经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则Word文档下载推荐.docx

1、血管直径（mm）血流量（ml/min） 头静脉640 贵要静脉895 腋静脉16333 锁骨下静脉19800 无名静脉 上腔静脉2030200025002.穿刺点选择 肘下两横指处进针最佳。3.导管的选择（表2）（1）导管型号选择：成人通常选择4Fr；儿童3Fr；婴儿。（2）导管种类选择：可选择尖端开口式PICC导管、侧孔式PICC导管。 表2 导管规格及流速规格（Fr）流速（ml/h）351502753005006001000双腔200350 注：室温下导管长度为50cm，重力为时的流速 4.测量导管长度（1）患者平卧，手臂外展与躯干成角90。（2）测量自穿刺点起至右胸锁关节，然后向下至第三

2、肋间止。（3）测量长度：头静脉要长于贵要静脉，左臂应长于右臂。 5.穿刺部位消毒（1）消毒范围：以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘。（2）消毒剂及消毒方法：乙醇和碘伏：先用乙醇清洁脱脂，再用碘伏消毒。碘酒和乙醇：先用碘酒消毒，再用乙醇脱碘。氯己定：上下摩擦消毒30s。 6.操作注意事项（1）了解静脉走向，避免在瘢痕及静脉瓣处穿刺。（2）做好解释工作，确保穿刺时静脉的最佳状态。（3）进针角度为2030，见回血后降低角度进针，再送套管鞘。（4）送套管鞘后嘱患者松拳，松止血带，操作者以中指按压套管鞘尖端后再退出枕芯。（5）送管将至颈部时嘱患者扭转头部，正确方法为患者面转向术肢方向，下颌尽量

3、向下压，阻止导管进入颈静脉。（6）固定方法要点：使用8cm12cm以上的无菌透明敷料进行固定。严格无菌操作，手不可触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。消毒液待干后方可贴无菌透明敷料，切忌扇干、吹干。将体外导管放置呈S形弯曲固定，以降低导管拉力，避免导管在体内外移动。贴无菌透明敷料时，先沿导管捏压无菌透明敷料，使导管与无菌透明敷料服帖，再将整片敷料压牢。注明贴无菌透明敷料的日期和时间。（7）置管完毕，通过X线片确定导管尖端位置。7.维护内容及时间（1）内容：更换接头、冲洗导管、更换敷料。（2）时间：正常情况下每7d维护1次。（3）注意：每37d更换1次无菌透明敷料。以下情况应缩短敷料更换间隔时间：出

4、汗；穿刺处局部皮肤感染；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损。必要时随时更换。（4）操作步骤：操作者洗手，戴口罩、帽子。准备物品：乙醇棉球、含碘消毒剂棉球、换药盘、无菌透明敷料、手套。询问过敏史。向患者解释操作过程。从导管的远心端向近心端除去无菌透明敷料，防止导管拉出。观察穿刺部位有无红肿、渗液及导管外露长度。戴无菌手套。消毒：消毒时从里向外环形消毒3次，先用75%乙醇棉球清洁穿刺点及周围皮肤，再用含碘消毒剂棉球消毒穿刺点及周围皮肤。待消毒液自然干燥后，贴上新的无菌透明敷料。在无菌透明敷料的小标签上注明更换日期、时间、并签名。记录穿刺部位情况及无菌透明敷料更换日期、时间。8、维护注意事项 （1）冲、

5、封管：禁止使用小于10ml的注射器给予脉冲式正压封管。小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂。必须用脉冲式冲管法进行冲管。以防止药液残留管壁。必须采用正压式封管法封管，以防止血液反流进入导管。冲、封管应遵循SASH原则：S生理盐水；A药物注射；H肝素盐水。用生理盐水冲管。用10100U/ml稀释肝素盐水封管。输注与肝素不相容的药物或液体前后均应先用生理盐水冲洗，再用肝素盐水封管。封管液量：封管液量应两倍于导管+辅助延长管容积。 （2）更换肝素帽：肝素帽每周更换1或2次，最多不超过7d。如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换一次。如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或从

6、输液装置取下后，均应更换新的肝素帽。（3）更换敷料：更换敷料时，自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外。同时应注明更换敷料的时间及姓名。纱布及纱布用于无菌透明敷料下的敷料形式，应每48h更换敷料。（4）其他注意事项：严格无菌操作，不要用手触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。将体外导管放置呈S形弯曲，以降低导管张力，避免导管在体内外移动。体外导管须完全覆盖于无菌透明敷料下，以避免发生感染。不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂。用乙醇棉签消毒时应避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎。【患者教育】1.置管前教育 向患者及家属详细介绍PICC置管的目的、优点、适应证、操作方法及并发症。2.置管中教育 （1

7、）保持与患者的良好交流，降低应急反应的强度，防止血管痉挛。（2）指导患者采取正确卧位和做好正确的转头动作。（3）告知患者如有不适，应及时告诉操作者。3.置管后教育（1）告知患者置管近期注意事项穿刺点出血及穿刺手臂肿胀的处理。教会患者观察穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛，有无脓性分泌物等异常情况。告知患者机械性静脉炎的临床表现和处理方法。告知患者更换无菌透明敷料和接头的时间。告知患者保持穿刺处皮肤的清洁干燥。如发现敷料有卷边、脱落或敷料因汗液而松动时，应及时更换敷料。告知患者不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压，避免该侧手臂提过重的物品，不能做托举哑铃等持重的锻炼。告知患者注意保护外露的接头。

8、防止导管损伤和将导管拉出体外。告知患者PICC导管不能用于CT、磁共振检查时高压注射泵推注造影剂。教会患者如何在携带PICC导管的情况下进行沐浴。告知患者紧急情况的处理方法。请患者认真阅读PICC指导手册。（2）出院指导采取“看”“讲”“示”“练”的四步教育法，即：看护士操作；护士讲解家庭护理要点、注意事项；护士示范操作；在护士指导下进行操作练习。严格遵守维护导管时间，不能随意拖延。告知患者日常生活注意事项，如有不适，应及时到医院就诊。【并发症预防及处理】1.穿刺时并发症的预防及处理 （1）送管困难保持与患者的良好交流，以降低应急反应的强度，防止血管痉挛。确保穿刺鞘在血管中，即感觉送鞘顺利，回

9、血好。尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺，如贵要静脉。送管速度不宜过快。对于静脉瓣丰富的血管可一边推注生理盐水，一边送管。（2）导管异位摆好正确穿刺体位。患者穿刺侧上臂与身体成角90送管将至颈部时，嘱患者头偏向穿刺侧。下颌靠近肩部以阻断颈内静脉。必要时助手协助按压患者颈内静脉。送管时动作要轻柔，匀速送管，防止粗暴操作。若撤出导丝有困难，可重新将导管拔出至25cm处，重新送管。置管后立刻拍X线片，确认导管位置，若有异位应重新建立无菌区，拔导管至35cm处，按压好颈内静脉重新送管，再拍X线片确认。（3）误伤动脉、神经避免穿刺过深，进针时以15行静脉穿刺。穿刺到动脉时应立即拔除穿刺针，并给予加压包

10、扎止血。避免在有静脉瓣处进针，以防止刺激瓣膜神经。若损伤神经可采用理疗。（4）心律失常：准确测量静脉的长度，避免导管插入过长。若出现心律失常，应按照X线片显示，拔出导管至上腔静脉。 2.留置期间并发症的预防处理 （1）穿刺点感染预防：严格执行无菌操作；严密观察穿刺点情况。处理：加强换药；遵医嘱给予抗生素治疗；取局部分泌物做细菌培养。（2）机械性静脉炎穿刺前，将附着于手套上的滑石粉等冲洗干净，避免有粉手套直接接触导管，以防止其微粒对血管内膜的刺激；同时将导管充分地浸泡在生理盐水中，增加润滑度，减少摩擦对血管内膜的损伤。穿刺时，保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛导致送管困难，

11、增加导管与血管壁的摩擦。导管型号选择要合适，穿刺及送管时动作要轻柔，匀速送管，防止损伤血管内膜。置管后从第1天开始，用毛巾热敷置管上臂皮肤10min，并用静脉炎膏涂抹以走行导管静脉为中心的术肢上臂皮肤，每日3次，连用10d，以防止静脉炎发生。置管后注意观察有无静脉炎发生，如出现沿静脉走行的发红、疼痛、肿胀，有“红线”样改变，触之有条索状改变时，可用紫外线治疗仪治疗。治疗方法：治疗强度为45生物剂量，距离皮肤15cm，第1天5s，第2天10s，第3天15s。治疗后皮肤变红即可起到治疗作用。或在肿胀部位给予敷用如意金黄散，每日12次；或采取热敷30min后涂抹非甾体抗炎药膏，每日34次。在患者体温

12、升高和（或）伴有3级机械性静脉炎时可合并使用抗生素。发生静脉炎时应抬高患肢；避免剧烈运动，可做握拳/松拳运动；湿热敷：每次20分钟，4/d；若处理3d未见好转或更严重，应拔管。（3）化学性静脉炎：更换敷料使用乙醇消毒时应避开穿刺点1cm以上；出现化学性静脉炎时，可在肿胀部位涂抹静脉炎膏，每日3或4次。（4）细菌性静脉炎及导管感染 正确洗手，严格执行无菌技术操作原则。 按时更换无菌敷料。 使用固定翼固定导管，防止导管自由出入人体。 体外导管须完全覆盖在无菌的透明敷料下。 做好自我护理的宣教。 患者体温38时不做置管计划。 通过血培养选用敏感的抗生素。 必要时拔出导管做细菌培养并记录。（5）导管阻

13、塞：分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞。非血凝性导管阻塞严禁输注有配伍禁忌的药物。输注血制品或脂肪乳等粘滞性药物后，必须立即进行脉冲式冲管，再继续使用其他药物。应给予充分、正确的导管冲洗。如为末端开口式导管，应使用1020ml生理盐水脉冲式冲洗导管后，再用肝素盐水正压封管；如为三向瓣膜式导管则用1020ml生理盐水脉冲式正压封管即可。置管后应行胸部X线片检查，以确认导管有无打折、盘绕，导管尖端是否到达上腔静脉。解除导管阻塞药物的选择应根据导管阻塞的物质所决定，如为脂肪乳剂引起阻塞，选择75%的乙醇有显着效果；如为药物沉积应根据药物的PH选择弱盐酸盐或碳酸氢钠。处理无效时应拔管。血凝性导管阻塞

14、保持导管固定良好。执行正确的脉冲式正压封管操作规程。给予正确的冲、封管液（生理盐水、肝素盐水）冲管量（1020ml）以及冲管频率（治疗期间每日冲管，间歇期每7d冲管1次）。尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽等。可使用抗凝药物以预防导管阻塞的发生，如肝素盐水等。溶栓治疗时，应使用负压注射技术，所用尿激酶的浓度为每毫升5000U。对于末端开口的导管阻塞可以持续用力抽回。发现导管阻塞时，首先检查是否存在导管打折等机械性堵管的情况；确认导管尖端位置正确；如导管不通畅，不可暴力推注；各种方法处理无效时应拔管。 （6）导管内自发返血执行正确的脉冲式正压封管操作规程。连接正压接头，使用肝素生理盐水

15、封管。保持导管固定良好，防止导管异位造成的自发返血。发现返血后，立即用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管。因导管异位造成自发返血时，应拔出部分导管或更换导管。 （7）导管脱出移位：正确固定导管，可使用固定翼加强导管固定。穿刺时尽量避开肘窝，首选贵要静脉穿刺。更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。应以透明敷料固定导管。体外导管必须完全覆盖在透明敷料下以保证导管固定牢固。 （8）导管断裂不要用暴力冲管；应使用10ml以上注射器冲、封管；正确固定；导管上不可用缝合或胶带缠绕；避免使用锐器。如为体外部分断裂，可修复导管或拔管；如为体内部分断裂，应快速处理，立即用止血带扎于上臂；如导管尖端已漂移

16、至心室，应制动患者，在X线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。 （9）血栓形成根据血管粗细，选择合适规格的导管。应保持导管末端在上腔静脉。穿刺过程中应尽量减少对血管内膜的损伤。对高凝状态的患者可使用抗凝药物以防止血栓形成，如低分子肝素等。应在患肢静脉输注肝素进行抗凝治疗，或在患肢静脉泵入尿激酶进行溶栓治疗。若发现导管脱出至40cm处时，应将其拔至35cm处，以防止锁骨下静脉血栓形成。因为40cm处锁骨下静脉处于平坦部位，当液体进入时易形成涡流造成此处血栓形成。 （10）穿刺处渗血穿刺时选择肘下两横指位置进针，在皮下走一段后再进血管。置管后1周内尽量减少屈肘运动。置管后立即用纱球压迫穿刺点，

17、并用弹力绷带加压包扎24h，但不要太紧，以防影响血液回流。一旦出现渗血，应按压穿刺点局部1015min，更换无菌透明敷料后再用弹力绷带加压包扎。牢固固定导管，防止导管随意出入。 （11）穿刺处渗液：穿刺处渗液多为纤维蛋白鞘形成所致，可遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。出现穿刺处渗液时用紫外线照射治疗，同时合并使用抗生素。 （12）接触性皮炎：使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料固定导管。在透明贴膜使用前涂抹无痛保护膜，防止易过敏敷料直接接触皮肤。 【护理文件记录】1.记录患者姓名、年龄、性别、诊断、使用主要药物名称。2.记录置入PICC导管的厂家、型号、使用冲、封管液的名称及浓度。3.记录穿刺位置、

18、臂围长度、穿刺静脉名称、导管置入长度、外露长度。4.记录穿刺过程是否顺利。5.记录固定方法及状况。6.记录X线检查结果，导管尖端位置。7.记录穿刺者姓名、穿刺日期。8.记录维护导管时间及维护者姓名、导管状况、患者反应。9.记录是否有静脉炎及其他并发症发生。10.记录拔管后做导管培养的结果。 【评价】1.置管前是否对患者全身情况进行了评估.2.置管中严格执行无菌技术操作原则3.操作程序符合要求:医生开医嘱后进行置管；选择血管正确；进行置管前患者教育；患者签署知情同意书；准备用品齐全；进行置管操作同时行置管中教育；X线片确定导管尖端位置；进行置管后患者教育；按规定进行文件记录。4.导管使用、护理情况。液体滴速合适；导管固定牢固；正确选择冲管用注射器；正确使用冲、封管液及冲、封管技术；留置时间符合要求。5.并发症情况。有无送导管困难；有无导管异位、导管阻塞、导管脱出移位；有无误伤动脉、神经；是否发生心律失常；是否发生机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎及导管感染；有无穿刺处渗血、渗液及导管内自发返血；有无血栓形成；有无接触性皮炎；按规定观察穿刺部位；有预防并发症的措施。