第八节 小儿暑温Word格式.docx

1、二、气营两燔 热毒蕴结气分不解，内窜营分，陷于厥阴，闭阻心窍，引动肝风，则见高热、昏迷、抽搐三大主症。此即是热盛生风，风盛生痰，痰盛生惊，相互转化，互为因果，形成热、痰、风三证。三、邪入营血 邪毒深入营血，营血热炽，伤津劫液，阴分受伤，热伏于内，则见身热夜甚。痰热交结，深闭心窍，内动肝风，则见昏迷不醒、反复抽搐。血分有热，迫血妄行，则见皮肤发斑、衄血等出血。壮热日久，元气大伤，则可见呼吸深浅不匀、节律不整，甚则正不抵邪，内闭外脱，而见面白肢厥、脉微欲绝。四、邪恋正虚 病至后期，长期高热、昏迷、抽搐之余，正气耗伤，余邪留恋不去，热、痰、风不尽，余证诸生。1余热未尽 暑热易伤阴，病后阴液耗伤，阴虚

2、生内热，则见低热不退等症。暑热亦易伤气，体禀不足，气阳受伤，营卫不和，则见不规则发热。气阳不足，肺脾气虚，则见面白光 神倦、纳呆便溏等症。2痰蒙清窍 热盛生痰，痰留不去，有痰浊和痰火之别。痰浊内阻，蒙闭心窍，阻于舌根、气道，则见意识不清、痴呆失聪、吞嚥困难、喉间痰鸣；若痰火内扰，心肝火旺，则见狂躁不宁、嚎叫哭闹。3内风扰动 病后损伤真阴，肝肾阴亏，筋脉失养，虚风内动，则见肢体震颤、不自主动作。若气血痹阻，则见肢体强直性瘫痪，属络中之风，为虚中夹实证候。总之，暑热时毒按卫、气、营、血规律传变，热、痰、风相互转化为主要病因病机。由于邪毒传变迅速，常卫气同病、气营同病、营血同病，甚则呼吸衰弱、内闭外

3、脱。气营同病，热、痰、风充斥为病机病变中心。后期邪恋正虚，或余热未尽、或痰蒙清窍、或内风扰动，亦为热、痰、风不尽之病机变化。【诊断】一、诊断要点流行病学史 有严格季节性，大多集中在7、8、9三个月，有蚊虫的孳生，多为易感儿童。2临床表现 典型的临床病程可分4期。初期：病程第13天。发热，头痛，恶心和呕吐，嗜唾，可有脑膜刺激征；极期：病程第410天。持续高热，烦躁，嗜唾，谵妄，昏迷，抽搐，严重者呼吸衰弱、内闭外脱，脑膜刺激征、病理反射及其他神经系统体征阳性；恢复期：病程第10天后，体温逐渐降至正常，意识逐渐转清，抽搐逐渐停止，神经系统体征逐渐消失，一般于2周左右完全恢复。重者可有持续低热、意识不

4、清、痴呆、狂躁、吞嚥困难、失语、失听、失明、肢体震颤或僵硬等，经积极治疗大多数于6个月内恢复；后遗症期：少数重症病人，6个月后仍留有恢复期症状，不能完全恢复，如痴呆、瘫痪等。3实验室检查 血象可见白细胞总数增多，一般在（1020）109/L，病初中性粒细胞在0.8以上，随后淋巴细胞占优势。脑脊液检查异常。二、鉴别诊断1高热惊厥 多见于6个月3岁的小儿，多发生在发热疾病的初期，常在体温突然升高时出现，持续时间短，一般数秒或几分钟，止惊后意识正常，一般情况好，一次病程中仅发生12次，无反复或连续性反作，往往有既往发作史，无神经系统阳性体征。2疫毒痢 疫毒痢起病更急，常在发病24小时内出现高热、昏迷

5、、抽搐，更易内闭外脱，一般无脑膜刺激征，作肛拭或灌肠取粪便镜检可见大量脓细胞、白细胞，并见红细胞。三、诊法提示1注意询问流行病学史。2注意发病急、病情变化快的发病特点。3注意观察发热、意识障碍、抽搐，甚至呼吸衰弱、内闭外脱表现。4注意神经系统体征检查。5及时做血象、脑脊液检查，确诊需检测血清特异性抗体。【辨证论治】一、辨证要点1辨急性期轻重证 发热高、持续时间长，意识障碍深、出现早、持续时间长，抽搐重、次数频繁、持续时间长，甚则出现内闭外脱危象为重。反之为轻。2辨热、痰、风证 邪在卫气，属热证；出现神昏、抽搐，邪入气营、营血，热、痰、风三证俱全。3辨恢复期热、痰、风余证 低热不退为余热未尽，属

6、热证；痴呆、狂躁、吞嚥困难为痰蒙清窍，属痰证；肢体震颤、强直为内风扰动，属风证。二、治疗原则以清热、豁痰、开窍、熄风为基本原则。根据卫、气、营、血的不同阶段辨治。 三、分证论治1邪犯卫气证候 突然发热，或微恶风寒，或但热不寒，无汗或少汗，口渴，头痛，恶心，呕吐，神烦或嗜睡，颈项强急，舌质偏红，舌苔薄白或黄，脉浮数或洪数，指纹浮紫或紫滞。证候分析 暑邪初侵，邪在卫表，则见发热、微恶风寒、无汗。迅速传变入于气分，阳明热炽，则见但热不寒、口喝。暑邪扰心，则见烦躁。暑邪上蒙清窍，经络不利，则见嗜睡、头痛、项强。暑犯阳明，胃失和降，或暑邪夹湿内阻，胃气上逆，则见恶心、呕吐。舌质偏红、舌苔薄白或黄、脉浮数

7、或洪数、指纹浮紫或紫滞为邪在卫气之象。本证以初感暑热，邪犯卫气见证及项强睡为要点。治法 辛凉透表，清热解毒。方药 银翘散合白虎汤加减。常用薄荷、菊花、豆卷辛凉透表，银花、连翘清热解毒透邪，板蓝根、大青叶清热解毒，鲜荷叶、西瓜翠衣清暑解热，竹叶清热除烦，芦根清热生津，生石膏、知母清热泻火。湿偏重，见身热不扬、身重困倦、胸闷脘痞、呕吐、嗜唾、便溏、苔腻、脉濡数者，去大青叶、板蓝根、鲜荷叶、西瓜翠衣，加香薷、藿香、佩兰、川朴、扁豆花、六一散芳香宣化、淡渗利湿；大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热，或用凉膈散表里双解；呕吐重者，加竹茹、法半夏降逆止呕；嗜唾明显者，加菖蒲、郁金化浊醒神开窍；颈项强急者，加葛

8、根、钩藤、僵蚕疏风止痉。2气营两燔证候 持续高热，口渴引饮，剧烈头痛，恶心呕吐，烦躁不安，神昏谵语，颈项强直，四肢抽搐，痰鸣气粗，大便秘结，小便短赤，舌质红绛，舌苔黄糙，脉弦数，指纹紫滞。证候分析 邪热蕴结气分不解，则见持续高热、口渴引饮。邪热上扰，经络不利，则见剧烈头痛。邪热犯于阳明，胃失和降，则见恶心呕吐。邪热扰心，则见烦躁不安。邪热入营，内陷厥阴，闭阻心窍，引动肝风，则见神昏谵语、颈项强直、四肢抽搐。此即热盛生风，风盛生痰，痰盛生惊，相互转化，互为因果，形成热、痰、风三证。痰阻气道，则见痰鸣气粗。热伤津液，则见小便短赤。燥热内结，则见大便秘结。舌质红绛、舌苔黄燥、脉弦数、指纹紫滞，为邪燔

9、气营之象。本证是以暑邪化火，燔灼气营见证及神昏、抽搐为要点。治法 清气凉营，涤痰镇惊。方药 清瘟败毒饮加减。常用生石膏、知母清气分之热；水牛角、生地、丹皮、赤芍清营分之毒；黄芩、黄连、栀子、大青叶、板蓝根清热泻火解毒。反复抽搐者，加羚羊角、钩藤、地龙清热平肝熄风；神昏谵语者，加安宫牛黄丸或紫雪丹清心开窍；喉间痰鸣者，加鲜竹沥灌服涤痰，或用礞石滚痰丸涤痰通下；呕吐不止者，加玉枢丹辟秽解毒止呕；高热、昏迷、抽搐同时存在，舌质红绛，舌苔黄糙，脉息大有力毒火燎原者，使用一般清热、凉营、开窍、熄风法难济其危，不论有无腹胀便秘，使用大剂调胃承气汤通腑泄火，釜底抽薪。3邪入营血证候 发热起伏，朝轻暮重，夜间

10、尤甚，昏迷不醒，两目上视，瞳孔反应迟钝，牙关紧闭，颈项强直，反复抽搐，喉间痰涌，胸腹灼热，肢端逆冷，或有皮肤发斑、衄血等出血，舌质紫绛而干，舌体卷缩僵硬，舌苔剥脱，脉细弦数，指纹紫。证候分析 邪毒深入营血，伤津劫液，阴分受伤，热伏于内，则见发热朝轻暮重、夜间尤甚。痰热交结，深闭心窍，内动肝风，则见昏迷不醒、抽搐动风。肝肾阴伤，目失所养，则见瞳孔反应迟钝。痰阻气道，则见喉间痰涌。热闭于内，气机不畅，阳气不达四末，则见胸腹灼热、肢端逆冷。舌质紫绛而干、舌体卷缩僵硬、舌苔剥脱、脉细弦数，指纹紫为邪入营血，阴分受伤之象。本证以邪入营血，伤阴动风动血见证及昏迷不醒，舌质紫绛为要点。治法 凉血护阴，开窍熄

11、风。方药 犀角地黄汤合增液汤加减。常用水牛角、生地清营凉血；丹皮、赤芍凉血活血；玄参、麦冬合生地清热养阴。昏迷不醒者，加安宫牛黄丸清心化痰开窍；抽搐不止者，加羚羊角、钩藤、地龙凉肝熄风；痰涌者，加鲜竹沥、陈胆星、天竺黄清热化痰；若出现面白、肢厥者，急与独参汤灌服至宝丹开闭固脱；大汗淋漓、脉微欲绝者，急于参附龙牡救逆汤回阳救逆固脱。4邪恋正虚（1）余热未尽证候 低热不退，夜热早凉，两颧潮红，盗汗时作，虚烦不宁，口干喜饮，偶有惊惕，大便干结，舌红少苔，脉细数。或见不规则发热，汗出不温，面色白光白，精神倦怠，纳呆食少，大便稀溏，舌质淡嫩，舌苔薄白，脉细无力。证候分析 暑热伤阴，病后阴液耗伤，阴虚生内

12、热，则见低热不退、夜热早凉。阴虚阳元，则见两颧潮红、虚烦不宁。阴虚阳凑，蒸津液外泄，则见盗汗时作。阴伤津亏，则见口干喜饮。阴伤心肝失养，则见偶有惊惕。津亏肠燥，则见大便干结。舌红少苔、脉细数，为阴虚内热之象。暑热亦易伤气，体禀不足，气阳受伤，营卫不和，则见不规则发热、汗出不温。气阳不足肺脾气虚，则见面白光 神倦、纳呆便溏。舌质淡嫩、舌苔薄白、脉细无力，为气阳不足之象。本证以暑热伤阴耗气，气阴亏虚见证及夜热早凉，舌红少苔，或不规则发热，面色白光白，舌淡嫩，脉细无力为要点。治法 养阴或益气退热。方药 青蒿鳖甲汤或黄芪桂枝五物汤加减。阴虚发热者，养阴退热，用青蒿鳖甲汤加减。常用鳖甲滋阴以退虚热；青蒿

13、透热外出，生地、知母、丹皮养阴清热凉血；淡竹叶透热除烦。盗汗者，加白芍、五味子敛阴止汗；口干喜饮者，加石斛、天花粉养阴生津；惊惕者，加石决明、珍珠母平肝潜阳熄风；心烦不宁者，加鸡子黄（冲）、黄连、阿胶、磁石清热滋阴、潜阳除烦；大便干结者，加火麻仁、知母清肠润燥。营卫不和发热者，益气温阳、调和营卫，用黄芪桂枝五物汤加减。常用黄芪益气固表；桂枝温通阳气，白芍敛护营阴，和生姜、大枣调和营卫。纳呆便溏者，加太子参、扁豆、准山药健脾益气。若余热内留不清，气阴两伤而低热不退者，可用竹叶石膏汤加减益气养阴、清补兼施。（2）痰蒙清窍证候 意识不清，痴呆失聪，吞嚥困难，喉间痰鸣，苔腻，脉滑。或狂躁不宁，嚎叫哭闹

14、，舌质红绛，舌苔黄或苔少，脉滑数。证候分析 热盛生痰，风动生痰，痰留不去，有痰浊和痰火之别。若痰浊内阻，蒙闭心窍，则见意识不清、痴呆失聪。痰阻舌根，则见吞嚥困难。痰阻气道，则见喉间痰鸣。苔腻、脉滑为痰浊内阻之象。若痰火内扰心肝，心肝火旺，则见狂躁不安、嚎叫哭闹。舌质红绛、舌苔黄或苔少、脉滑数为痰热阴伤之象。本证分别以痰浊蒙闭清窍、痰火内扰心肝见证及神识不清，苔腻，脉滑，或狂躁哭闹，舌红绛，苔黄或苔少，脉滑数为要点。治法 豁痰开窍。方药 涤痰汤加减。常用半夏、陈皮、茯苓化痰利气；枳实豁痰宽胸；胆星、竹茹清热化痰；菖蒲、郁金、远志化痰开窍。痰浊内阻神昏不醒、苔白腻者，加苏合香丸芳香泄浊开窍；痰火内

15、扰狂躁不宁、舌绛苔黄者，加牛黄清心丸清心化痰、镇惊安神。（3）内风扰动证候 肢体震颤，不自主动作，或强直性瘫痪，舌质红绛，舌苔剥脱，脉细弦数。证候分析 病后损伤真阴，肝肾阴亏，筋脉失养，虚风内动，则见肢体震颤、不自主动作。若风窜络脉，气血痹阻，则见肢体强直性瘫痪，为络中之风，虚中挟实。舌质红绛、舌苔剥脱、脉细弦数为阴虚风扰之象。本证以阴虚风动或风窜络脉见证及肢体震颤或强直，舌红绛苔花剥为要点。治法 熄风止痉。方药 大定风珠或止痉散加减。阴虚风动者，养阴熄风，用大定风珠加减。常用鸡子黄、阿胶滋阴养液；生地、玄参、白芍、麦冬养阴柔肝；龟板、鳖甲滋阴潜阳；珍珠母、牡蛎平肝潜阳熄风。若体弱多汗、食少面

16、黄者，加黄芪、太子参、准山药益脾胃之气。风窜络脉者，养血搜风通络，用止痉散加减。常用全蝎、蜈蚣、僵蚕、蕲蛇、地龙搜风通络；当归、生地、白芍、丹参、红花养血活血；木瓜、鸡血藤舒筋活血通络。【其他疗法】一、中成药1牛黄千金散 有清热化痰、开窍定搐功效，适用于急性期邪燔气营证。口服，每次0.20.6g，1日2次。2牛黄抱龙丸 有清热镇惊、祛风化痰功效，适用于急性期邪燔气营证。口服，每次1/21丸，1日2次。周岁内小儿酌减。3神犀丹 有清热凉血、解毒开窍功效，适用于急性期邪燔气营、邪入营血证。口服，每次3g，1日2次。3岁以下小儿酌减。4清开灵口服液 有清热解毒、镇静安神功效，适用于急性期邪燔气营证。

17、口服，每次510ml，1日23次。二、针灸疗法1取水沟、印堂、大椎、曲池、合谷、阳陵泉、太冲，针刺，用强刺激泻法，点刺十宣出血，1日23次。用于急性期邪燔气营高热、神昏、抽搐者。2取水沟、大椎、风府、内关、神门、丰隆，针刺，1日1次。用于恢复期痰蒙清窍狂躁不宁者。3取大椎、风池、百会、内关、神门、丰隆，针刺，1日1次。用于恢复期痰蒙清窍痴呆者。4取天突、廉泉、合谷、内庭，针刺，1日1次。用于恢复期痰蒙清窍吞嚥困难者。5取哑门、廉泉、通里、合谷、照海、涌泉，针刺，1日1次。用于恢复期痰蒙清窍语言障碍者。6取上肢肩髃、曲池、外关、合谷，下肢环跳、风市、阳陵泉、足三里、委中、丘墟、昆仑，针刺，1日1

18、次。用于恢复期内风扰动上、下肢强直性瘫痪者。7取大椎、手三里、间使、合谷、阳陵泉、悬钟，针刺，1日1次。用于恢复期内风扰动肢体震颤者。三、推拿疗法在恢复期、后遗症期对于关节强直、肢体瘫痪者，常采用推拿疗法，以缓解痉挛，增强局部血液循环，防止肌肉萎缩，恢复功能。【预防与护理】一、隔离患者至体温正常。猪是本病传播的主要传染源，故应搞好饲养场所的环境卫生，人畜居地分开，有条件者在流行季节前可给猪进行疫苗接种，从而控制人群间流行。二、广泛开展爱国卫生运动，积极灭蚊、防蚊，切断传播途径。三、及时预防接种，保护易感人群。四、病室保持通风凉爽，最好使室温保持在30C以下。供给充足水分，给清淡富有营养的流质饮

19、食，不能饮食者可用鼻饲，或静脉滴注营养要素。五、密切观察面色、呼吸、脉搏、血压、瞳孔等变化，及时发现危重症，以便抢救。六、昏迷、抽搐患者按急惊风护理。【文献摘要】素问热论：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。暑当与汗皆出，勿止。”活动心书急惊：“暑风一症，因夏月感冒风寒太甚，故面垢唇红，脉沉细数，忽发惊搐，不省人事。治用清暑清心饮、辰砂五苓散及琥珀抱龙丸自安，切勿以温剂调补，热气得补则复盛，尤宜戒之。医宗金鉴幼科杂病心法要诀暑证：“小儿暑病有四证，中暑阳邪伤暑阴，暑风攻肝抽搐见，暑厥攻心不识人。”“暑风抽风似惊风，烦渴汗热便黄红，先用加味香薷饮，继用玉露散即宁。温病条辨解儿难：“暑痉，按俗名小儿急惊风者，惟暑月最多，而兼证最杂，如夏月小儿身热头痛，项强无汗，此暑兼风寒者也，宜新加香薷饮；有汗则仍用银翘散，重加桑叶；咳嗽则用桑菊饮；汗多则用白虎；脉芤而喘，则用人参白虎；身重汗少，则用苍术白虎；脉芤面赤多言，喘渴欲脱者，即用生脉散；神识不清者，即用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角；神昏者兼用紫雪丹、牛黄丸等；病势轻微者，用清络饮之类。方法悉载上集篇，学者当与前三焦篇暑门中细心求之。（宋秀琴）