张琪临床经验医案选析.docx

1、张琪临床经验医案选析痿证（ 急性脊髓炎）周某，男，34 岁。教师。1991 年 6 月 12 日初诊。1990 年 9 月自感腰痛，其后逐渐出现下肢酸软，步履困难，发展至两腿瘫痪，经哈、北京某医院确诊为“急性脊髓炎”，用激素治疗稍好转，但仍双下肢痿软无力，只能步行 10 余步，近于瘫痪状态，小便色黄，口干舌燥，大便秘结，舌苔白腻，脉象虚数。综观舌脉症诊为“痿证”，属肝肾亏损，湿热浸淫，筋脉失于濡养之证。治宜补益肝肾，濡养筋脉，清热化湿法。处方：熟地 25 克、生地 25 克、山萸 15 克、石斛 15 克、麦冬5 克、五味子 15 克、枸杞 20 克、寸芸 15 克、巴戟 15 克、牛膝5 克

2、、锁阳 15 克、炙马钱子 1 克、龟板 20 克、川柏 10 克、苍术0 克、甘草 10 克。6 月 27 日二诊：服上方 11 剂，两下肢较前明显有力，能步行一段路程，能独自上下楼，但不能远行，大便 3 4 日一行，较前亦好转，舌尖紫，舌苔薄白，脉沉稍有力。此肝肾渐复，筋脉得以濡养，湿热得除之佳兆，续以上方加黄芪 50 克。7 月 24 日三诊：服上方 15 剂，两腿较前明显有力，能缓慢步行 1 小时，大便转正常，精神较佳，饮食增加，舌质红润，薄白苔，脉沉滑。继以前方增减治疗。处方：生熟地各 25 克、山萸 15 克、石斛 15 克、枸杞子 20克、寸芸 15 克、巴戟 15 克、牛膝 1

3、5 克、锁阳 15 克、玉竹 15 克、炙马钱子 1 克、杜仲 15 克、狗脊 20 克、知母 15 克、黄柏 15 克、苍术 15 克、炙龟板 20 克、黄芪 50 克、生草 10 克。服上方 20 剂，双下肢功能基本恢复正常，遂停药。按：本案为“急性脊髓炎”，迁延不愈以下肢痿软，步履艰难为主症。据其舌脉症病位主要在肝肾，肝肾阴亏，同时又有湿热浸淫，虚实夹杂，病情复杂难治。肝藏血，主筋；肾藏精、主骨。精血充盛，则筋骨坚强，活动正常；反之精虚则不能灌溉，血虚不能营养，筋骨经脉因失于濡养，兼湿热伤筋，络道不利发而为痿。素问生气通天论 谓：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，

4、弛长为痿”。故以补肝肾，除湿热之剂，仿虎潜丸及三妙散方化裁，并重用黄芪益气，取马钱子通络，共奏益气、补肝肾、除湿热、通经络、壮筋骨之功，故能奏效。远期追踪，前后共服药 45 剂，步履恢复如常而痊愈。痿证（ 小脑发育不全）刘某，男，14 岁。1980 年 5 月 13 日初诊。患者系早产儿，自幼体弱多病，至 6 周岁尚不能行走，至七八岁始能倚墙走几步，嗣后虽能行走，但步态不稳，易跌倒，两足跟不能着地，行 500 米需 2 小时。查体：身躯较矮，头型稍大，智力语言皆无异常，两下肢肌肉松弛。西医诊断为“小脑发育不全”。中医辨证属于五迟、五软之证。初按肾虚投以地黄饮子加减，服药30 剂左右，自觉两下肢

5、较前有力，脚跟已能着地，蹲立较前灵活，能在 50 分钟内行走 500 米。但继服上方 20 剂，病情无明显变化，疗效停在原有水平。因思明薛铠保婴撮要谓此症必以脾胃为主，大补脾胃之药有效。盖脾主运化，化生气血，以生精髓，故 6月 23 日再诊时改用补阳还五汤增味，以黄芪为首选药，辅以活血通络之剂。处方：黄芪 50 克、丹参 20 克、红花 15 克、桃仁 15 克、当归15 克、地龙 15 克、甘草 10 克、牛膝 15 克、川芎 15 克、赤芍 15克、枸杞 20 克，水煎服。另炙马钱子面 10 克，每次服 0.5 克，日服 2 次与汤剂同服。服药 20 剂，两下肢明显有力，服药时下肢肌肉跳动

6、。服药 30剂时病人两下肢较前更明显有力，脚跟已能着地，步态平稳，离拐能行走 3000 米，从此恢复正常生活。按：本案痿症，采用大补元气辅以活血通络法后，效果明显。素问太阴阳明论 谓：“脾病而四肢不用，何也？歧伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无以生，故不用焉”。关于治疗， 素问痿论 中提出“ 治痿独取阳明”。系指一般采用补益后天为治疗原则，立大补元气之法，实亦遵循内经 之旨，元气的亏虚与脑髓之有余、匮乏密切相关。大补元气，气旺血充则髓海充足，人之各种机能正常，方中以黄芪为首选之品，日华子本草 谓：“黄

7、芪助气壮筋骨、长肉补血”。朱丹溪谓：“ 黄芪，补元气。” 医学衷中参西录 谓：“黄芪，能补气，兼能升气，善补胸中大气（ 即宗气） 下陷”。可见，黄芪补气之力甚著，药量常用至 50 100 克。配伍活血通络者，本症因气虚无力推动血液运行，髓海不足，脉道不利，筋骨肌肉失于气血之充养而致肢体不用，故在益气的同时配伍活血通络药。应用大补元气法之辨证要点，除肢体痿软外，肌肉无力、松弛明显，或伴乏力短气等症。有时在应用其它治法不效时，改用此法亦往往收效。血痹（ 瘀热阻络）孙某，男，49 岁，干部。1992 年 6 月 12 日初诊。两下肢外侧刀割样疼痛两周。素有糖尿病史，经西药治疗缓解。2 周前两大腿外侧

8、疼痛，其痛如玻璃碎片乱扎样难以忍受，号呼呻吟，入夜更甚。经哈市几家医院检查不能确诊。伴尿少色黄，口干渴，心烦，舌苔白腻，脉紧数。综观如上舌脉症则属血瘀夹热内蕴之候。宜活血通络，清热解毒法。处方：丹参 20 克、当归 20 克、乳香 10 克、没药 10 克、红花15 克、桃仁 15 克、赤芍 20 克、牛膝 15 克、花粉 15 克、甲珠 15克、丹皮 15 克、纹军 7 克、连翘 20 克、元胡 15 克、甘草 15 克。6 月 19 日复诊：两大腿外侧疼痛明显减轻，痛能忍受，但疼痛面积向外周扩散，用手揉搓疼痛减轻，脉已不紧仍数。此属血痹得以流通，故痛减而面积扩大，喜揉搓为气血不荣，筋脉失养

9、之候，再以益气血，濡筋脉，活血通络法治之。处方：生芪 20 克、枣仁 20 克、白芍 30 克、甘草 20 克、当归20 克、丹参 20 克、乳香 15 克、没药 15 克、桂枝 15 克、丹皮 15克、元胡 15 克、甲珠 15 克、红花 15 克、连翘 20 克、花粉 15 克、纹军 7 克、生姜 15 克。6 月 29 日三诊：服上方 8 剂，两大腿疼痛完全消失，追踪观察，疼痛未复发。按：此案为两大腿外侧如刀割样疼痛 2 周，西医不能确诊之疑难病。综观此病人舌脉症，当属血瘀络阻，不通而痛之血痹证。因血瘀初始，故从舌诊尚未见紫色征象，但脉象紧中有数，则属血瘀挟热内蕴之候。投活络效灵丹合复元

10、活血汤化裁活血通络、清热解毒，疗效迅捷。后易益气血，濡筋脉，活血通络法，以黄芪桂枝五物汤合复元活血汤，活络效灵丹化裁，复方大法，扶正以祛邪。重用白芍滋阴养血，濡筋止痛，疼痛消失，病获痊愈。痹痛（ 毒热伤络）邹某，男，52 岁，医生。1993 年 4 月 24 日初诊。3 个月前发现巩膜黄染，经肝功检查无异常，亦无明显症状。经会诊施剖腹探查发现胰头有一肿块，诊为“胰头癌”，给予“胰十二指肠切除术”，术后黄染消退，体重增加。又经某院专家会诊，疑前诊断不确，未做定论。病人突然于近日右大腿剧痛。发作时如电击样，烧灼感，剧痛难忍，频发每次持续 4 5 分钟，经神经科医生会诊，考虑为癌肿发生“ 骨转移”，

11、但 CT 检查股骨无异常。疼痛发作时用杜冷丁无效，病人痛不欲生，邀余诊治。察其脉象洪数有力，舌质红，苔白干。综观舌脉症，中医辨为邪热内郁，灼伤血脉致血瘀作痛。病人主诉在发作前曾用过蛇精注射液，用后即大汗淋漓，伴随疼痛发作。考虑属毒热灼伤血脉无疑。宜清热解毒，开瘀通络。处方：丹参 20 克、当归 20 克、乳香 15 克、没药 15 克、生地20 克、生石膏 50 克、知母 15 克、黄柏 15 克、白芍 50 克、全虫10 克、蜈蚣 2 条、地龙 15 克、甘草 20 克、炙川乌 20 克。5 月 6 日二诊：服上方 8 剂，明显获效。痛发时间延长，持续时间缩至 1 分钟左右，且疼痛能忍，可下

12、床行走，精神大好，脉数但无洪象，舌质转淡红，续以上方加桃仁 15 克、红花 15 克、牛膝15 克、木瓜 15 克。5 月 20 日三诊：服上方 8 剂，疼痛数小时方发作 1 次，且短暂即逝，自述大腿僵木欠灵活，舌质淡红，脉象小有数象。续以上方服 10 剂，大腿痛消除，僵硬亦轻。按：本案为罕见之症。右大腿发作性电击样剧痛，伴有烧灼感。经各西医院医治未予确诊，止痛药无效，病人痛不欲生。余诊其脉象洪数，舌质红，苔白干及烧灼样剧痛，并有用蛇精注射液病史，考虑为毒热灼伤脉络致血瘀而痛。诸病源候论谓“热毒入深，结于五脏，内有瘀积”。邪热入深，络损血溢，积而为瘀，“不通则痛”。方用活络效灵丹活血通络，加生

13、石膏、生地、知母、黄柏清热凉血，重用白芍及甘草取芍药甘草汤之意，以养阴濡筋止痛，全虫、蜈蚣、地龙通络而解毒，用川乌反佐以温通活络止痛。诸药相配，共奏清热解毒、开瘀通络之功。连服 20 余剂，疼痛蠲除，病获痊愈。腰痛（ 强直性脊柱炎）丁某，男，40 岁，工人。1993 年 10 月 28 日初诊。腰痛 10 年，近 3 年加重。病人形体消瘦，腰痛不能俯，活动受限。发作时痛连双腿及肩胛，遇热疼痛稍轻，遇寒冷气候变化及久坐则痛重，舌质淡红，苔白腻，脉沉。西医诊断“ 强直性脊柱炎”，历经中西医治疗不效，病人已丧失治疗信心，经介绍门诊治疗。中医辨为外感风寒，日久入络，夹血瘀作痛。治宜祛风散寒，活血通络法

14、。处方：炙川乌 15 克、甲珠 15 克、全虫 10 克、土鳖虫 5 克、地龙 15 克、乳香 10 克、没药 10 克、当归 20 克、丹参 20 克、狗脊 20 克、千年健 20 克、仙灵脾 15 克、青风藤 30 克、贯筋草 30克、甘草 10 克。此方连服 20 剂，腰痛大减，能在一定限度内屈腰，左右转侧，但仍不能久坐，且觉腰背发凉。续以上方化裁，拟方如下：防风 15 克、羌活 15 克、秦艽 15 克、炙川乌 15 克、甲珠 15克、全虫 10 克、土鳖虫 5 克、乳香 10 克、地龙 15 克、没药 10克、熟地 15 克、狗脊 20 克、杜仲 15 克、千年健 20 克、青风藤

15、30克、仙灵脾 15 克、甘草 10 克。病人服此方 25 剂后，腰已不痛，久坐仍稍有酸重，已能俯身弯腰端盆，做一般工作。察舌质淡红，苔薄白，脉弦。续补肝肾，益气血，壮筋骨。辅以活血通络法。熟地 20 克、肉苁蓉 15 克、巴戟天 15 克、狗脊 20 克、杜仲 15克、黄芪 30 克、当归 15 克、川芎 15 克、丹参 20 克、甲珠 15 克、全虫 10 克、土鳖虫 7 克、地龙 15 克、桃仁 15 克、红花 15 克、甘草 15 克。此方服 20 剂后，腰部随意活动，遂上班工作。半年后随防，除重体力活动稍有不适外，余皆正常。按：本案“强直性脊柱炎”，属中医“ 腰痛”，临床表现为脊柱僵

16、直疼痛，不能俯仰屈伸左右转侧，几成残疾，数年不能工作。反复构思此症为肝肾素亏，督脉失养，腰府不固，兼有风寒外侵，以致气血凝滞，络脉阻塞，本虚标实之症。在治疗中权衡正邪、标本，先后用补肝肾、充督脉、强筋骨以扶正，用祛风寒，活血通络以除邪。尤以病程久，筋骨失养，络脉血凝，非草本之品所能奏效，突出用虫类药如山甲珠、全虫、土鳖虫、地龙搜剔外邪，活络止痛。与前药相辅相成，故能取效。腰痛（ 腰椎椎管狭窄）黄某，女，39 岁，干部。1992 年 12 月 8 日初诊。病人形体较胖，腰痛 1 年，夜间痛剧，不能转侧，阴天及气候骤变则腰痛加重。经某医院放射线摄片诊断“腰椎椎管狭窄”，因畏惧手术，前来中医门诊治疗。舌边暗紫，脉象沉有力。辨为外感风湿不除，“久病入络”夹血瘀痹阻，治宜除风湿，活血通络法。处方：川牛膝 15 克、地龙 15 克、羌活 10 克、秦艽 15 克、香附 15 克、