张琪临床经验医案选析.docx

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张琪临床经验医案选析

痿证（急性脊髓炎）

周某，男，34岁。

教师。

1991年6月12日初诊。

1990年9月自感腰痛，其后逐渐出现下肢酸软，步履困难，发展至两腿瘫痪，经哈、北京某医院确诊为“急性脊髓炎”，用激素治疗稍好转，但仍双下肢痿软无力，只能步行10余步，近于瘫痪状态，小便色黄，口干舌燥，大便秘结，舌苔白腻，脉象虚数。

综观舌脉症诊为“痿证”，属肝肾亏损，湿热浸淫，筋脉失于濡养之证。

治宜补益肝肾，濡养筋脉，清热化湿法。

处方：

熟地25克、生地25克、山萸15克、石斛15克、麦冬5克、五味子15克、枸杞20克、寸芸15克、巴戟15克、牛膝5克、锁阳15克、炙马钱子1克、龟板20克、川柏10克、苍术0克、甘草10克。

6月27日二诊：

服上方11剂，两下肢较前明显有力，能步行一段路程，能独自上下楼，但不能远行，大便3～4日一行，较前亦好转，舌尖紫，舌苔薄白，脉沉稍有力。

此肝肾渐复，筋脉得以濡养，湿热得除之佳兆，续以上方加黄芪50克。

7月24日三诊：

服上方15剂，两腿较前明显有力，能缓慢步行1小时，大便转正常，精神较佳，饮食增加，舌质红润，薄白苔，脉沉滑。

继以前方增减治疗。

处方：

生熟地各25克、山萸15克、石斛15克、枸杞子20克、寸芸15克、巴戟15克、牛膝15克、锁阳15克、玉竹15克、炙马钱子1克、杜仲15克、狗脊20克、知母15克、黄柏15克、苍术15克、炙龟板20克、黄芪50克、生草10克。

服上方20剂，双下肢功能基本恢复正常，遂停药。

按：

本案为“急性脊髓炎”，迁延不愈以下肢痿软，步履艰难为主症。

据其舌脉症病位主要在肝肾，肝肾阴亏，同时又有湿热浸淫，虚实夹杂，病情复杂难治。

肝藏血，主筋；肾藏精、主骨。

精血充盛，则筋骨坚强，活动正常；反之精虚则不能灌溉，血虚不能营养，筋骨经脉因失于濡养，兼湿热伤筋，络道不利发而为痿。

《素问·生气通天论》谓：

“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。

故以补肝肾，除湿热之剂，仿虎潜丸及三妙散方化裁，并重用黄芪益气，取马钱子通络，共奏益气、补肝肾、除湿热、通经络、壮筋骨之功，故能奏效。

远期追踪，前后共服药45剂，步履恢复如常而痊愈。

痿证（小脑发育不全）

刘某，男，14岁。

1980年5月13日初诊。

患者系早产儿，自幼体弱多病，至6周岁尚不能行走，至七八岁始能倚墙走几步，嗣后虽能行走，但步态不稳，易跌倒，两足跟不能着地，行500米需2小时。

查体：

身躯较矮，头型稍大，智力语言皆无异常，两下肢肌肉松弛。

西医诊断为“小脑发育不全”。

中医辨证属于五迟、五软之证。

初按肾虚投以地黄饮子加减，服药30剂左右，自觉两下肢较前有力，脚跟已能着地，蹲立较前灵活，能在50分钟内行走500米。

但继服上方20剂，病情无明显变化，疗效停在原有水平。

因思明薛铠《保婴撮要》谓此症必以脾胃为主，大补脾胃之药有效。

盖脾主运化，化生气血，以生精髓，故6月23日再诊时改用补阳还五汤增味，以黄芪为首选药，辅以活血通络之剂。

处方：

黄芪50克、丹参20克、红花15克、桃仁15克、当归15克、地龙15克、甘草10克、牛膝15克、川芎15克、赤芍15克、枸杞20克，水煎服。

另炙马钱子面10克，每次服0.5克，日服2次与汤剂同服。

服药20剂，两下肢明显有力，服药时下肢肌肉跳动。

服药30剂时病人两下肢较前更明显有力，脚跟已能着地，步态平稳，离拐能行走3000米，从此恢复正常生活。

按：

本案痿症，采用大补元气辅以活血通络法后，效果明显。

《素问·太阴阳明论》谓：

“脾病而四肢不用，何也？

歧伯曰：

四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。

今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无以生，故不用焉”。

关于治疗，《素问·痿论》中提出“治痿独取阳明”。

系指一般采用补益后天为治疗原则，立大补元气之法，实亦遵循《内经》之旨，元气的亏虚与脑髓之有余、匮乏密切相关。

大补元气，气旺血充则髓海充足，人之各种机能正常，方中以黄芪为首选之品，《日华子本草》谓：

“黄芪助气壮筋骨、长肉补血”。

朱丹溪谓：

“黄芪，补元气。

”《医学衷中参西录》谓：

“黄芪，能补气，兼能升气，善补胸中大气（即宗气）下陷”。

可见，黄芪补气之力甚著，药量常用至50～100克。

配伍活血通络者，本症因气虚无力推动血液运行，髓海不足，脉道不利，筋骨肌肉失于气血之充养而致肢体不用，故在益气的同时配伍活血通络药。

应用大补元气法之辨证要点，除肢体痿软外，肌肉无力、松弛明显，或伴乏力短气等症。

有时在应用其它治法不效时，改用此法亦往往收效。

血痹（瘀热阻络）

孙某，男，49岁，干部。

1992年6月12日初诊。

两下肢外侧刀割样疼痛两周。

素有糖尿病史，经西药治疗缓解。

2周前两大腿外侧疼痛，其痛如玻璃碎片乱扎样难以忍受，号呼呻吟，入夜更甚。

经哈市几家医院检查不能确诊。

伴尿少色黄，口干渴，心烦，舌苔白腻，脉紧数。

综观如上舌脉症则属血瘀夹热内蕴之候。

宜活血通络，清热解毒法。

处方：

丹参20克、当归20克、乳香10克、没药10克、红花15克、桃仁15克、赤芍20克、牛膝15克、花粉15克、甲珠15克、丹皮15克、纹军7克、连翘20克、元胡15克、甘草15克。

6月19日复诊：

两大腿外侧疼痛明显减轻，痛能忍受，但疼痛面积向外周扩散，用手揉搓疼痛减轻，脉已不紧仍数。

此属血痹得以流通，故痛减而面积扩大，喜揉搓为气血不荣，筋脉失养之候，再以益气血，濡筋脉，活血通络法治之。

处方：

生芪20克、枣仁20克、白芍30克、甘草20克、当归20克、丹参20克、乳香15克、没药15克、桂枝15克、丹皮15克、元胡15克、甲珠15克、红花15克、连翘20克、花粉15克、纹军7克、生姜15克。

6月29日三诊：

服上方8剂，两大腿疼痛完全消失，追踪观察，疼痛未复发。

按：

此案为两大腿外侧如刀割样疼痛2周，西医不能确诊之疑难病。

综观此病人舌脉症，当属血瘀络阻，不通而痛之血痹证。

因血瘀初始，故从舌诊尚未见紫色征象，但脉象紧中有数，则属血瘀挟热内蕴之候。

投活络效灵丹合复元活血汤化裁活血通络、清热解毒，疗效迅捷。

后易益气血，濡筋脉，活血通络法，以黄芪桂枝五物汤合复元活血汤，活络效灵丹化裁，复方大法，扶正以祛邪。

重用白芍滋阴养血，濡筋止痛，疼痛消失，病获痊愈。

痹痛（毒热伤络）

邹某，男，52岁，医生。

1993年4月24日初诊。

3个月前发现巩膜黄染，经肝功检查无异常，亦无明显症状。

经会诊施剖腹探查发现胰头有一肿块，诊为“胰头癌”，给予“胰十二指肠切除术”，术后黄染消退，体重增加。

又经某院专家会诊，疑前诊断不确，未做定论。

病人突然于近日右大腿剧痛。

发作时如电击样，烧灼感，剧痛难忍，频发每次持续4～5分钟，经神经科医生会诊，考虑为癌肿发生“骨转移”，但CT检查股骨无异常。

疼痛发作时用杜冷丁无效，病人痛不欲生，邀余诊治。

察其脉象洪数有力，舌质红，苔白干。

综观舌脉症，中医辨为邪热内郁，灼伤血脉致血瘀作痛。

病人主诉在发作前曾用过蛇精注射液，用后即大汗淋漓，伴随疼痛发作。

考虑属毒热灼伤血脉无疑。

宜清热解毒，开瘀通络。

处方：

丹参20克、当归20克、乳香15克、没药15克、生地20克、生石膏50克、知母15克、黄柏15克、白芍50克、全虫10克、蜈蚣2条、地龙15克、甘草20克、炙川乌20克。

5月6日二诊：

服上方8剂，明显获效。

痛发时间延长，持续时间缩至1分钟左右，且疼痛能忍，可下床行走，精神大好，脉数但无洪象，舌质转淡红，续以上方加桃仁15克、红花15克、牛膝15克、木瓜15克。

5月20日三诊：

服上方8剂，疼痛数小时方发作1次，且短暂即逝，自述大腿僵木欠灵活，舌质淡红，脉象小有数象。

续以上方服10剂，大腿痛消除，僵硬亦轻。

按：

本案为罕见之症。

右大腿发作性电击样剧痛，伴有烧灼感。

经各西医院医治未予确诊，止痛药无效，病人痛不欲生。

余诊其脉象洪数，舌质红，苔白干及烧灼样剧痛，并有用蛇精注射液病史，考虑为毒热灼伤脉络致血瘀而痛。

《诸病源候论》谓“热毒入深，结于五脏，内有瘀积”。

邪热入深，络损血溢，积而为瘀，“不通则痛”。

方用活络效灵丹活血通络，加生石膏、生地、知母、黄柏清热凉血，重用白芍及甘草取芍药甘草汤之意，以养阴濡筋止痛，全虫、蜈蚣、地龙通络而解毒，用川乌反佐以温通活络止痛。

诸药相配，共奏清热解毒、开瘀通络之功。

连服20余剂，疼痛蠲除，病获痊愈。

腰痛（强直性脊柱炎）

丁某，男，40岁，工人。

1993年10月28日初诊。

腰痛10年，近3年加重。

病人形体消瘦，腰痛不能俯，活动受限。

发作时痛连双腿及肩胛，遇热疼痛稍轻，遇寒冷气候变化及久坐则痛重，舌质淡红，苔白腻，脉沉。

西医诊断“强直性脊柱炎”，历经中西医治疗不效，病人已丧失治疗信心，经介绍门诊治疗。

中医辨为外感风寒，日久入络，夹血瘀作痛。

治宜祛风散寒，活血通络法。

处方：

炙川乌15克、甲珠15克、全虫10克、土鳖虫5克、地龙15克、乳香10克、没药10克、当归20克、丹参20克、狗脊20克、千年健20克、仙灵脾15克、青风藤30克、贯筋草30克、甘草10克。

此方连服20剂，腰痛大减，能在一定限度内屈腰，左右转侧，但仍不能久坐，且觉腰背发凉。

续以上方化裁，拟方如下：

防风15克、羌活15克、秦艽15克、炙川乌15克、甲珠15克、全虫10克、土鳖虫5克、乳香10克、地龙15克、没药10克、熟地15克、狗脊20克、杜仲15克、千年健20克、青风藤30克、仙灵脾15克、甘草10克。

病人服此方25剂后，腰已不痛，久坐仍稍有酸重，已能俯身弯腰端盆，做一般工作。

察舌质淡红，苔薄白，脉弦。

续补肝肾，益气血，壮筋骨。

辅以活血通络法。

熟地20克、肉苁蓉15克、巴戟天15克、狗脊20克、杜仲15克、黄芪30克、当归15克、川芎15克、丹参20克、甲珠15克、全虫10克、土鳖虫7克、地龙15克、桃仁15克、红花15克、甘草15克。

此方服20剂后，腰部随意活动，遂上班工作。

半年后随防，除重体力活动稍有不适外，余皆正常。

按：

本案“强直性脊柱炎”，属中医“腰痛”，临床表现为脊柱僵直疼痛，不能俯仰屈伸左右转侧，几成残疾，数年不能工作。

反复构思此症为肝肾素亏，督脉失养，腰府不固，兼有风寒外侵，以致气血凝滞，络脉阻塞，本虚标实之症。

在治疗中权衡正邪、标本，先后用补肝肾、充督脉、强筋骨以扶正，用祛风寒，活血通络以除邪。

尤以病程久，筋骨失养，络脉血凝，非草本之品所能奏效，突出用虫类药如山甲珠、全虫、土鳖虫、地龙搜剔外邪，活络止痛。

与前药相辅相成，故能取效。

腰痛（腰椎椎管狭窄）

黄某，女，39岁，干部。

1992年12月8日初诊。

病人形体较胖，腰痛1年，夜间痛剧，不能转侧，阴天及气候骤变则腰痛加重。

经某医院放射线摄片诊断“腰椎椎管狭窄”，因畏惧手术，前来中医门诊治疗。

舌边暗紫，脉象沉有力。

辨为外感风湿不除，“久病入络”夹血瘀痹阻，治宜除风湿，活血通络法。

处方：

川牛膝15克、地龙15克、羌活10克、秦艽15克、香附15克、