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1、致（监理工程师）： 根据合同要求，我项目部业已完成K72+062.5/K72+064.5董峰湖行洪区特大桥125#墩盖梁右幅施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人：项目经理签名 日期：2014.09.28桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注125#盖梁盖梁四角附件：测量及放样资料监理员意见： 符合设计及规范要求 监理员 2014.009.28监理工程师结论： 监理工程师： 测量工程师 日期：路基、结构物、路面坐标放样检查表中铁十七局集团第三工程有限公司 共 页 第 页测量范围及桩号K72+062.5/K72+064.5董峰湖行洪区特大桥125#墩盖梁右幅放样点设计坐标实测坐标X（m

2、m）Y（mm）X2+Y2XY123-13612659.495530988.7893612659.498530988.7873-23.6123-23612661.687530981.6693612661.685530981.665-3123-3123-4测站点： 坐标：X= 3612759.387 ；Y=531134.907后视点：X=3612464.822 ；Y=530718.345仪器型号：莱卡402放样示意图： 用签字笔画出测点与放样点位置关系测量：测量员计算：复核：测量工程师承包人自检意见及签名2014年 9 月 28 日 监理工程师2014年 9 月 28 日注：如系监理工程师抽检则承

3、包人自检意见栏不填写。 钢筋加工及安装检表、钢筋加工及安装评表检70评28钢筋加工及安装工程现场质量检验表检-70中铁十七局集团第三工程有限公司 共 页第 页工程名称施工时间2014.9.28桩号及部位125#墩盖梁右幅检验时间项次检测项目规定值或允许偏 差检验结果检测方法1受力筋加工后全长（）10+5+6-4+2-1尺量2弯起钢筋各部分尺寸（）20箍筋、螺旋筋各部分尺寸（）5+4+3+14受力钢筋间距（）两排以上排距尺量:每构件检查2个断面同排梁、板、拱肋基础、墩台、柱-6灌注桩 箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距（）箍筋、水平筋-5-7每个构件检查510个间距螺旋筋6钢筋骨架尺寸（）长按骨架总

4、数30%抽查宽高或直径7弯起钢筋位置（）13-12161411-8每骨架抽查30%8保护层厚度（）柱、梁、拱肋每构件沿模板周边检查8处基础、墩板承包人自检意见：施工负责人：现场技术员 日期：2014.9.28 监理工程师检验意见： 经检验符合设计及规范要求监理工程师：监理工程师签字日期：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。钢筋加工及安装分项工程质量检验评定表评-28基本要求参见评定标准可打印出来实测项目项次规定值或允许偏差代表值合格率（%）权值得分91受力钢筋间距（mm）100梁板、拱肋箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距（mm）钢筋骨架尺寸（mm）弯起钢筋位置（mm）5保护层厚度（mm）

5、柱、梁拱肋合 计（100*3+100*2+100*1+100*2+100*3）/11=100（按照此公式计算）外观鉴定钢筋表面有少量铁锈减分监理意见监理工程师签名质量保证资料齐全工程质量等级评定评分：99 质量等级：合格 检验负责人：总工签名 检测：现场技术员 记录：现场技术员 复核：现场负责人 2014年 9 月 28 日 模板安装、高程检45检02模 板 安 装 检 查 表检-45 合同号：桩号及构件名称检 查 项 目允许值实 测 值轴线偏位纵 轴横 轴模板标高（mm）与测量表格对应模内尺寸宽高+7 平整度 （mm）同一板平整度相邻板高差倾 斜 度预埋件中心位置支座垫石有预埋筋是否填写预埋

6、孔中心位置拱架与支架纵轴平面位置拱架标高跨 径接缝情况严密且不漏浆支撑稳定情况稳定、牢固承包人自检意见及签名符合设计及规范要求 现场技术员 2014 年 9 月 28 日监理工程师检查意见及签名经检验符合设计及规范要求 监理工程师签字 2014 年 9 月 28 日路基、构造物、路面高程测量表检-02 测量范围或桩号K72+062.5/K72+064.5董峰湖行洪区特大桥125#墩盖梁右幅模板高程测量点或桩号水准尺读数仪器高测 量高 程设 计前 视中 视后 视GE4131433 22.635 21.202 ZD11576 1256 22.315 21.059 ZD21446 1128 21.9

7、97 20.869 ZD31459 1183 21.721 20.538 左幅盖梁左1510 20.211 20.207盖梁顶高程左幅盖梁中左幅盖梁右ZD41136 1146 21.731 20.585 ZD51168 1513 22.076 20.563 ZD61245 1452 22.283 20.831 1075 21.208 计 算复 核承包人自检意见及签 名2014年 9 月 28 日理工程师检查意见及签名2014年 9 月 28 日 含水量、配比通知单、坍落度报告和记录、强度报告和记录 JJ0214b试-47JB010502JJ0505JB010503JJ0501a混凝土施工原始记

8、录表 检-38项目名称单项工程名称施工部位盖梁右幅开始2014.9.28 14：00结束2014.9.28 17：03施工气温最高25最低20混凝土标号C40水泥品种及标号P.042.5施工配合比340：681：1159：160：60：4.8外加剂名称估康全高性能减水剂掺入量4.8 Kg/m3实测坍落度（mm）205210平均210（尾数为5或者0）留取试样组数编号YP-2014-TYH-（ ）施工间断情况记录无符合设计及规范要求 现场技术员签字主 管部长或以上级别填 表技术员日 期 盖梁右幅完工检测 根据合同要求，我项目部业已完成K72+062.5/K72+064.5董峰湖行洪区特大桥 125#墩盖梁右幅施工放样工作，清单如下，请予查验。2014.10.28 2014.10.282014年 10 月 28 日 2014年 10 月 28 日测量范围或桩号K72+062.5/K72+064.5董峰湖行洪区特大桥125#墩盖梁右幅完工高程