经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则Word文档下载推荐.docx
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血管直径（mm）
血流量（ml/min）
头静脉
6
40
贵要静脉
8
95
腋静脉
16
333
锁骨下静脉
19
800
无名静脉
上腔静脉
20~30
2000~2500
2.穿刺点选择肘下两横指处进针最佳。
3.导管的选择（表2）
（1）导管型号选择：
成人通常选择4Fr；
儿童3Fr；
婴儿。
（2）导管种类选择：
可选择尖端开口式PICC导管、侧孔式PICC导管。
表2导管规格及流速
规格（Fr）
流速（ml/h）
35
150~275
300~500
600~1000
双腔
200~350
注：
室温下导管长度为50cm，重力为时的流速
4.测量导管长度
（1）患者平卧，手臂外展与躯干成角90°
。
（2）测量自穿刺点起至右胸锁关节，然后向下至第三肋间止。
（3）测量长度：
头静脉要长于贵要静脉，左臂应长于右臂。
5.穿刺部位消毒
（1）消毒范围：
以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘。
（2）消毒剂及消毒方法：
①乙醇和碘伏：
先用乙醇清洁脱脂，再用碘伏消毒。
②碘酒和乙醇：
先用碘酒消毒，再用乙醇脱碘。
③氯己定：
上下摩擦消毒30s。
6.操作注意事项
（1）了解静脉走向，避免在瘢痕及静脉瓣处穿刺。
（2）做好解释工作，确保穿刺时静脉的最佳状态。
（3）进针角度为20°
~30°
，见回血后降低角度进针，再送套管鞘。
（4）送套管鞘后嘱患者松拳，松止血带，操作者以中指按压套管鞘尖端后再退出枕芯。
（5）送管将至颈部时嘱患者扭转头部，正确方法为患者面转向术肢方向，下颌尽量向下压，阻止导管进入颈静脉。
（6）固定方法要点：
①使用8cm×
12cm以上的无菌透明敷料进行固定。
②严格无菌操作，手不可触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。
③消毒液待干后方可贴无菌透明敷料，切忌扇干、吹干。
④将体外导管放置呈S形弯曲固定，以降低导管拉力，避免导管在体内外移动。
⑤贴无菌透明敷料时，先沿导管捏压无菌透明敷料，使导管与无菌透明敷料服帖，再将整片敷料压牢。
⑥注明贴无菌透明敷料的日期和时间。
（7）置管完毕，通过X线片确定导管尖端位置。
7.维护内容及时间
（1）内容：
更换接头、冲洗导管、更换敷料。
（2）时间：
正常情况下每7d维护1次。
（3）注意：
每3~7d更换1次无菌透明敷料。
以下情况应缩短敷料更换间隔时间：
出汗；
穿刺处局部皮肤感染；
油性皮肤；
敷料松脱、污染、破损。
必要时随时更换。
（4）操作步骤：
①操作者洗手，戴口罩、帽子。
②准备物品：
乙醇棉球、含碘消毒剂棉球、换药盘、无菌透明敷料、手套。
③询问过敏史。
向患者解释操作过程。
④从导管的远心端向近心端除去无菌透明敷料，防止导管拉出。
⑤观察穿刺部位有无红肿、渗液及导管外露长度。
⑥戴无菌手套。
⑦消毒：
消毒时从里向外环形消毒3次，先用75%乙醇棉球清洁穿刺点及周围皮肤，再用含碘消毒剂棉球消毒穿刺点及周围皮肤。
⑧待消毒液自然干燥后，贴上新的无菌透明敷料。
⑨在无菌透明敷料的小标签上注明更换日期、时间、并签名。
⑩记录穿刺部位情况及无菌透明敷料更换日期、时间。
8、维护注意事项
（1）冲、封管：
①禁止使用小于10ml的注射器给予脉冲式正压封管。
小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂。
②必须用脉冲式冲管法进行冲管。
以防止药液残留管壁。
③必须采用正压式封管法封管，以防止血液反流进入导管。
④冲、封管应遵循SASH原则：
S——生理盐水；
A——药物注射；
H——肝素盐水。
⑤用生理盐水冲管。
⑥用10~100U/ml稀释肝素盐水封管。
输注与肝素不相容的药物或液体前后均应先用生理盐水冲洗，再用肝素盐水封管。
⑦封管液量：
封管液量应两倍于导管+辅助延长管容积。
（2）更换肝素帽：
①肝素帽每周更换1或2次，最多不超过7d。
如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换一次。
②如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或从输液装置取下后，均应更换新的肝素帽。
（3）更换敷料：
①更换敷料时，自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外。
同时应注明更换敷料的时间及姓名。
②纱布及纱布用于无菌透明敷料下的敷料形式，应每48h更换敷料。
（4）其他注意事项：
①严格无菌操作，不要用手触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。
②将体外导管放置呈S形弯曲，以降低导管张力，避免导管在体内外移动。
③体外导管须完全覆盖于无菌透明敷料下，以避免发生感染。
④不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂。
⑤用乙醇棉签消毒时应避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎。
【患者教育】
1.置管前教育向患者及家属详细介绍PICC置管的目的、优点、适应证、操作方法及并发症。
2.置管中教育
（1）保持与患者的良好交流，降低应急反应的强度，防止血管痉挛。
（2）指导患者采取正确卧位和做好正确的转头动作。
（3）告知患者如有不适，应及时告诉操作者。
3.置管后教育
（1）告知患者置管近期注意事项
①穿刺点出血及穿刺手臂肿胀的处理。
②教会患者观察穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛，有无脓性分泌物等异常情况。
告知患者机械性静脉炎的临床表现和处理方法。
③告知患者更换无菌透明敷料和接头的时间。
④告知患者保持穿刺处皮肤的清洁干燥。
如发现敷料有卷边、脱落或敷料因汗液而松动时，应及时更换敷料。
⑤告知患者不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压，避免该侧手臂提过重的物品，不能做托举哑铃等持重的锻炼。
⑥告知患者注意保护外露的接头。
防止导管损伤和将导管拉出体外。
⑦告知患者PICC导管不能用于CT、磁共振检查时高压注射泵推注造影剂。
⑧教会患者如何在携带PICC导管的情况下进行沐浴。
⑨告知患者紧急情况的处理方法。
请患者认真阅读PICC指导手册。
（2）出院指导
①采取“看”“讲”“示”“练”的四步教育法，即：
看护士操作；
护士讲解家庭护理要点、注意事项；
护士示范操作；
在护士指导下进行操作练习。
②严格遵守维护导管时间，不能随意拖延。
③告知患者日常生活注意事项，如有不适，应及时到医院就诊。
【并发症预防及处理】
1.穿刺时并发症的预防及处理
（1）送管困难
①保持与患者的良好交流，以降低应急反应的强度，防止血管痉挛。
②确保穿刺鞘在血管中，即感觉送鞘顺利，回血好。
③尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺，如贵要静脉。
送管速度不宜过快。
④对于静脉瓣丰富的血管可一边推注生理盐水，一边送管。
（2）导管异位
①摆好正确穿刺体位。
患者穿刺侧上臂与身体成角90°
②送管将至颈部时，嘱患者头偏向穿刺侧。
下颌靠近肩部以阻断颈内静脉。
必要时助手协助按压患者颈内静脉。
③送管时动作要轻柔，匀速送管，防止粗暴操作。
④若撤出导丝有困难，可重新将导管拔出至25cm处，重新送管。
⑤置管后立刻拍X线片，确认导管位置，
⑥若有异位应重新建立无菌区，拔导管至35cm处，按压好颈内静脉重新送管，再拍X线片确认。
（3）误伤动脉、神经
①避免穿刺过深，进针时以15°
行静脉穿刺。
②穿刺到动脉时应立即拔除穿刺针，并给予加压包扎止血。
③避免在有静脉瓣处进针，以防止刺激瓣膜神经。
若损伤神经可采用理疗。
（4）心律失常：
①准确测量静脉的长度，避免导管插入过长。
②若出现心律失常，应按照X线片显示，拔出导管至上腔静脉。
2.留置期间并发症的预防处理
（1）穿刺点感染
①预防：
严格执行无菌操作；
严密观察穿刺点情况。
②处理：
加强换药；
遵医嘱给予抗生素治疗；
取局部分泌物做细菌培养。
（2）机械性静脉炎
①穿刺前，将附着于手套上的滑石粉等冲洗干净，避免有粉手套直接接触导管，以防止其微粒对血管内膜的刺激；
同时将导管充分地浸泡在生理盐水中，增加润滑度，减少摩擦对血管内膜的损伤。
②穿刺时，保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛导致送管困难，增加导管与血管壁的摩擦。
③导管型号选择要合适，穿刺及送管时动作要轻柔，匀速送管，防止损伤血管内膜。
④置管后从第1天开始，用毛巾热敷置管上臂皮肤10min，并用静脉炎膏涂抹以走行导管静脉为中心的术肢上臂皮肤，每日3次，连用10d，以防止静脉炎发生。
⑤置管后注意观察有无静脉炎发生，如出现沿静脉走行的发红、疼痛、肿胀，有“红线”样改变，触之有条索状改变时，可用紫外线治疗仪治疗。
治疗方法：
治疗强度为4~5生物剂量，距离皮肤15cm，第1天5s，第2天10s，第3天15s。
治疗后皮肤变红即可起到治疗作用。
或在肿胀部位给予敷用如意金黄散，每日1~2次；
或采取热敷30min后涂抹非甾体抗炎药膏，每日3~4次。
在患者体温升高和（或）伴有3级机械性静脉炎时可合并使用抗生素。
⑥发生静脉炎时应抬高患肢；
避免剧烈运动，可做握拳/松拳运动；
湿热敷：
每次20分钟，4/d；
若处理3d未见好转或更严重，应拔管。
（3）化学性静脉炎：
①更换敷料使用乙醇消毒时应避开穿刺点1cm以上；
②出现化学性静脉炎时，可在肿胀部位涂抹静脉炎膏，每日3或4次。
（4）细菌性静脉炎及导管感染
①正确洗手，严格执行无菌技术操作原则。
②按时更换无菌敷料。
③使用固定翼固定导管，防止导管自由出入人体。
④体外导管须完全覆盖在无菌的透明敷料下。
⑤做好自我护理的宣教。
⑥患者体温＞38℃时不做置管计划。
⑦通过血培养选用敏感的抗生素。
⑧必要时拔出导管做细菌培养并记录。
（5）导管阻塞：
分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞。
非血凝性导管阻塞
①严禁输注有配伍禁忌的药物。
②输注血制品或脂肪乳等粘滞性药物后，必须立即进行脉冲式冲管，再继续使用其他药物。
③应给予充分、正确的导管冲洗。
如为末端开口式导管，应使用10~20ml生理盐水脉冲式冲洗导管后，再用肝素盐水正压封管；
如为三向瓣膜式导管则用10~20ml生理盐水脉冲式正压封管即可。
④置管后应行胸部X线片检查，以确认导管有无打折、盘绕，导管尖端是否到达上腔静脉。
⑤解除导管阻塞药物的选择应根据导管阻塞的物质所决定，如为脂肪乳剂引起阻塞，选择75%的乙醇有显着效果；
如为药物沉积应根据药物的PH选择弱盐酸盐或碳酸氢钠。
处理无效时应拔管。
血凝性导管阻塞
①保持导管固定良好。
②执行正确的脉冲式正压封管操作规程。
③给予正确的冲、封管液（生理盐水、肝素盐水）冲管量（10~20ml）以及冲管频率（治疗期间每日冲管，间歇期每7d冲管1次）。
④尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽等。
⑤可使用抗凝药物以预防导管阻塞的发生，如肝素盐水等。
⑥溶栓治疗时，应使用负压注射技术，所用尿激酶的浓度为每毫升5000U。
⑦对于末端开口的导管阻塞可以持续用力抽回。
⑧发现导管阻塞时，首先检查是否存在导管打折等机械性堵管的情况；
确认导管尖端位置正确；
如导管不通畅，不可暴力推注；
各种方法处理无效时应拔管。
（6）导管内自发返血
①执行正确的脉冲式正压封管操作规程。
②连接正压接头，使用肝素生理盐水封管。
③保持导管固定良好，防止导管异位造成的自发返血。
④发现返血后，立即用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管。
⑤因导管异位造成自发返血时，应拔出部分导管或更换导管。
（7）导管脱出移位：
①正确固定导管，可使用固定翼加强导管固定。
②穿刺时尽量避开肘窝，首选贵要静脉穿刺。
③更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。
④应以透明敷料固定导管。
体外导管必须完全覆盖在透明敷料下以保证导管固定牢固。
（8）导管断裂
不要用暴力冲管；
应使用10ml以上注射器冲、封管；
正确固定；
导管上不可用缝合或胶带缠绕；
避免使用锐器。
如为体外部分断裂，可修复导管或拔管；
如为体内部分断裂，应快速处理，立即用止血带扎于上臂；
如导管尖端已漂移至心室，应制动患者，在X线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。
（9）血栓形成
①根据血管粗细，选择合适规格的导管。
②应保持导管末端在上腔静脉。
③穿刺过程中应尽量减少对血管内膜的损伤。
④对高凝状态的患者可使用抗凝药物以防止血栓形成，如低分子肝素等。
⑤应在患肢静脉输注肝素进行抗凝治疗，或在患肢静脉泵入尿激酶进行溶栓治疗。
⑥若发现导管脱出至40cm处时，应将其拔至35cm处，以防止锁骨下静脉血栓形成。
因为40cm处锁骨下静脉处于平坦部位，当液体进入时易形成涡流造成此处血栓形成。
（10）穿刺处渗血
①穿刺时选择肘下两横指位置进针，在皮下走一段后再进血管。
②置管后1周内尽量减少屈肘运动。
③置管后立即用纱球压迫穿刺点，并用弹力绷带加压包扎24h，但不要太紧，以防影响血液回流。
④一旦出现渗血，应按压穿刺点局部10~15min，更换无菌透明敷料后再用弹力绷带加压包扎。
⑤牢固固定导管，防止导管随意出入。
（11）穿刺处渗液：
①穿刺处渗液多为纤维蛋白鞘形成所致，可遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。
②出现穿刺处渗液时用紫外线照射治疗，同时合并使用抗生素。
（12）接触性皮炎：
使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料固定导管。
在透明贴膜使用前涂抹无痛保护膜，防止易过敏敷料直接接触皮肤。
【护理文件记录】
1.记录患者姓名、年龄、性别、诊断、使用主要药物名称。
2.记录置入PICC导管的厂家、型号、使用冲、封管液的名称及浓度。
3.记录穿刺位置、臂围长度、穿刺静脉名称、导管置入长度、外露长度。
4.记录穿刺过程是否顺利。
5.记录固定方法及状况。
6.记录X线检查结果，导管尖端位置。
7.记录穿刺者姓名、穿刺日期。
8.记录维护导管时间及维护者姓名、导管状况、患者反应。
9.记录是否有静脉炎及其他并发症发生。
10.记录拔管后做导管培养的结果。
【评价】
1.置管前是否对患者全身情况进行了评估.
2.置管中严格执行无菌技术操作原则
3.操作程序符合要求:
①医生开医嘱后进行置管；
②选择血管正确；
③进行置管前患者教育；
④患者签署知情同意书；
⑤准备用品齐全；
⑥进行置管操作同时行置管中教育；
⑦X线片确定导管尖端位置；
⑧进行置管后患者教育；
⑨按规定进行文件记录。
4.导管使用、护理情况。
①液体滴速合适；
②导管固定牢固；
③正确选择冲管用注射器；
④正确使用冲、封管液及冲、封管技术；
⑤留置时间符合要求。
5.并发症情况。
①有无送导管困难；
②有无导管异位、导管阻塞、导管脱出移位；
③有无误伤动脉、神经；
④是否发生心律失常；
⑤是否发生机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎及导管感染；
⑥有无穿刺处渗血、渗液及导管内自发返血；
⑦有无血栓形成；
⑧有无接触性皮炎；
⑨按规定观察穿刺部位；
⑩有预防并发症的措施。
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