中医健康档案表格docxWord下载.docx
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30月龄
下次随访日期
随访医生签名
1.中医饮食
1.
中医饮
1.中医饮
食调养指
2.中医起居
导
2.
中医起
2.中医起
3.传授摩
居调摄指
腹、捏脊方
法
3.
传授按
3.传授按
4.其他：
揉迎香穴、揉迎香穴、揉四神聪
足
三里穴足三里穴
穴方法
方法
3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表
3岁4岁5岁6岁
1．中医饮食
2．中医起居
3．传授按揉
四神聪穴方
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表
（1）
家庭编号：
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：
□□
日期
儿童姓名:
性
年
家长姓名:
住址、电话
责任医师
别
龄
问
问题：
题
中医体质辨识：
主要：
体质；
次要：
倾向：
1.食疗药膳：
2.情志调摄：
指3.运动功法：
内4.体质调养：
容
5.健教处方：
6.其他方法：
日期责任医师
1.问题：
1.食疗药膳：
指
2.情志调摄：
3.运动功法：
内
容4.体质调养：
5.健教处方：
2.中医体质辨识：
体质；
4.体质调养:
4.体质调养：
注：
1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务
活动（个案）中医健康管理登记表（4）
日期姓名性别年龄住址、电话责任医师
3.运动功法：
4.体质调养：
容6.其他方法：
指2.情志调摄：
6.其他方法：
1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”
同步
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表
（2）
4201□□-□□-□-□□-□□□□□
个人序号：
月
日
1.上门2.
门诊3.电
随访方式
话
体
平和质
食疗药膳：
质
气虚质
情志调摄：
辨
阳虚质
断
阴虚质
运动功法：
与
痰湿质
4.
体质调养：
健
湿热质
康
血瘀质
5.
健教处方：
气郁质
6.
其他方法：
特禀质
健康
亚健康
高危
状
况
慢性病
评
估康复
生
日吸烟量
（支）
活
日饮酒量
方
摄盐情况
轻/中/重
式
心理调整
良好/一般/差
良好/一般/差
遵医行为
用
药
情
老年人签名
1.开展中医连续健康服务2次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放。
4201□□-□□-□-□□-□□□□□
慢性非传染性疾病（高血压）中医健康管理服务随访表（
□□
1）
姓名
家庭住址
责任医护
出生日期
高血压级别
年月日
电话
□1级
性别
□2级
男、女
□3级
时
随
访
干预
措施
间方式
问题
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题：
调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）
起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）
饮食调护（低盐:
成人每日6
克为宜；
饮食有节、食宜
清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖
）
2.中医体质辨识：
食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶
经常慢步（户外活动）;
其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;
7.
高血压健教处方
8.
中药:
9.
体质调养
调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张
成人每日6克为宜；
清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）
4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）
5.经常慢步（户外活动）;
6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）
2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）
3.饮食调护（低盐:
清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）
1.上门
2.电话
3.门诊
注：
高血压病一期重防治兼顾；
二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既病
防变。
时随访
3.门诊2.中医体质辨识：
干预措施
起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒
食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）
7.高血压健教处方
填写说明:
1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）
中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：
慢性非传染性疾病（糖尿病）中医健康管理服务随访表
（2）
姓名出生日期性别男、女
家庭住址电话
血
责任医护mmHg血糖空腹mmol/l餐后mmol/l
压
时随访干预措施
间方式问题
饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）
食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）
3.调节情志（保持心情舒畅）
4.经常慢步（户外活动）
其他疗法（药枕、气功）
糖尿病健教处方
5.其他疗法（药枕、气功）
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥
调节情志（保持心情舒畅）
经常慢步（户外活动）
门诊
6.糖尿病健教处方
7.中药:
8.体质调养
干
预
间
方式
4.
5.
6.
上门
电话
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