整理麻醉管理与持续改进评审标准评价要点支撑材料Word文档下载推荐.docx

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1.4.7.1.2【C】对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权的制度。

1.、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

【C】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序。

2.麻醉医师均能知晓。

【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权能力与再授权培训记录。

【B】符合“C”，并

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【B】—1.麻醉医师执业能力评价表

【B】—2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表

【A】符合“B”，并

1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。

【A】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序

【A】—2.各麻醉医师执业权限。

2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

4.7.1.3【C】麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

【C】—1.1麻醉医生毕业证书【C】—1.2麻醉科临床医师培训学习计划及安排。

【C】—1.3三基三严培训与考核制度

【C】—1.4麻醉医师院级专业理论和技能考试成绩单

【C】—1.5麻醉医师科级培训试题

【C】—1.6麻醉医师培训计划实施检查记录

2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

【C】—2.1麻醉医师心肺复苏培训课件

【C】—2.2麻醉医师心肺复苏培训考试试题

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

【B】—1.麻醉医师继续教育学分和进修学习资料

麻醉医师继续教育达标率≥成绩统计95。

【A】麻醉医生参加培训、考试率成绩统计

【A】麻醉医生培训计划完成情况记录

4.7.1.4【C】手术麻醉人员配置合理。

1.人员配置合理，基本满足临床需要。

【C】—1.1麻醉科医师结构图

【C】—1.2麻醉科护士结构图

2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【C】—2.1麻醉科医生岗位职责

【C】—2.2麻醉科医生工作制度

【C】—2.3麻醉科医生日工作流程

1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

【B】—1.麻醉科主任任职资格复印件

2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

【B】—2.护士长任职资格复印件

【A】符合“B”，并

1.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。

2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。

3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

4.7.2.1【C】有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

1、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：

（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

【C】—1.山东省煤炭临沂温泉疗养院关于印发“患者病情评估制度”的通知

【C】—1.麻醉科麻醉前病情评估制度。

【C】—1.1评估内容及流程

【C】—1.2手术风险评估表

【C】—1.3手术麻醉前准备程序

【C】—1.4术前访视记录表

【C】—1.5术后随访记录表

【C】—1.6麻醉计划书

2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

【C】—2.1术前讨论制度

【C】—2.2新技术、新项目准入制度

【C】—2.3麻醉前疑难病例讨论记录

职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

评估与讨论的病历记录完整性100%。

4.7.2.2【C】由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。

1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

【C】—1.病人麻醉计划书

2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。

【C】—2.1麻醉科术前、术后访视和讨论制度

【C】—2.2手术风险评估制度

【C】—2.3麻醉术前访视记录单

【C】—2.4麻醉术后访视记录单

3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

【C】—3.1手术、麻醉评估记录单

【C】—3.2麻醉前准备程序

【C】—3.3麻醉知情同意书

4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。

【C】—4.术中更改麻醉方式知情同意书

【B】符合“C”，并

1、科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

【B】病人术中更改麻醉方式统计、分析、改进表

2、职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。

4.7.3.1【C】履行麻醉知情同意。

1、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

【C】—1.1山东省煤炭临沂温泉疗养院“关于签署医疗活动知情同意书的规定”

【C】—1.2麻醉知情同意制度

【C】—1.3有创诊疗操作管理制度

【C】—1.4自费药品、材料知情同意制度

2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

【C】—2.1麻醉知情同意书

【C】—2.2有创诊疗知情同意书

【C】—2.3病人自费药品、材料知情同意书

【C】—2.4输血（或血液制品）治疗同意书

3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

【B】—1山东省煤炭临沂温泉疗养院“关于进一步完善医患沟通制度的通知”

【A】符合“B”，并

1患者对知情同意内容充分理解。

2.知情同意书内容完整性100%。

4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

4.7.4.1【C】执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

1.按照规定，执行手术安全核查。

【C】—1.1手术安全核查制度

【C】—1.2手术安全核查表

【C】—1.3手术安全核查培训试卷

2.按规定内容书写麻醉单。

【C】—2.1麻醉记录单书写标准

【C】—2.2全身麻醉记录单

【C】—2.3椎管内麻醉记录单

【C】—2.4颈丛、臂丛神经阻滞记录单

3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

【B】—1.手术安全核查、麻醉记录单等表格检查、反馈、整改与持续改

2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%。

【A】—1.2012年麻醉医师参与手术安全核查率调查表

2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。

【A】—2.2012年麻醉单等填写质量检查记录

4.7.4.2【C】有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

【C】—1.麻醉意外与并发症处理规范与流程

【C】—1.1麻醉意外并发症上报流程

【C】—1.2麻醉意外并发症处理上级医师指导流程

2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

【C】—2.培训考核记录

3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

【C】—3.1麻醉意外、并发症预防措施

【C】—3.2.围麻醉期突发事件应急预案

【C】—3.3.麻醉意外与并发症处理关联图

职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

【B】麻醉意外并发症统计分析、整改措施

【A】符合“B”，并。

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

【A】麻醉意外并发症持续改进效果图。

4.7.4.3【C】有麻醉效果评定。

【C】有麻醉效果评定的规范与流程。

【C】—1.麻醉效果评定规范与流程。

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。

【B】麻醉效果分析、评价、整改措施与持续改进记录。

麻醉效果优良率高。

【A】麻醉效果持续改进效果图

【A】—1.2012年四季度麻醉效果1级率统计分析表、柱状图

【A】—2.2010.20111.2012.三年麻醉效果统计表、柱状图

【A】—3.2010.20111.2012.三年各类麻醉效果统计表、柱状图

【A】—4.2012年四季度各类麻醉台次统计表、柱状图

4.7.5设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。

全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

4.7.5.1【C】1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。

【C】—1.1麻醉恢复室管理制度

【C】—1.2麻醉恢复室目的及职能

【C】—1.3麻醉恢复室工作制度

【C】—1.4麻醉恢复室基础配备

【C】—1.5恢复室入室标准

【C】—1.6手术间入恢复室转运、交接流程

【C】—1.7手术间入恢复室转运、交接流程图

【C】—1.8病人出恢复室标准

【C】—1.9病人回病房转运流程

【C】—1.10恢复室与病房交接班流程

【C】—1.11恢复室与ICU交接流程

【C】—1.12气管导管拔出指证及方法

【C】—1.13恢复室记录单的书写

【C】—1.14恢复室整体工作流程图

【C】—1.15恢复室常见并发症及处理

2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机，抢救用药及必需设备等，满足需求。

1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。

【B】—1.麻醉复苏知识培训试题

【B】—2.麻醉复苏室设备维护记录

2.对设施设备进行定期维护。

配置符合规定要求，管理措施到位。

1.4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监果和处理均有记录。

1、全身麻醉患者复苏的监护结护结果和处理均有记录。

【C】—1.1全身麻醉病人监护、处理记录单（麻醉记录单）

【C】—1.2病人出室情况记录（术后访视记录）。

2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。

【C】—2.1全身麻醉病人离室标准

【C】—2.2全身麻醉患者Steward评分表

【C】—2.3麻醉复苏室病人病情及处理记录单

【C】—2.4麻醉复苏室病人登记本（在麻醉苏醒室）

1.科室定期自查、分析、整改。

【B】病人术中处理、文书记录完整、有质量自查、分析、整改表。

2.职能部门进行检查、反馈，改进措施。

新增加的六个内容是：

风险评价；

公众参与；

总量控制；

清洁生产和循环经济；

水土保持；

社会环境影响评价。

患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%。

4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。

4.7.6.1【C】建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

1.

2.（五）安全预评价方法有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

B.可能造成重大环境影响的建设项目，应当编制环境影响报告书【C】—1.1术后镇痛治疗管理规范与程序。

对于安全预评价的内容，要注意安全预评价的目的、时间，安全预评价报告的内容等知识点。

【C】—1.2慢性疼痛的治疗规范

4.广泛参与原则。

2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

第五章　环境影响评价与安全预评价【C】—2.1疼痛评估与治疗培训课件

4.环境影响评价工作等级的调整【C】—2.2疼痛评估与治疗培训考试试卷

3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

（三）规划环境影响评价的公众参与【C】—3.1术后镇痛效果评价登记（见麻醉间登记本）

【C】—3.2术后镇痛效果评价图

4.相关器材与药品使用合理。

2）规划实施可能对环境和人群健康产生的长远影响。

【C】—4.镇痛器材、药品管理制度

（5）污染防止措施能否达到要求。

1、.科室定期自查、分析、整改。

【B】—1.1术后镇痛并发症及预防措施

-1.2术后镇痛效果分析评价及整改措施

3.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

持续改进有成效。