北京市基本医疗保险工伤保险诊疗项目库服务设施报销范Word文档格式.docx

1、探头另收8振动（仪）呼吸排痰治疗9上睑下垂检查20元10代偿头位测定8元11护士观察量表50元4小时以上加倍；限三级以上精神专科和三级以上综合医疗机构精神科12W020*各种量表检查未列项目根据时间长短,问卷难易参照执行汉密尔顿抑郁量表药物副作用量表12元限二级以上精神专科和二级以上综合医疗机构精神科；每周限报一次自杀风险因素评估量表攻击风险因素评估量表症状自评量表每月限报一次儿童行为量表限三级以上医疗机构13w021*肺功能每分通气量14心肺与循环变量监测按北京市统一医疗服务收费标准W021*“心输出量测定”标准执行导管（容量导管）除外15脑循环动力学检测16乳腺导管纤维镜检查150元17电

2、子乳腺内窥镜检查450元一次性穿刺针另收乙8%18w022*前列腺微波治疗900元进口仪器限二级以上医疗机构400元国产仪器19甲状腺动脉、胃动脉、胰动脉、子宫动脉、肋间动脉、脾动脉、肠系膜上（下）动脉、肾动脉造影、肾上腺动脉造影术参照W022*“选择性血管插管造影”导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行20颅内肿瘤栓塞术按北京市统一医疗服务收费标准w022*“颅内血管畸形栓塞”标准执行21肺动脉瘘栓塞术按北京市统一医疗服务收费标准W022*“肾动脉栓塞”标准及说明执行22经皮脾动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上（下）动脉、子宫动脉、胃动脉、肾上腺动脉、膈动脉、肋间动脉、胰动脉栓塞术参照W022*

3、“肾动脉栓塞”标准执行23颈动脉化疗术参照W022*“锁骨下动脉化疗”24胰动脉化疗术参照W022*“腹腔动脉化疗”25肾动脉腔内成形+支架植入参照W022*“大血管球囊扩张+支架植入”26肠系膜上、下动脉支架+球囊成型术参照w022*“大血管球囊扩张+支架植入”27髂外动脉-股动脉内成形+支架植入28腔静脉滤器植入术（DSA下）按北京市统一医疗服务收费标准W022*“经皮穿刺下腔静脉滤过器置入”标准及说明执行29经皮穿刺颈腰椎间盘切吸术（血管造影机下）每节间盘1200元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行。30磁共振脑功能成像（灌注）后处理31磁共振脑功能成像（弥散）后处理32牙周洁治每牙

4、3元限治疗性牙周洁治33口腔局部冲洗上药6元含上药、冲洗34210300005临床操作的CT引导按北京市统一医疗服务收费标准W022401“CT扫描”标准执行35220302010脏器声学造影按北京市统一医疗服务收费标准W021*“心肌声学造影”标准执行包括肿瘤声学造影；造影剂除外36310401048耳廓假性囊肿穿刺压迫治疗按北京市统一医疗服务收费标准w020*“一般穿刺”标准执行含穿刺、抽吸和压迫、压迫材料37310800025淋巴造影术导管除外38320100006经皮静脉内球囊扩张+支架置入术39320600002单纯脑动静脉瘘栓塞术40320600006经皮穿刺脑血管腔内化疗术按北京

5、市统一医疗服务收费标准W022*全脑动脉造影+化疗标准执行41320600007颈内动脉海绵窦瘘栓塞术按北京市统一医疗服务收费标准w022*“颈内动脉系栓塞”标准执行栓塞材料除外，导管等耗材及相关收费按现行有关规定执行42320600008颅内动脉瘤栓塞术按北京市统一医疗服务收费标准w022*“全脑动脉造影+球囊栓塞”标准执行43雾化吸入（含氧气）按北京市统一医疗服务收费标准W020*“雾化吸入、超声雾化吸入”标准执行一次性雾化喷雾装置另收，限每疗程1个。除外内容：药物44泪液分泌功能检查治疗（干眼仪）45体外自动心脏变律除颤术小时13元除颤专用电极另收46乳腺穿刺47锥体成型术（血管造影机下

6、）一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行48经股动脉置管胸腹主动脉带膜网支架植入术3000元49经皮穿刺肝肿物射频消融治疗1400元一次性穿刺针、超声引导另收50直线加速器三维适形放疗（四野以上治疗）1300元每疗程最高限价30000元不再另行报销放射治疗多叶光阑费用51直线加速器适形调强放疗（IMRT）每疗程最高限价50000元20%52实时显像和剂量监测验证野300元每疗程最高限报6000元53放射治疗呼吸门控80元限三级甲等医疗机构54放射治疗多叶光阑（MLC）每野55全身及半身X射线照射（加速器）单次11000元多次最高限价15000元56电磁波辐射治疗恶性肿瘤（SR-1000）100

7、0元限配合放疗使用57全身电子线照射治疗2500元58逆向调强治疗计划设计限每疗程2次59氩氦靶向治疗（氩氦刀）18000元三维设计另行收费10%限三级以上医院；个人先行负担10%；每年度内限报两次；限配合CT引导使用；限肿瘤直径1.5CM；适肺、肝、肾、前列腺肿瘤使用60伽马刀16000元【适】颅内深部小于3CM的实质性病变（包括颅内动静脉畸形）使用；限天坛医院检验61w0307010082血清同型半胱氨酸测定70元62w0307030092免疫固定电泳项北京医药价格信息2004年16期“脑脊液蛋白电泳”收费标准执行63w0309020091人类乳头状病毒HPV基因检测份250元64丙型肝炎

8、病毒遗传核糖核酸定量（HCV-RNA，PCR法）200元符合“京卫医字200227号”要求者，方可按此收费65乙型肝炎病毒核糖核酸定量（HBV-DNA，PCR法）140元66HBV-DNA基因分型检测（PCR法）符合“京卫医字200227号”要求者，方可按此收费。67丙型肝炎病毒核糖核酸定性（HCV-DNA,PCR法）68B型钠酸肽（BNP）240元69单克隆TAP酶联免疫检测（组织多肽抗原）70淋巴细胞非组蛋白检测及图像分析71病原体乳胶凝集试验检测-念珠菌快速凝集检测按北京市统一医疗服务收费标准W0314010002“细菌性阴道病快速测定”标准执行72血透中尿素氮动态检测73免疫抑制剂测定

9、-雷帕梅素血药浓度检测按北京市统一医疗服务收费标准W0312010002“FK506”标准执行74免疫抑制剂测定-酶酚酸酯血药检测75尿液人类免疫缺陷病毒型（HIV-）抗体测定按北京市统一医疗服务收费标准W0309020034“爱滋病毒抗体检测”标准执行包括病毒RNA定量测定手术76w0403000103气压弹道碎石术基本手术费标准610元，手术卫生材料费、医院等级加收费用按规定办法另收77W0412000078子宫肌瘤电切术按子宫肌瘤摘除术标准收费78331601005乳腺癌根治术（保乳改良根治术）按北京市统一医疗服务收费标准W0401000067“乳癌根治术”标准执行79330802012

10、肺动脉环缩术按北京市统一医疗服务收费标准W0404000034肺动脉瓣成形术标准执行80330801022法鲁氏三联症根治术（右室流出道疏通术）按北京市统一医疗服务收费标准W0404000015“三联症根治术”标准执行81330401016内外眦成形术只按北京市统一医疗服务收费标准W0414010025“内眦开大术”标准执行82330404004角膜拆线按北京市统一医疗服务收费标准W020*“全麻下拆线”标准执行83330401009睑裂缝合术按北京市统一医疗服务收费标准W0408000005“眼睑结膜裂伤缝合术”标准执行84330405001虹膜全切除术按北京市统一医疗服务收费标准w0408

11、000021“光学虹膜切除术”标准执行85330405012前房成形术按北京市统一医疗服务收费标准w0408000060“房角分离前房成形术”标准执行（312元）86330401006睑退缩矫正术按北京市统一医疗服务收费标准w0408000027“眼睑、结膜囊整形术”标准执行87330409021眶膈修补术按北京市统一医疗服务收费标准w0408000051“眼眶严重畸形”标准执行88330406012人工晶体取出术按北京市统一医疗服务收费标准w0408000036“人工晶体植入术”标准执行粘弹剂除外89330401012重睑成形术按北京市统一医疗服务收费标准w0408000001“睑内翻矫正术

12、”标准执行切开法、非缝线法分别计价；不含内外眦成形90330409005眼球裂伤缝合术按北京市统一医疗服务收费标准w0408000045“角巩膜伤口修补术”标准执行91330409017眼窝填充术按北京市统一医疗服务收费标准W0414010022“眼窝再造术”标准执行羟基磷灰石眼台另收92330601009中鼻甲部分切除术按北京市统一医疗服务收费标准W0410000005“鼻中隔矫正术”标准执行93330602001上颌窦鼻内开窗术按北京市统一医疗服务收费标准W0410000009“上额窦根治窦内开筛术”标准执行指鼻下鼻道开窗94330602010鼻内筛窦开放手术按北京市统一医疗服务收费标准W

13、0410000017“鼻外筛窦切除术”标准执行95肝胆管狭窄成形术（皮下通道型）参照W0401000096“肝门部胆管扩大成形，修复术”标准执行96肿瘤靶向动脉置泵术按北京市统一医疗服务收费标准w0401000088“肝动脉永久植入泵术”标准执行泵除外97肋骨内固定术参照钢丝内固定术W042100010798颈部食管癌切除+结肠代食管参照W0405000023“食管上段癌颈部吻合术”+W0405000015“结肠代食道术”99部分心肌膜垫缺损术1108元按（合订本）W0404000006标准收费100复杂先心同种瓣移植术按北京市统一医疗服务收费标准w0404000030“心脏矫形内通道术 ”+

14、W0404000031“全腔静脉肺动脉吻合术”标准执行101下鼻甲骨折外移植术（单侧）按北京市统一医疗服务收费标准W0410000003“下甲部分切除术（单侧）”标准执行102子宫内膜细胞采集术按北京市统一医疗服务收费标准w0412000013“子宫内膜采取术”标准执行细胞采集针除外103骨质疏松性脊柱压缩性骨折球囊后凸成形术基本手术费760.00/例，卫生材料费、医院等级加收费另收膨胀球囊按实际进价加规定差率另收医用耗材104胶原蛋白海绵按实际进价加规定差率收费手术中体内使用105一次性使用腔内缝合器、吻合器按实际进价加规定差价收费限消化道恶性肿瘤切除、肺叶切除使用报销；包括闭合器106冠脉搭桥近端吻合器易扣冠脉搭桥手术辅助器械冠脉搭桥手术107痔疮吻合器按实际进价加5%计价，最高不超过4600元/件按一次性使用耗材标准报销108皮肤缝合器丙100%包括一次性腹壁缝合器109抗血栓梯度压力带限住院开颅、开胸、开腹及骨科手术病人使用收费