1、丙类 2015 年 月 日 编号： 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：混凝土试块实验项目：抗压强度规格型号150150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C30出厂日期2015.10.3生产厂名张家界银洲建材有限公司供应商名样品编号砼试样芯片编码代表部位（层次、轴线）桩基5#-R4样品重量样品单件数3取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：广州市第一市政工程有限公司 电话：检测单位： 张家界广厦检测 电话：取样说明：监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托及其检测试验报告一并归档；3
2、、见证人签名处应加盖见证单位章。2015.10.5桩基5#-R22015.10.6桩基7#-R22015.10.8桩基5#-L5桩基6#-R22015.10.11桩基5#-L32015.10.12桩基6#-L2桩基7#-R12015.10.15桩基6#-R12015.10.17桩基4#-L52015.10.18桩基4#-L1桩基4#-R3桩基4#-R5桩基7#-L22015.10.20桩基5#-R3桩基5#-R52015.10.21桩基5#-L42015.10.22桩基6#-L12015.10.23桩基5#-L6桩基7#-L12015.10.24桩基4#-R62、施工单位应将本委托及其检测试验报告一并
升级会员 