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《国家基本公共卫生服务要求规范山东版》word版本Word文档格式.docx

1、四、居民健康档案的终止和保存 1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等,均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录前往地点的根本情况、档案交接记录等。以人为单位建立,以户为单位存放管理。纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案,纸质和电子健康档案,由健康档案管理单位即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。三、服务流程一确定建档对象流程图(二)居民健康档案管理流程图四、服务要求一乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案;其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息与时汇总、更新至健康档案;各级卫生计生行政部门负责

2、健康档案的监视与管理。二健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原如此,在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私,建立电子健康档案的地区,要注意保护信息系统的数据安全。三乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站应通过多种信息采集方式建立居民健康档案,与时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民承受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中,保持资料的连续性。四统一为居民健康档案进展编码,采用17位编码制,以国家统一的行政区划编码为根底,以村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的某某号作为身份识别码,为在信息平台上实现资源共享奠定根底。五按照国家有关专项服务规X要求

3、记录相关内容,记录内容应齐全完整、真实准确、书写规X、根底内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档,如果服务对象需要可提供副本。已建立电子版化验和检查报告单据的机构,化验与检查的报告单据交居民留存。六健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备,按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案,指定专兼职人员负责健康档案管理工作,保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专兼职人员维护。七积极应用中医药方法为居民提供健康服务,记录相关信息纳入健康档案管理。八电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规X。电子健

4、康档案信息系统应与根本医疗保险等医疗保障系统相衔接,逐步实现健康管理数据与医疗信息以与各医疗卫生机构间数据互联互通,实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。九对于同一个居民患有多种疾病的,其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合,防止重复询问和录入。五、工作指标一健康档案建档率建档人数/辖区内常住居民数100。 注:建档指完成健康档案封面和个人根本信息表,其中0-6岁儿童不需要填写个人根本信息表,其根本信息填写在“新生儿家庭访视记录表上。二电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数三健康档案使用率档案中有动态记录的档案份数/档案总份数有动态记录的档案是指1年内与患者的

5、医疗记录相关联和或有符合对应服务规X要求的相关服务记录的健康档案。六、附件七、附录参考指南和规X 国家根本公共卫生服务技术规X略附件1国家根本公共卫生服务项目居民健康档案表单目录5.国家根本公共卫生服务项目重点人群健康管理记录表卡见各专项服务规X相关表单 5.1 国家根本公共卫生服务项目06岁儿童健康管理记录表新生儿家庭访视记录表 5.1.2 国家根本公共卫生服务项目 18月龄儿童健康检查记录表5.1.3 国家根本公共卫生服务项目1230月龄儿童健康检查记录表 5.1.4 国家根本公共卫生服务项目36岁儿童健康检查记录表 5.1.5 男童生长发育监测图 5.1.6 女童生长发育检测图 5.2

6、国家根本公共卫生服务项目孕产妇健康管理记录表 5.2.1 国家根本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表 5.2.2 国家根本公共卫生服务项目第25次产前随访服务记录表 5.2.3 国家根本公共卫生服务项目产后访视记录表 5.2.4 国家根本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表 5.3 国家根本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表 5.4 国家根本公共卫生服务项目2型糖尿病患者随访服务记录表 5.5 减盐防控高血压高危人群干预调查与随访记录表 5.6 国家根本公共卫生服务项目严重精神障碍患者管理记录表 5.6.1 国家根本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表 5.6.2 国

7、家根本公共卫生服务项目严重精神障碍患者随访服务记录表 5.7 国家根本公共卫生服务项目肺结核患者管理记录表 5.7.1 国家根本公共卫生服务项目肺结核患者第一次入户随访记录表 5.7.2 国家根本公共卫生服务项目肺结核患者随访服务记录表 5.8 艾滋病预防控制记录表 5.8.1 个案随访表 5.8.2 治疗病例监视服药表 5.9 国家根本公共卫生服务项目中医药健康管理服务记录表 5.9.1 国家根本公共卫生服务项目老年人中医药健康管理服务记录表5.9.2 国家根本公共卫生服务项目儿童中医药健康管理服务记录表6.1 接诊记录表6.2 会诊记录表附件2国家根本公共卫生服务项目居民健康档案封面编号-

8、国家根本公共卫生服务项目居民健康档案 姓 名: 现 住 址: 户籍地址: 联系: 乡镇街道名称:村居委会名称:建档单位:建 档 人:责任医生:建档日期:年月日附件3国家根本公共卫生服务项目个人根本信息表某某:编号-性 别1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 出生日期某某号工作单位本人联系人某某联系人常住类型1户籍 2非户籍 民 族01汉族 99少数民族血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性:1否 2是 3不详 /文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲 职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专

9、业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员与有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇或省直职工根本医疗保险 医保卡号:2居民根本医疗保险 医保卡号:3贫困救助 卡号: 4商业医疗保险 5全公费 6全自费 7其他/药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝

10、炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手 术1无 2有:名称 时间 / 名称 时间外 伤输 血 原因 时间 / 原因 时间家 族 史父 亲/母 亲兄弟姐妹子 女1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /家庭情况户主某某家庭人口数家庭结构 居住情况* 1.与成年子女同住 2.与子孙三代四代同住 3.夫妻二人同住 4.独居 5.计划生育

11、特殊家庭 生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外 以上内容经核实确认,与居民本人根本信息一致。 签字:本人/家属 时间:附件3填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间或重新填写,重新填写应注明修改、更换时间。假如失访,在空白处写明失访原因;假如死亡,写明死亡日期和死亡原因与出具居民医学死亡

12、证明推断书的医疗机构名称;居家死亡的,由基层医疗卫生机构填报居民医学死亡证明推断书,并注明。假如迁出,记录迁往地点根本情况、档案交接记录。0-6岁儿童无须填写该表。2性别:按照国标分为男、女、未说明的性别与未知的性别。3出生日期:根据居民某某的出生日期,按照年4位、月2位、日2位顺序填写,如19490101。4工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人某某:如实填写与建档对象关系严密的亲友某某,不能填写乡医等提供服务者的。6民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。7血型:在前一个“内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一

13、个“内填写是否为“RH对应编号的数字。ABO血型是核实档案真实性的重要指标,不了解血型的居民应进展血型检测。8文化程度:指截至建档时间,本人承受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9医疗费用支付方式:如居民参加了城镇或省直职工医疗保险、居民根本医疗保险需填写社保卡卡号;假如居民为贫困救助对象,也应具体填写卡号。10药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称。11既往史:1疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称,如有职业病

14、,请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级与以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多项选择。2手术 填写曾经承受过的手术治疗。如有,应填写具体手术名称和手术时间。3外伤 填写曾经发生的后果比拟严重的外伤经历。如有,应填写具体外伤名称和发生时间。4输血 填写曾经承受过的输血情况。如有,应填写具体输血原因和发生时间。12家族史:指直系亲属父亲、母亲、兄弟姐妹、子女中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有如此选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在“其他中写明。13家庭情况:家庭人口数和家庭结构以

15、户口本为准,家庭结构按照代际层次填写,例如:“一个家庭构成为:夫妻、两位老人、两个孩子,可填写为:222。居住情况仅65岁以上老年人填写,根据实际情况将相应的数字填写在“内。14生活环境:农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。15个人根本信息表填写完毕,本人或家属核实确认后签字,并注明时间。附件4国家根本公共卫生服务项目个人根本信息复核更新记录表时 间复核方式复核更新内容更新人填表说明1. 居民个人根本信息表需重新填写或内容更新,应与时填写此表单,记录核实时间、方式、内容,复核更新人签字。2. 时间按照年4位、月2位、日2位顺序填写,如20170101。3. 核实方式可以为门

16、诊、家庭或核实。4. 重新填写个人根本信息表时,复核更新内容可填“因XX原因,重新填写个人根本信息表。附件5国家根本公共卫生服务项目健康体检表 体 检 日 期年 月 日责任医生内容检 查 项 目医 师 签 名症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般况体 温脉 率次/分钟呼吸频率血 压左 侧 / mmHg右 侧身 高cm体 重kg腰 围体质指数BMI Kg/m2老年人健康状态

17、自我评估*1满意 2根本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理能力自我评估*1 可自理03分 2轻度依赖48分3 中度依赖918分) 4 不能自理19分 老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分情感状态*2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间 年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均两是

18、否戒酒1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄:岁 开始饮酒年龄近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他/职业病危害因素接触史1无 2有工种从业时间年 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有化学物质 防护措施1无 2有其他 防护措施1无 2有脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) /咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 矫正视力:左眼 右眼 听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作 查体眼底*1正

19、常 2异常皮 肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他淋巴结1未触与 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸:1否2是 呼吸音:罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心 脏心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音:1无 2有腹 部压痛:包块:肝大:脾大:移动性浊音:下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动*1未触与2触与双侧对称3触与左侧弱或消失4触与右侧弱或消失 肛门指诊*1未与异常 2 触痛 3包块4前列腺异常 5其他乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他/妇科*外阴1未见异常 2异

20、常阴道宫颈宫体附件其 他*辅助检ABO Rh*血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L或 _mg/dL同型半胱氨酸* umol/L尿微量白蛋白*_mg/dL 大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白*%乙型肝炎外表抗原*1阴性 2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐mol/L 血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L血 脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂

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