《国家基本公共卫生服务要求规范山东版》word版本Word文档格式.docx
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四、居民健康档案的终止和保存
1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。
对于迁出辖区的还要记录前往地点的根本情况、档案交接记录等。
以人为单位建立，以户为单位存放管理。
纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位〔即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位〕参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。
三、服务流程
〔一〕确定建档对象流程图
（二）居民健康档案管理流程图
四、服务要求
〔一〕乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心〔站〕负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；
其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息与时汇总、更新至健康档案；
各级卫生计生行政部门负责健康档案的监视与管理。
〔二〕健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原如此，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。
〔三〕乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心〔站〕应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，与时更新健康档案信息。
已建立电子健康档案的地区应保证居民承受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。
〔四〕统一为居民健康档案进展编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为根底，以村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的某某号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定根底。
〔五〕按照国家有关专项服务规X要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规X、根底内容无缺失。
各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。
已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验与检查的报告单据交居民留存。
〔六〕健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专〔兼〕职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。
电子健康档案应有专〔兼〕职人员维护。
〔七〕积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。
〔八〕电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规X。
电子健康档案信息系统应与根本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以与各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。
〔九〕对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，防止重复询问和录入。
五、工作指标
〔一〕健康档案建档率＝建档人数/辖区内常住居民数×
100％。
注：
建档指完成健康档案封面和个人根本信息表，其中0-6岁儿童不需要填写个人根本信息表，其根本信息填写在“新生儿家庭访视记录表〞上。
〔二〕电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×
〔三〕健康档案使用率＝档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×
有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和〔或〕有符合对应服务规X要求的相关服务记录的健康档案。
六、附件
七、附录〔参考指南和规X〕
《国家根本公共卫生服务技术规X》〔略〕
附件1
国家根本公共卫生服务项目居民健康档案表单目录
5.国家根本公共卫生服务项目重点人群健康管理记录表〔卡〕〔见各专项服务规X相关表单〕
5.1国家根本公共卫生服务项目0～6岁儿童健康管理记录表
新生儿家庭访视记录表
5.1.2国家根本公共卫生服务项目1～8月龄儿童健康检查记录表
5.1.3国家根本公共卫生服务项目12～30月龄儿童健康检查记录表
5.1.4国家根本公共卫生服务项目3～6岁儿童健康检查记录表
5.1.5男童生长发育监测图
5.1.6女童生长发育检测图
5.2国家根本公共卫生服务项目孕产妇健康管理记录表
5.2.1国家根本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表
5.2.2国家根本公共卫生服务项目第2～5次产前随访服务记录表
5.2.3国家根本公共卫生服务项目产后访视记录表
5.2.4国家根本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表
5.3国家根本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表
5.4国家根本公共卫生服务项目2型糖尿病患者随访服务记录表
5.5减盐防控高血压高危人群干预调查与随访记录表
5.6国家根本公共卫生服务项目严重精神障碍患者管理记录表
5.6.1国家根本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表
5.6.2国家根本公共卫生服务项目严重精神障碍患者随访服务记录表
5.7国家根本公共卫生服务项目肺结核患者管理记录表
5.7.1国家根本公共卫生服务项目肺结核患者第一次入户随访记录表
5.7.2国家根本公共卫生服务项目肺结核患者随访服务记录表
5.8艾滋病预防控制记录表
5.8.1个案随访表
5.8.2治疗病例监视服药表
5.9国家根本公共卫生服务项目中医药健康管理服务记录表
5.9.1国家根本公共卫生服务项目老年人中医药健康管理服务记录表
5.9.2国家根本公共卫生服务项目儿童中医药健康管理服务记录表
6.1接诊记录表
6.2会诊记录表
附件2
国家根本公共卫生服务项目居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
国家根本公共卫生服务项目
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系：
乡镇〔街道〕名称：
村〔居〕委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：
年月日
附件3
国家根本公共卫生服务项目个人根本信息表
某某：
编号□□□-□□□□□
性别
1男2女9未说明的性别0未知的性别□
出生日期
□□□□□□□□
某某号
工作单位
本人
联系人某某
联系人
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
01汉族99少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：
1否2是3不详□/□
文化程度
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8小学9文盲或半文盲□
职业
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员与有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇或省直职工根本医疗保险医保卡号:
2居民根本医疗保险医保卡号:
3贫困救助卡号:
4商业医疗保险5全公费6全自费7其他□/□/□
药物过敏史
1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：
名称①时间/名称②时间
外伤
输血
原因①时间/原因②时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
兄弟姐妹
子女
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□
家庭情况
户主某某
家庭人口数
家庭结构
居住情况*
1.与成年子女同住2.与子孙三代〔四代〕同住3.夫妻二人同住4.独居5.计划生育特殊家庭□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□
禽畜栏
1无2单设3室内4室外□
以上内容经核实确认，与居民本人根本信息一致。
签字：
〔本人〕/〔家属〕
时间：
附件3填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写，重新填写应注明修改、更换时间。
假如失访，在空白处写明失访原因；
假如死亡，写明死亡日期和死亡原因与出具居民医学死亡证明〔推断书〕的医疗机构名称；
居家死亡的，由基层医疗卫生机构填报居民医学死亡证明〔推断书〕，并注明。
假如迁出，记录迁往地点根本情况、档案交接记录。
0-6岁儿童无须填写该表。
2．性别：
按照国标分为男、女、未说明的性别与未知的性别。
3．出生日期：
根据居民某某的出生日期，按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕顺序填写，如19490101。
4．工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；
下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人某某：
如实填写与建档对象关系严密的亲友某某，不能填写乡医等提供服务者的。
6．民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：
在前一个“□〞内填写与ABO血型对应编号的数字；
在后一个“□〞内填写是否为“RH〞对应编号的数字。
ABO血型是核实档案真实性的重要指标，不了解血型的居民应进展血型检测。
8．文化程度：
指截至建档时间，本人承受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．医疗费用支付方式：
如居民参加了城镇或省直职工医疗保险、居民根本医疗保险需填写社保卡卡号；
假如居民为贫困救助对象，也应具体填写卡号。
10．药物过敏史：
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。
11．既往史：
〔1〕疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级与以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多项选择。
〔2〕手术填写曾经承受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
〔3〕外伤填写曾经发生的后果比拟严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
〔4〕输血填写曾经承受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
12．家族史：
指直系亲属〔父亲、母亲、兄弟姐妹、子女〕中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有如此选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“其他〞中写明。
13．家庭情况：
家庭人口数和家庭结构以户口本为准，家庭结构按照代际层次填写，例如：
“一个家庭构成为：
夫妻、两位老人、两个孩子，可填写为：
2＋2＋2〞。
居住情况仅65岁以上老年人填写，根据实际情况将相应的数字填写在“□〞内。
14．生活环境：
农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
15．个人根本信息表填写完毕，本人或家属核实确认后签字，并注明时间。
附件4
国家根本公共卫生服务项目个人根本信息复核更新记录表
时间
复核
方式
复核〔更新〕内容
〔更新〕人
填表说明
1.居民个人根本信息表需重新填写或内容更新，应与时填写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核〔更新〕人签字。
2.时间按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕顺序填写，如20170101。
3.核实方式可以为门诊、家庭或核实。
4.重新填写个人根本信息表时，复核〔更新〕内容可填“因XX原因，重新填写个人根本信息表〞。
附件5
国家根本公共卫生服务项目健康体检表
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
医师签名
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
左侧
/mmHg
右侧
身高
cm
体重
kg
腰围
体质指数〔BMI〕
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2根本满意3说不清楚4不太满意5不满意□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理〔0～3分〕2轻度依赖〔4～8分〕
3中度依赖〔9～18分）4不能自理〔≥19分〕□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□
情感状态*
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁□
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1是2否□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有〔工种从业时间年〕□
毒物种类粉尘防护措施1无2有□
放射物质防护措施1无2有□
物理因素防护措施1无2有□
化学物质防护措施1无2有□
其他防护措施1无2有□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
□/□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□
视力
左眼右眼〔矫正视力：
左眼右眼〕
听力
1听见2听不清或无法听见□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□
查
体
眼底*
1正常2异常□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他□
淋巴结
1未触与2锁骨上3腋窝4其他□
肺
桶状胸：
1否 2是□
呼吸音：
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他□
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：
1无2有□
腹部
压痛：
包块：
肝大：
脾大：
移动性浊音：
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 □
足背动脉搏动*
1未触与2触与双侧对称3触与左侧弱或消失4触与右侧弱或消失□
肛门指诊*
1未与异常2触痛3包块 4前列腺异常5其他□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常□
阴道
宫颈
宫体
附件
其他*
辅
助
检
ABORh*
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×
109/L血小板______×
109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他_________________________________
空腹血糖*
________________mmol/L或___________________mg/dL
同型半胱氨酸*
umol/L
尿微量白蛋白*
________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性 □
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
外表抗原*
1阴性2阳性□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂
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