整理麻醉管理与持续改进评审标准评价要点支撑材料Word文档下载推荐.docx

1、1.4.7.1.2 【C】对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权的制度。 1.、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。【C】 1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序。2.麻醉医师均能知晓。【C】2.麻醉医师执业能力与在授权能力与再授权培训记录。【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【B】1.麻醉医师执业能力评价表 【B】2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表 【A】符合“B”，并 1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。【A】1. 麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序 【A】2.各麻醉医师执业权限。2.公开麻醉医师权限，及

2、时更新 相关信息。4.7.1.3 【C】麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。【C】1.1麻醉医生毕业证书 【C】1.2麻醉科临床医师培训学习计划及安排。【C】1.3三基三严培训与考核制度【C】1.4麻醉医师院级专业理论和技能考试成绩单【C】1.5麻醉医师科级培训试题【C】1.6麻醉医师培训计划实施检查记录2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。 【C】2.1麻醉医师心肺复苏培训课件 【C】2.2麻醉医师心肺复苏培训考试试题 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。【B】

3、1.麻醉医师继续教育学分和进修学习资料 麻醉医师继续教育达标率 成绩统计 95。【A】 麻醉医生参加培训、考试率成绩统计 【A】 麻醉医生培训计划完成情况记录4.7.1.4 【C】手术麻醉人员配置合理。1.人员配置合理，基本满足临床需要。【C】1.1麻醉科医师结构图 【C】1.2 麻醉科护士结构图 2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 【C】2.1麻醉科医生岗位职责 【C】2.2麻醉科医生工作制度 【C】2.3麻醉科医生日工作流程 1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。【B】1. 麻醉科主任任职资格复印件 2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 【B】

4、2. 护士长任职资格复印件 【A】符合“B”，并 1.麻醉医师人数与手术台比例 21。2.手术室护士人数与手术台比 例2.51。3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。4.7.2.1 【C】有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。1、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。【C】1.山东省煤炭临沂温泉疗养院关于印发 “患者病

5、情评估制度”的通知 【C】1.麻醉科麻醉前病情评估制度。【C】1.1评估内容及流程 【C】1.2手术风险评估表 【C】1.3 手术麻醉前准备程序 【C】1.4术前访视记录表 【C】1.5术后随访记录表 【C】1.6麻醉计划书 2.有术前讨论制度，对高风险择 期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【C】2.1术前讨论制度 【C】2.2新技术、新项目准入制度 【C】2.3麻醉前疑难病例讨论记录 职能部门履行监管职责，有监管 检查、反馈、改进措施。评估与讨论的病历记录完整性 100%。4.7.2.2 【C】由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。1.由具有资质和授权的麻醉医

6、 师为每一位手术患者制订麻醉计划。【C】1. 病人麻醉计划书 2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题应记录在 “麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。【C】2.1麻醉科术前、术后访视和讨论制度 【C】2.2手术风险评估制度 【C】2.3麻醉术前访视记录单【C】2.4麻醉术后访视记录单 3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。【C】3.1手术、麻醉评估记录单 【C】3.2麻醉前准备程序 【C】3.3麻醉知情同意书 4.按照计划实施麻醉，变更麻醉 方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻 醉单中。 【C】4.术中更改麻

7、醉方式知情同意书 【B】符合“C”，并 1、科室对变更麻醉方案的病例 进行定期回顾、总结、分析。 【B】病人术中更改麻醉方式统计、分析、改进表 2、职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。对措施落实情况进行追踪评价， 有持续改进。4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.3.1 【C】履行麻醉知情同意。1、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 【C】1.1山东省煤炭临沂温泉疗养院“关于签署医疗活动知情同意书的规定”【C】1.2麻醉知情同意制度 【C】1.3有创诊疗操作管理制度 【C】1.4

8、自费药品、材料知情同意制度 2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛 风险、益处和其他可供选择的方案。【C】2.1麻醉知情同意书 【C】2.2有创诊疗知情同意书【C】2.3病人自费药品、材料知情同意书 【C】2.4输血（或血液制品）治疗同意书3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【B】1山东省煤炭临沂温泉疗养院 “关于进一步完善医患沟通制度的通知” 【A】符合“B”，并 1患者对知情同意内容充分理解。2.知情同意书内容完整性100%。4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。4.7.4.1

9、 【C】执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 1.按照规定，执行手术安全核查。【C】1.1手术安全核查制度【C】1.2手术安全核查表 【C】1.3手术安全核查培训试卷 2.按规定内容书写麻醉单。【C】2.1麻醉记录单书写标准【C】2.2全身麻醉记录单【C】2.3椎管内麻醉记录单 【C】2.4颈丛、臂丛神经阻滞记录单 3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。【B】1. 手术安全核查、麻醉记录单等表格检查、反馈、整改与持续改 2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并 1.麻醉医师参加手术安全核查并签字达

10、100%。【A】1.2012年麻醉医师参与手术安全核查率调查表 2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。【A】2.2012年麻醉单等填写质量检查记录4.7.4.2 【C】有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。【C】 1.麻醉意外与并发症处理规范与流程 【C】1.1麻醉意外并发症上报流程【C】1.2麻醉意外并发症处理上级医师指导流程 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。【C】2.培训考核记录 3.各项麻醉意外与并发症的预防措施

11、落实到位。【C】3.1麻醉意外、并发症预防措施 【C】3.2.围麻醉期突发事件应急预案 【C】 3.3.麻醉意外与并发症处理关联图 职能部门有检查、反馈、总结， 有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、 整改。【B】麻醉意外并发症统计分析、整改措施 【A】符合“B”，并。有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。【A】 麻醉意外并发症持续改进效果图。4.7.4.3 【C】有麻醉效果评定。【C】 有麻醉效果评定的规范与流程。【C】1.麻醉效果评定规范与流程。科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【B】 麻醉效果分析、评价、整改措施与持续改进记录。麻醉效果优良率

12、高。【A】麻醉效果持续改进效果图 【A】1.2012年四季度麻醉效果1级 率统计分析表、柱状图 【A】2.2010.20111.2012.三年麻醉 效果统计表、柱状图 【A】3. 2010.20111.2012.三年各 类麻醉效果统计表、柱状图 【A】4. 2012年四季度各类麻醉台 次统计表、柱状图4.7.5设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4.7.5.1 【C】1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。 【C】1.1麻醉恢复室管理制度 【C】1.2麻醉恢复室目的及职能

13、【C】1.3 麻醉恢复室工作制度 【C】1.4麻醉恢复室基础配备 【C】1.5恢复室入室标准【C】1.6手术间入恢复室转运、交接流程 【C】1.7手术间入恢复室转运、交接流程图 【C】1.8病人出恢复室标准 【C】1.9病人回病房转运流程 【C】1.10恢复室与病房交接班流程 【C】1.11恢复室与ICU交接流程 【C】1.12气管导管拔出指证及方法 【C】1.13恢复室记录单的书写 【C】1.14恢复室整体工作流程图 【C】1.15恢复室常见并发症及处理2.每床配备吸氧设备，包括无创 血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机，抢救用药及必需设备等，满足需求。1.对麻醉复苏的医护

14、人员进行定期培训与考核。 【B】1.麻醉复苏知识培训试题 【B】2.麻醉复苏室设备维护记录 2.对设施设备进行定期维护。配置符合规定要求，管理措施到位。1.4.7.5.2 全身麻醉患者复苏的监果和处理均有记录。1、全身麻醉患者复苏的监护结护结果和处理均有记录。【C】1.1全身麻醉病人监护、处理记录单（麻醉记录单）【C】1.2病人出室情况记录（术后访视记录）。2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。 【C】2.1全身麻醉病人离室标准 【C】2.2全身麻醉患者Steward 评分表 【C】2.3 麻醉复苏室病人病情及处理记录单 【C】2.4 麻醉复苏室病人登记本（在麻醉苏醒室）1.科室

15、定期自查、分析、整改。【B】病人术中处理、文书记录完整、有质量自查、分析、整改表。2.职能部门进行检查、反馈，改进措施。新增加的六个内容是：风险评价；公众参与；总量控制；清洁生产和循环经济；水土保持；社会环境影响评价。 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 95%。4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。4.7.6.1 【C】建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。1.2.（五）安全预评价方法有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。B.可能造成重大环境影响的建设项目，应当编制环境影响报告书【C】1.1术后镇

16、痛治疗管理规范与程序。对于安全预评价的内容，要注意安全预评价的目的、时间，安全预评价报告的内容等知识点。 【C】1.2慢性疼痛的治疗规范4.广泛参与原则。2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。第五章环境影响评价与安全预评价【C】2.1疼痛评估与治疗培训课件4.环境影响评价工作等级的调整【C】2.2疼痛评估与治疗培训考试试卷 3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。（三）规划环境影响评价的公众参与【C】3.1术后镇痛效果评价登记（见麻醉间登记本） 【C】3.2术后镇痛效果评价图 4.相关器材与药品使用合理。2）规划实施可能对环境和人群健康产生的长远影响。【C】4.镇痛器材、药品管理制度 （5）污染防止措施能否达到要求。1、.科室定期自查、分析、整改。【B】1.1术后镇痛并发症及预防措施-1.2术后镇痛效果分析评价及整改措施3.职能部门进行检查、反馈，有改进措施 。持续改进有成效。