中医健康档案表格docxWord下载.docx
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30月龄
下次随访日期
随访医生签名
1.中医饮食
1.
中医饮
1.中医饮
食调养指
2.中医起居
导
2.
中医起
2.中医起
3.传授摩
居调摄指
腹、捏脊方
法
3.
传授按
3.传授按
4.其他:
揉迎香穴、揉迎香穴、揉四神聪
足
三里穴足三里穴
穴方法
方法
3~6岁儿童中医药健康管理服务记录表
3岁4岁5岁6岁
1.中医饮食
2.中医起居
3.传授按揉
四神聪穴方
运用中医药开展儿童保健服务活动(个案)中医健康管理登记表
(1)
家庭编号:
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号:
□□
日期
儿童姓名:
性
年
家长姓名:
住址、电话
责任医师
别
龄
问
问题:
题
中医体质辨识:
主要:
体质;
次要:
倾向:
1.食疗药膳:
2.情志调摄:
指3.运动功法:
内4.体质调养:
容
5.健教处方:
6.其他方法:
日期责任医师
1.问题:
1.食疗药膳:
指
2.情志调摄:
3.运动功法:
内
容4.体质调养:
5.健教处方:
2.中医体质辨识:
体质;
4.体质调养:
4.体质调养:
注:
1.开展中医连续健康服务4次/年,2.(个案)中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放,儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务
活动(个案)中医健康管理登记表(4)
日期姓名性别年龄住址、电话责任医师
3.运动功法:
4.体质调养:
容6.其他方法:
指2.情志调摄:
6.其他方法:
1.开展中医连续健康服务4次/年,2.(个案)中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放,孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”
同步
运用中医药开展老年人服务活动(个案)中医健康管理登记表
(2)
4201□□-□□-□-□□-□□□□□
个人序号:
月
日
1.上门2.
门诊3.电
随访方式
话
体
平和质
食疗药膳:
质
气虚质
情志调摄:
辨
阳虚质
断
阴虚质
运动功法:
与
痰湿质
4.
体质调养:
健
湿热质
康
血瘀质
5.
健教处方:
气郁质
6.
其他方法:
特禀质
健康
亚健康
高危
状
况
慢性病
评
估康复
生
日吸烟量
(支)
活
日饮酒量
方
摄盐情况
轻/中/重
式
心理调整
良好/一般/差
良好/一般/差
遵医行为
用
药
情
老年人签名
1.开展中医连续健康服务2次/年,2.(个案)中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放。
4201□□-□□-□-□□-□□□□□
慢性非传染性疾病(高血压)中医健康管理服务随访表(
□□
1)
姓名
家庭住址
责任医护
出生日期
高血压级别
年月日
电话
□1级
性别
□2级
男、女
□3级
时
随
访
干预
措施
间方式
问题
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题:
调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
饮食调护(低盐:
成人每日6
克为宜;
饮食有节、食宜
清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖
)
2.中医体质辨识:
食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶
经常慢步(户外活动);
其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.
高血压健教处方
8.
中药:
9.
体质调养
调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张
成人每日6克为宜;
清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
4.食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
5.经常慢步(户外活动);
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
1.调节情志(心情舒畅,消除恐惧,焦虑和紧张)
2.起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒)
3.饮食调护(低盐:
清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)
1.上门
2.电话
3.门诊
注:
高血压病一期重防治兼顾;
二期、三期合并心、脑、肾受损,采用中西结合治疗,既病
防变。
时随访
3.门诊2.中医体质辨识:
干预措施
起居慑生(慎防劳心,劳力和房事太过、戒烟戎酒
食疗(葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)
7.高血压健教处方
填写说明:
1.中医干预措施的项目以“√,”2.开展中医连续健康服务4次/年,3.(个案)
中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号:
慢性非传染性疾病(糖尿病)中医健康管理服务随访表
(2)
姓名出生日期性别男、女
家庭住址电话
血
责任医护mmHg血糖空腹mmol/l餐后mmol/l
压
时随访干预措施
间方式问题
饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)
食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)
3.调节情志(保持心情舒畅)
4.经常慢步(户外活动)
其他疗法(药枕、气功)
糖尿病健教处方
5.其他疗法(药枕、气功)
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥
调节情志(保持心情舒畅)
经常慢步(户外活动)
门诊
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
干
预
间
方式
4.
5.
6.
上门
电话
中医体