中医健康档案表格docxWord下载.docx

1、30 月龄下次随访日期随访医生签名1. 中医饮食1.中 医 饮1. 中医饮食调养指2. 中医起居导2.中 医 起2. 中医起3. 传授摩居调摄指腹、捏脊方法3.传 授 按3. 传授按4. 其他：揉迎香穴、 揉迎香穴、 揉 四 神 聪足三里穴 足三里穴穴方法方法3 6岁儿童中医药健康管理服务记录表3岁 4岁 5岁 6岁1中医饮食2中医起居3传授按揉四神聪穴方运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（ 1）家庭编号： 4201 - - - - 个人序号：日期儿童姓名 :性年家长姓名 :住址、电话责任医师别龄问问题：题中医体质辨识：主要：体质；次要：倾向：1.食疗药膳：2.情志调摄：

2、指3. 运动功法：内4. 体质调养：容5.健教处方：6.其他方法：日期 责任医师1.问题：1. 食疗药膳：指2. 情志调摄：3.运动功法：内容4. 体质调养：5. 健教处方：2. 中医体质辨识： 体质；4.体质调养 :4.体质调养：注 ：1. 开展中医连续健康服务 4 次/ 年， 2. （个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放， 儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（ 4）日期 姓 名 性 别 年龄 住址、电话 责任医师3. 运动功法：4. 体质调养：容 6. 其他方法：指 2.

3、 情志调摄：6. 其他方法：1. 开展中医连续健康服务 4 次/ 年，2. （个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（ 2） 4201 - - - - 个人序号：月日1. 上门 2.门诊 3.电随访方式话体平和质食疗药膳：质气虚质情志调摄：辨阳虚质断阴虚质运动功法：与痰湿质4.体质调养：健湿热质康血瘀质5.健教处方：气郁质6.其他方法：特禀质健 康亚健康高 危状况慢性病评估 康 复生日吸烟量（支）活日饮酒量方摄盐情况轻/中/重式心理调整良好/一般/ 差良好/ 一般/差遵医行为

4、用药情老年人签名1. 开展中医连续健康服务 2 次 / 年， 2. （个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放。 4201 - - - - 慢性非传染性疾病 （ 高血压 ） 中医健康管理服务随访表（ 1）姓 名家庭住址责任医护出生日期高血压级别年 月 日电 话 1 级性 别 2 级男、女 3 级时随访干 预措 施间 方式问 题1.上门2.电话3.门诊1. 问题：调节情志 （ 心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）起居慑生 （ 慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）饮食调护 （ 低盐 : 成人每日 6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）2.中医体质辨识：食疗 （ 葛根粥、玉米粥、鲜

5、牛奶、山楂晶经常慢步 （ 户外活动 ）;其他疗法 （ 针灸、药枕、气功、按摩 ）;7.高血压健教处方8.中药 :9.体质调养调节情志 （ 心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张 成人每日 6 克为宜；清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖 ）4.食疗 （ 葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）5.经常慢步 （ 户外活动 ）;6.其他疗法 （ 针灸、药枕、气功、按摩 ）;7.高血压健教处方8.中药 :9.体质调养1.调节情志 （ 心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）2.起居慑生 （ 慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）3.饮食调护 （ 低盐 :清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）1. 上门2. 电话3. 门诊注：高血压病一期重防

6、治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既病防变。时 随 访3.门诊 2. 中医体质辨识：干 预 措 施起居慑生 （ 慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒食疗 （ 葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）7. 高血压健教处方填写说明 :1. 中医干预措施的项目以“， ” 2. 开展中医连续健康服务 4 次 / 年， 3. （个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。 4201 - - - - 个人序号：慢性非传染性疾病 （ 糖尿病 ） 中医健康管理服务随访表（ 2）姓 名 出生日期 性 别 男、女家庭住址 电 话血责任医护 mmHg 血糖 空腹 mmol/l 餐后 mmol/l压时 随 访 干 预 措 施间 方式 问 题饮食调护 （ 控制总热量 , 主食、高热量的副食均少吃 ）食疗 （ 绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）3.调节情志 （ 保持心情舒畅 ）4.经常慢步 （ 户外活动 ）其他疗法（药枕、气功）糖尿病健教处方5.其他疗法（药枕、气功）6.糖尿病健教处方7.中药 :8.体质调养食疗 （ 绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥调节情志 （ 保持心情舒畅 ）经常慢步 （ 户外活动 ）门诊6. 糖尿病健教处方7.中药:8. 体质调养干预间方式 4. 5. 6.上门电话中医体