）饮食习惯

C）对治疗依从或不依从的证据

F）近期体重变化;肥胖

D）药物的效果和副作用

CVD=心血管病;TIA=短暂性脑缺血发作｡

3.3体格检查

体格检查旨在确立或证实高血压的诊断,确定当前的血压情况,筛查高血压的继发病因,并完善全面的CV危险评估｡应基于至少2次随访､每次随访至少检测2次血压值,方能予以高血压的诊断｡有关体格检查的更多详细内容总结见表9｡

表9对继发性高血压､器官损害和肥胖的体格检查

提示继发性高血压的体征

·脑:

运动或感觉缺损

·库欣氏综合征的特征

·视网膜:

眼底异常

·多发性神经瘤（嗜铬细胞瘤）的皮肤红斑

·心脏:

心率､第3或第4心音､杂音､心律失常､心尖搏动位置､肺部罗音､外周水肿｡

·触诊肿大的肾脏（多囊肾）｡

·外周动脉:

搏动消失､减弱､或不对称､四肢冷､缺血性皮肤病变｡

·腹部杂音的听诊（肾血管性高血压）

·颈动脉:

收缩期杂音｡

·心前区或胸部杂音的听诊（主动脉缩窄､主动脉病变､上肢动脉病变）｡

肥胖的证据

·与同时测得的上臂血压相比,股动脉搏动减弱和延迟且股动脉压降低（主动脉缩窄､主动脉病变､下肢动脉病变）｡

·体重和身高

·左右臂血压差异（主动脉缩窄､锁骨下动脉狭窄）｡

·计算BMI:

体重/身高2（kg/m2）｡.

器官损害的体征

·在标准位置测量腰围:

即在肋弓下缘与髂脊上缘的中点水平｡

3.4血压测量､病史和体格检查