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1、局部炎症刺激蛋白分解酶增加；肺泡血管受压营养障碍；弹性蛋白酶活性增高破坏弹性纤维三、病 理：小叶中央型：囊状扩张的呼吸性细支气管位于小叶的中央全小叶型：气囊腔较小，遍布于肺小叶内四、病理生理：早期：动态顺应性；中期：RV/TLC、肺通气功能；晚期：V/Q0.8，弥散面积五、临床表现：呼吸困难、 肺气肿征六、实验室检查 X线：透光度增加、肋骨水平、膈肌下降、心影狭长呼吸功能：FEV 1.0/FVC、MVV、RV/TLC七、并发症：自发性气胸；肺部急性感染；慢性肺原性心脏病八、诊断1、气肿型（红喘型，PP型，A型）：主要为全小叶型，病程长，预后差2、支气管炎型（紫肿型，BB型，B型）：主要为小叶中

2、央型，易反复感染3、混合型九、治疗-改善呼吸功能，提高工作和生活能力：应用气管扩张剂、适当抗感染、呼吸肌功能锻炼、家庭氧气治疗、锻炼身体十、预后：与病情程度及治疗有关第三节 慢性肺原性心脏病chronic pulmonary heart disease一、定义：由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加、肺动脉压增高，右心扩张、肥大，或伴右心衰竭的心脏病。二、流行病学特点：我国平均患病率0.4%，占住院肺心病患者的38.5-46%。地区：北方南方农村城市。年龄：高龄低龄。性别：M F。重要诱因：气候骤变三、病因：支气管肺疾病：COPD占80%、哮喘、支扩、重症

3、TB、尘肺、肺间质纤维化胸廓运动障碍：脊柱畸形、脊柱结核、类封湿性关节炎、手术后肺血管疾病：过敏性肉芽肿病、多发性肺小动脉栓塞、原发性肺动脉高压其它：睡眠呼吸暂停综合征四、发病机理-肺动脉高压的形成1、功能性因素 白三烯 肺血管对缺氧敏感性 5-HT PAF 肺血管平滑肌收缩 血管紧张素 PaO2 肺血管阻力 H+2、解剖因素 肺血管床面积减少 肺血管阻力增加3、血容量增多、粘稠度增加PaO2促RBC素 RBC 血管阻力 醛固酮 Na、H2O潴留血容量 肾小A收缩肾血流量四、发病机理-心脏病变肺动脉压右心室代偿性肥厚右心室失代偿性扩张右心衰竭 右房压力 右心排除量 全身水肿五、临床表现4、心肺

4、功能代偿期症状：咳嗽、咯痰、气短、心悸、乏力肺气肿征、P2、营养不良5、心肺功能失代偿期：呼吸衰竭、心力衰竭六、辅助检查X线检查：右肺下A干横径15mm；肺A段突出或高度3mm；右室肥大6、心电图检查：额面电轴90；Rv1+Sv5 1.05毫伏；肺性P波7、动脉血气分析： PaO250mmHg8、血液检查：H b、RBC ； WBC、N ；部分肝肾功能改变；血离子改变七、诊断原发病表现肺A高压、右室大及右心衰表现心电图、X线标准八、治疗急性加重期：控制感染-选择合适抗菌素、通畅呼吸道、控制心衰-利尿、强心、血管扩张剂控制心律失常、加强护理缓解期：原则：中西医结合综合治疗；目的：增强患者的抗病能

5、力九、并发症：肺性脑病、酸碱及水电解质失衡、心律失常-房性及室上性多见、休克-感染性多见、消化道出血、DIC-多由感染引起十、预防：提倡戒烟、防治原发病、提高人群卫生知识、增强抗病能力；本病平均病死率10-15%第四章 肺炎包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症。流行病学：WHO统计全球人口死因排序：心血管病第1，呼吸系统疾病第我国人口死因排序：肺炎第5肺炎发病率与病死率高的因素、病原体变迁、易感人群结构改变、医院获得性感染增多、病原诊断困难、滥用抗生素、部分人群贫困化加剧、老年人及免疫机能低下者治疗困难三、分类依据病因分类：大叶性肺炎、细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎其它

6、生物性肺炎：军团菌、衣原体、寄生虫等化学及过敏因素第一节 肺炎球菌肺炎一、定义:由肺炎球菌引起的肺实质性炎症。二、病因、发病机制及病理三、临床表现四、并发症五、辅助检查六、治疗七、预后及预防病因、发病机理及病理病原菌发病机制：既往健康者 细菌经气道 肺泡内 不产生毒素慢性疾病后 繁殖 荚膜侵袭组织充血期、肝样变期（红色、灰色）、消散期 临床表现诱因：着凉、疲劳、醉酒、病毒感染症状 ：起病急骤、寒战、高热 全身酸痛 咳嗽、咯铁锈色痰体征 ：急性热病容、肺实变征、重者有休克表现并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、继发其他化脓菌感染辅助检查血液：WBC1020109 ，N80%痰：涂片：G+双球菌 培

7、养：2448h见肺炎双球菌肺内大片薄雾状影、支气管气道征抗菌药物：首选青霉素支持治疗：休息、降温、止咳等治疗并发症感染性休克的治疗 常用抗菌药物不合理用药现象1、选用无效抗菌素2、剂量不足或过量3、不严格掌握用药适应症4、用药途径不合理5、细菌耐药后或出现不良反应后继续用药6、过早停用抗菌素7、不重视病原学检查8、不合理联合用药9、忽视患者全身状况 已知病原菌的处理1、革兰阴性菌： 大肠杆菌：广谱青霉素、头孢一代 流感杆菌：氨苄西林、头孢一代 克雷伯菌：头孢二代 变形杆菌：氟喹诺酮类 绿脓杆菌：氧哌嗪青霉素 + 妥布霉素 经验治疗1、年轻患者，体质较好，无肺部基础病： 青霉素红霉素强力酶素二、

8、三代头孢2、年龄40岁，无肺部基础病： 氨苄西林红霉素二、三代头孢3、年龄40岁，有肺部基础病： 大环内酯类+泰能/头孢三嗪/氧哌嗪青霉素4、院内内获得性肺炎 三、四代头孢氟喹诺酮+氨苄西林免疫功能低下患者合并肺炎泰能万古酶素+APAG（抗绿脓杆菌的氨基糖苷类） 抗绿脓杆菌青霉素+APAG 抗绿脓杆菌第三代头孢菌素+APAG免疫功能低下者恶性淋巴瘤或白血病患者因患肿瘤正进行化疗或放疗者接受器官移植并接受免疫抑制剂治疗中性粒细胞缺乏症（0.5109/L）应用免疫抑制剂及大剂量激素者 建议给药途径1、轻中度感染：口服或肌内注射给药 症状、体征消失或病情缓解停药2、重度感染 （序惯治疗）：静脉给药口

9、服或肌内注射感染性休克的抢救和治疗1.补充血容量:先盐后糖,先晶后胶,见尿补钾2.血管活性药:缩舒交替,以舒为主3.加强抗感染:单抗为主,重时联用4.糖皮质激素:突击使用,强化抗炎5.纠正水电失衡:盯紧钾钠,量出为入预后及预防无并发症预后良好避免发病诱因对易感人群注射疫苗第三章 支气管哮喘由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。二、流行病学特点 全球1.2亿患者 我国发病率1.4% 儿童成人 城市农村 发达国家发展中国家三、病因（不清）遗传因素：气道高反应性、IgE调节、特异性反应环境因素：激发因素、感染、药物、气候变化、运动、妊娠四、发病机制 环境因素 遗传易感个

10、体炎细胞、细胞因子及 神经调节失衡 炎症介质相互作用 平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子五、病理支气管内痰栓多种炎细胞浸润杯状细胞增生气道平滑肌增厚、纤维化六、临床表现（一）症状 1、发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 2、咳嗽（二）体征 1、呼气延长、哮鸣音 2、肺过度充气征 3、发绀（三）辅助检查1、血液：E 、WBC 、N2、痰：EC退化形成夏克-雷登体3、呼吸功能：FEV1、PEF4、血气分析：Pa02 、PaC02 5、特异性抗原检查：IgE6、X线：无特殊意义（一）一般标准1、有发病原因及临床表现2、闻及哮鸣音3、不典型者至少有下列一项阳性 激发或运动试验阳性

11、支气管试验阳性 PEF日内变异率20%4、临床症状可自行缓解或经治疗缓解5、排除其他疾病引起的上述症状（二）临床分期1、急性发作期2、缓解期 症状、体征消失 肺功能恢复发作前水平维持4周以上（三）病情评价1、非急性发作期的病情评价病情 日间症状 夜间症状 PEF% PEF变异率间歇 1次/w 2次/m 80% 2次/m 80% 2030%中度 1次/d 1次/w 30%重度 频繁 频繁 2、急性发作时严重程度评价临床症状 轻 中 重 危重气短 步行、上楼 稍事活动 休息时体位 可平卧 坐位 端坐呼吸讲话方式 连续 中断 单字 不能讲话精神状态 焦虑 烦躁 意识障碍呼吸频率 30次/min哮鸣音

12、 散在 弥漫 响亮 减弱/消失脉率 200/min 失常用2兴奋剂 PEF70% 5070% 50%PaO2mmHg 60 80 60PaCO2 40 45SaO2% 95% 90 95 10条为（+）培养:46W见菌落，药敏34m出结果。PCR:数小时使一个DNA扩增107109倍。3、结核菌素检查方法：0.1ml结素稀释液左前臂内侧皮下 注射，72h后测量硬结直径。结果判定：4mm （-） 5-9mm （+） 10-19mm （+） 20或伴水疱（+） 城市居民感染率80%， 3岁儿童阳性视为活动性。4、X线检查： 主要了解病变部位、范围、性质及演变过程。5、纤维支气管镜检查6、免疫学及基

13、因诊断 Elisa检测血清抗结核抗体IgG PCR扩增技术（二）活动性的判断 主要依据 X线、痰菌检查（一）常用抗结核药物 一线杀菌：INH、RFP、SM、PZA 二线抑菌：EMB、PAS、KM（二）化疗理论基础和基本原则 1、现代化疗目标 杀菌以控制疾病 防止耐药性以保持疗效 灭菌以杜绝或防止复发 2、用药原则： 早期、联合、规则、足量、全程、督导（三）初治1、要求:未经化疗的新病人、不规则化疗未满3个月2、治疗方案 长程或标准治疗INH、SM、PAS（或EMB）每日服药1.5年，其中SM应用3个月 短程方案INH+PRF+PZA每日用药6个月，其中PZA应用2个月 全程间歇督导治疗方案 2

14、H3R3Z3S3/4H3R3 或 2H3R3Z3E3/4H3R3（四）复治1、要求：初治失败、不规则化疗3月2、目标：细菌转阴和临床治愈、控制和稳定播散病灶3、依据初治情况选用药物手术治疗适应症1、9-12个月化疗后痰菌仍然阳性的干酪性病灶；厚壁空洞、再通的阻塞性空洞2、一侧毁损肺、支气管结核伴肺不张或化脓症3、结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘4、内科不能控制的大咯血5、疑似肺癌或合并肺癌九、临床特殊问题糖尿病合并肺结核：是常人的10倍肺结核合并支气管肺癌：手术首选肺结核与妊娠和分娩：化疗药物毒性作用肺结核与肝肾功能障碍免疫抑制患者的肺结核：HIV和AIDS患者肺外结核可达70%。十、预防 1、建立

15、防治系统 2、早期发现和彻底治疗病人 3、卡介苗接种 我国规定：新生儿出生时接种、每隔5年对OT阴性者补种（至15岁） 禁忌：结核病患者、急性传染病愈后未满1个月、患慢性疾病的儿童 4 、化学预防：35 岁以下结素（+ ）者 十一、我国结核现状和任务 卫生部长张文康在2000年12月21日全国结核防治工作电视电话会议上的讲话（一）我国结核疫情十分严重，流行趋势“五多一高”1、感染人数多：全国4亿感染者2、现患结核病人多：全国500万人，传染性结核病人200万人，其中75%15-50岁；3、结核病死亡人数多：15万/年4、耐药者多：耐药率46%5、农村结核患者多：80%在农村6、传染性结核疫情居

16、高不下：157.8人/10万（二）结核病防治工作中的主要问题1、地方政府认识不足2、经费不足：调查14个省，年人均结核病防治经费雪茄水烟 长期被动吸烟肺癌危险性增加50%（二）职业致癌因子石棉、煤烟、焦油、烟草、镍、铬、氡等（三）空气污染 室内小环境和室外大环境（四）电离辐射 原子弹、中子弹（五）饮食与营养（六）其他：结核、病毒感染、真菌感染、机体免疫力低下、内分泌失调、遗传等。三、病理和分类（一）依据解剖学分类1、中央型：发生在段支气管以上占3/4、鳞癌和小细胞癌为主2、周围型：发生在段支气管以下占1/4、腺癌多见（二）依据组织学分类1、鳞状细胞癌:占4050%，有管内生长倾向，多见于老年男

17、性。2、小细胞未分化癌:占1015%，恶度高，多见于中年人，倾向于向外浸润生长。3、大细胞未分化癌：常发生于肺门附近。4、腺癌:包括腺泡癌、乳头状癌、细支气管-肺泡癌，占25%，周围型多见，倾向于管外生长。四、临床表现（一）由原发肿瘤引起的症状咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷、体重下降、发热（ 二） 肿瘤局部扩展引起的症状 胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉综合症、Hoener综合症（ 三） 远处转移的症状 脑、骨、肝、淋巴结等处转移（ 四） 肺外表现 （一）X线、CT、MRI（最重要的方法）（二）放射性核素扫描（三）痰脱落细胞检查（阳性率7080%）（四）纤维支气管镜检查（阳性率90%）（五）肺活检或胸膜活检六、诊断线索-40岁以上，长期吸烟者 1、无明显诱因的刺激性呛咳23周，一般治疗无效2、咳嗽性质改变3、持续痰中带血，无其他原因解释4、反复同一部位肺炎5、原因不明的肺脓肿、关节疼痛6、X线见局部肺气肿、肺不张，局限病灶7、无全身中毒症状的胸腔积液8、有其他肺外表现七、临床分期-国际抗癌联盟1987年制定肺癌的T（原发肿瘤）