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1、（4）对於本身健康或疾病有无不切实的认知 （5）有无不遵从行為或可能会危害健康之行為（6）有无病识感、服用的药物情形 （7）住院的原因及对住院的期望（8）对医师及护理人员的期望 （9）此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈现状况如何？Gorden十一项功能性健康型态评估From WisdomMasterWikiJump to: navigation, searchGordon各个评估型态之定义1.健康感受、健康处理型态： 描述对健康之认知及如何处理其健康的问题。2.排泄型态： 描述排泄功能型态。3.营养、代谢型态： 描述与代谢有关的食物与液体消耗型态及局部营养供给之型态。Gordon各个评

2、估型态之定义续4.活动、运动型态： 描述运动活动休閒以及娱乐之型态。5.睡眠、休息型态： 描述睡眠、休息鬆弛之型态。6.认知、感受型态： 描述知觉、感受、认知之型态。7.自我感受、自我概念之型态： 描述自我概念、自我认知之型态。 8.角色、人际关系之型态： 描述各人的角色扮演及与他人之人际关系。 9.性、生殖型态： 描述各人对性的态度与生殖功能。 描述一般的应对及耐受压力型态（包 括对改变的适应，处理危机之态度， 找寻协助之方法等）。11.价值、信念型态： 描述各人的价值信念（包括宗教）及 指引选择或决策目标之型态。Gordon各个评估型态之英文名称 Health-perception- He

3、alth- management pattern Elimination patternNutritional-metabolic patternActivity-exercise patternSleep-rest patternCognitive-perception patternGordon各个评估型态之英文名称续 Self-perception-self-concept pattern8.角色、人际关系之型态： Role-relationship pattern9.性、生殖型态： Sexuality-reproductive pattern10.应对、压力、耐受型态： Coping-

4、stress-tolerance pattern Gordon十一项健康功能型态在临床之应用v健康认知、健康处理v评估重点：（2）个案对本身健康或疾病之处理情形（4）对於本身健康或疾病有无不切实的认知 v健康认知、健康处理续v评估重点续：（6）有无病识感、服用药物的情形（8）对医师及护理人员的期望（9）此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈现 状况如何？v解释： （1）学理上呈现对个案最好的疾病处置為何？ 而个案实际执行处置的状况如何？ （2）依健康信念模式评估个案的遵从行為。 评估结果：是否有效？2.排泄（一）urine：顏色，量，次数，解尿时是否疼痛，灼热 感，解尿是否顺畅，有无餘尿，

5、有无使用 药物，on Foley，过去有无泌尿道疾病，检 验值。（二）stool：性质，顏色，量，过去解便习惯（一天或几天一次）解便时是否疼痛，有无使用药物，检验值。3.营养与代谢型态kcal的摄取是否足够：身高、体重、活动型态 （卧床、轻、中、重、重度） 理想体重公式：20-30yrs：男：62+（BH-170）0.6 女：52+（BH-158）0.5 35-54yrs：62+（BH-166）0.6 52+（BH-154） 55yrs以上：62+（BH-164）52+（BH-152） 理想体重百分比（实际体重理想体重） 100% 正常体重90%110% 活动型态 体重过重 标準 体重不足 卧

6、床 20 20-25 30 轻 20-25 30 35 中 30 35 40 重度 35 40 45v 计算kcal公式：理想体重 活动型态所需之热量（2）营养素摄取是否均衡（3）是否有特别需求的营养素，其摄入足够否？代谢方面的评估重点： （1）I/O是否平衡，有无极度口渴现象 （2）有无edema或脱水现象 （3）有无loss水分的途径 （4）意识，定向感的程度 （5）情绪状态：是否忧鬱不安，淡漠等 （6）肌肉是否无力，痉挛，抽搐，四肢麻木，疲倦等 （7）电解质Deta电解质不平衡Na+减少 肌肉无力、软弱、疲倦、颤抖、食欲不振、噁心、呕吐、 忧虑不安、淡漠、妄想、幻觉、昏迷等Na+增加 皮

7、肤、粘膜、舌头等乾燥或皱裂、眼眶塌陷、不安、睡不著、高渗性昏迷K +减少 肌肉无力、软弱、疲倦、肌肉系统障碍、腹胀、便秘、麻痺性肠阻塞、呼吸变浅、呼吸停止、心律不整、EKG（T波变平、U波上升、ST间隔下降K+增加 类似低血钾，可以实验值及EKG分辨（T波上升、P波消失、ST间隔抑制 电解质不平衡Ca+减少 震颤、手足痉挛麻木、嘴唇周围及四肢有刺痛感觉肌肉僵硬、情绪不安定、反射过强等。Ca+增加 肌肉鬆弛、腹胀、全身疲倦、反射过低、肾结石、严重时可能导致高血钙危象（呕吐、便秘、脱水、口渴、木僵、昏迷等）4.活动、运动 一、活动方面： （1）身体活动的型态 （外观有无肢体畸形、挛缩、姿势） （2

8、）活动量 （下床次数、下床时间、下床走动的范围、 执行ADL的情形）ADLActivity of daily living （日常活动分级） O：能自行活动或能完全自我照顾 ：需要使用辅助用具。：需要他人协助或监督。：需要他人协助或监督，并使用辅助用具。：不能自己活动，完全依赖他人，无法自我 照顾。 （3）与活动有关的生命徵象之状况呼吸方面： 过去有无呼吸道疾病、呼吸是否感觉顺畅、是否有不适主诉、胸部外观、呼吸速率、呼吸深度、有无使用呼吸辅助肌、呼吸音、呼吸途径、听诊有无痰音、检查数据（Blood gas）、x-ray等。循环方面： 过去有无循环的问题。末梢循环其四肢末端是否 温暖、外观顏色如

9、何、指甲的顏色与形状、嘴唇的顏 色、下眼瞼的顏色、脸色、血压、脉搏、体温、意识 状况、血液检验值Hb、RBC、HCT、EKG等。 （4）活动耐受力有无不足的现象（肌力测验、运动 前后P、R之变化如何）。 （5）功能性活动程度之分级状况。二、住院期间休閒及娱乐方面： （1）医院所提供的休閒及娱乐活动是否适合个案？ （2）个案对休閒及娱乐的需求度及配合度如何？ 种类、 性质、量等。 （3）个案实际执行休閒娱乐的种类、性质、量等状况。徒手肌力检查（Manual Muscle Test无反应，肌肉无收缩能力。Trace微弱，肌肉有收缩能力，不能移动关节。Poor不佳，能移动关节 ，但不能抗地心引力。F

10、air较佳，能抗地心引力，不能抗阻力 。Good佳，只能抗中度阻力。:Nomal正常，能抗完全阻力。5.睡眠、休息 （1）睡眠的质：有无睡眠剥削的现象（结膜发红、 眼皮浮肿、黑眼圈、经常打哈欠、 注意力不能集中、主诉疲劳、嗜 睡、视幻觉、妄想等）有无服用 安眠药。 （2）睡眠的量：一天睡眠几小时、何时入睡、何时 醒 来、过去睡眠习惯。6.认知感受v感受（感觉）方面评估重点： （1）视觉：请案主看名牌、看手指，病史等。 （2）听觉：经由与案主谈话的距离、案主反应、 病史等。 （3）嗅觉：用有味道的东西（酒精、香水等） 请案主闻 及病史等。 （4）触觉：用棉球测试及病史等。 （5）味觉：由案主进食

11、方面来评估及病史等。 疼痛感觉（急性或慢性）：案主主诉其部位、来源、何时开始、持续时间、强度、形式及病史等 v认知方面评估重点：（1） 抽象判断、定向感、记忆力、注意力、计算 等思考能力。（2）意识程度。（3）运动功能：肢体平衡程度、力量一致性、运 动失调等。（4）感觉功能：能否依别人指示作正确的动作或 反应。（5）十二对脑神经： 1.嗅神经：嗅觉。 2.视神经：视觉。 3.动眼神经：大部分眼球运动，瞳孔大小调节与调度。 4.滑车神经：眼球运动。 5.三叉神经：脸部的感觉与咀嚼运动，及角膜反射。 6.外旋神经：眼球外转。 7.顏面神经：大部分顏面肌肉之运动、表情、味觉（舌 头的前2/3）与唾液

12、分泌。 8.听神经：听觉与平衡。 9.舌咽神经：味觉（舌头的后1/3）及舌的其他感觉，作呕反射、 吞嚥动作、唾液分泌及反射性控制BP、R。 10.迷走神经：咽喉部的运动及支配器官的感觉与运动，如跳变 慢、蠕动加速等。 11.脊副神经：两条颈肌的运动，及肩、头的转动，及控制内臟运 动。 12.舌下神经：舌头的运动。7.自我感受、自我概念v 评估重点：（第一类型） （1）身体自我： 身体感觉： 个人对自己身体本身的感觉我觉得冷、热、痛、 安 好等脸部表情、肌肉紧张、鬆弛。 身体心像： 个人对自己身体外表的感觉我很高大、小、漂亮、 丑、胖、瘦等身体姿势、修饰 。 （2）个人自我： 自我恒定： 人格特

13、质，个人对自己实际行為表现或针对某一 情境反应之看法如何（一个人对自己的看法，我是一个 软弱、强壮的人）。 自我理想： 个人期望自己要如何及做什麼，与个人生存的能 力或达到个人目标的能力有关（我希望将来会富有、成 名成為领袖等）。 道德，伦理，精神自我： 个人对自己在精神与伦理方面的观点与价值系统，对对或错的信念，对我是谁的评价等有关（我相信、我该、我不该、我相信一个人应该等）。（第二类型）（1）身体我：（2）心理我：（3）社会我：8.角色关系-v 角色方面的评估重点：（1）先界定角色类别：第一角色：性别、年龄、发展阶段。第二角色：职业、亲属关系。第三角色：病人。 （2）先叙写病人角色，再依个

14、案的优先角色依序评估。 （3）任何一种角色皆依情感性行為及操作性行為来评估。 （4）疾病角色分期： 转变期 接受期 恢复期v关系方面的评估重点：（1）重要他人： 支持系统：（2）案主对上述之两者的接受及给予行為。 （3）案主实际执行ADL的情形如何。 （依其疾病分期来评估） 9.性、生殖（1）狭义的性方面：第一性徵及第二性徵之发育状 况（月经週期或性发育的变 化） 。（2）广义的性方面：是否接受本身的性别角色，与 配偶是否感觉亲密，是否有爱 的归属感等。10.应对、压力、耐受-此次住院面临那些压力源：包含人、事、物等之生活压力。-平时对压力之应对型态為何？能否有效地处理压力？-过去一年内有无重

15、大的生活改变情绪？及人格是否稳定？是否容易生气或沮丧等。此次住院期间情绪状况如何？ -内分泌方面的状况如何？ -结构性因素方面：是否有甲状腺机能低下或亢 进、皮肤色素的改变、腺体组织的 增生、巨人或侏儒等现象。 -功能性因素方面：情绪控制、生命徵象的稳定、生命 活力等状况。11.价值、信念 个案的人生观及价值观為何？ 平时有无宗教信仰？宗教信仰对其意义為何？ 自觉生命中最重要的东西是什麼？ 对目前生活状况满意吗？ 对未来有无计划 ？ 个案对本身存在价值的看法為何？护理诊断之分类健康认知、健康处理 健康寻求行為（特定的） （Health-perception-Health-management

16、pattern）v 健康维护能力改变v 个人治疗计画处理不当 v 社区治疗计画处理不当不遵从（特定的） v 高危险性感染 v 高危险性伤害n营养、代谢型态（Nutritional-metabolic pattern） ：n 高危险性影营养状况改变；营养状况改变多於身体需 要、营养状况改变少於身体需要。n 高危险性体液容积缺失；体液容积缺失；体液容积过 量。n 高危险性体温改变；体温恒定失常；体温过高；体温 过低。n 高危险性肺吸入 吞嚥障碍 口腔黏膜改变 组织完整性受损 高危险皮肤完整性受损 皮肤完整性受损 无效性母乳哺餵； 有效性母乳哺餵 母乳哺餵中断 无效性哺育方式排泄型态 （Elimin

17、ation Pattern）v 便秘v 感受便秘 v 腹泻 v 排尿型态改变 v 反射性尿失禁v 急迫性尿失禁活动、运动型态 （Activity Exercise Pattern）v 活动无耐力 v 疲惫 v 身体活动功能减低v 潜在性危险性废用症候v 自我照顾能力缺失：沐浴及卫生睡眠、休息型态（Sleep-Rest Pattern） v 睡眠型态紊乱认知、感受型态（Cognitive、Perceptual Pattern ） v 疼痛 v 感觉及知觉改变（特定的）：视觉、听觉、方位感、 味觉、触觉、嗅觉 等。v 单测身体忽略 v 思想过程改变 v 急性混乱 v 环境解析障碍症候群 v 颅内调

18、适能力降低自我感受、自我认知 （Self-Perception、Self-Concept Pattern）v无力感 v低自尊：情境性v个人认同紊乱 v潜在危险性自我残害v潜在危险性孤寂v身体心像紊乱长期性自我感受、自我认知续 v恐惧v无望感v焦虑v自尊紊乱v低自尊角色、关系型态（Role、Relationship Pattern）v预期性哀伤 v社交隔离 v迁移压力症候群 v亲职角色衝突v角色扮演改变角色、关系型态续（Role、Relationship Pattern）v社交互动障碍v家庭运作过程改变（酒癮）v亲职功能改变v潜在危险性亲职功能改变 v潜在危险性父母 婴儿/小孩依附关系改变v照顾

19、者角色紧张 v潜在危险性照顾者角色紧张v言辞沟通障碍潜在危险性暴力行為：对 自己或别人性、生殖型态（Sexuality、Reproductive Pattern）v 性功能障碍v 性生活型态改变v 强暴创伤症候群v 强暴创伤症候群：复合性反应沉默性反应性、生殖型态续（Sexuality、Reproductive Pattern）v防卫性因应行為v调适障碍v家庭因应能力：成长的潜能价值、信念型态（Value、Belief Pattern）心灵困扰心灵安适：增进的潜能因应、压力耐受型态（Coping-Stress-Tolerance Pattern）：v个人因应能力失调v否认行為不当 创伤后反应

20、v家庭因应能力失调：妥协性危害性v低效性社区因应能力v社区因应能力：范例一李先生，72岁，湖北人，高中毕业，在邮局工作，為内勤人员，已於十几年前退休赋閒家中。主要语言為国语，无特殊宗教信仰。因发烧38.6，解血尿及解尿疼痛到本院急诊求治，小便常规检查结果白血球：many、红血球：2130/mm、潜血反应：3+。医师诊断為泌尿道感染，拿药回家吃。10月5日发烧39度，呼吸喘、咳嗽有痰，住进病房。10月6日因呼吸喘浅快3035次/分，SpO2 91%，心跳109次/分，且不规则，痰极多无法自咳，喉头痰音重，血压：120/42mmHg，嘴唇轻微发紺，转到加护病房，诊断為急性呼吸衰竭，肺炎。入加护病房

21、时即插入气管内管及呼吸器使用。FiO2：45%、ACMV设定Rate10次/分、呼吸次数2832次/分、肺活量為650cc/次，呼吸与机器常不配合，痰极多，两侧肺叶听诊湿萝音，胸部X-光检查结果左下叶有肺炎 （一）健康认知与健康处理型态10/6案妻主诉：个案有高血压已十几年，持续规律吃药控制。10/9案妻主诉：个案一週前即有感冒现象，但没有吃药，个案自觉已经好了，就不在意了。10/9案妻诉：个案不抽烟、不喝酒、生活作息正常。10/10案妻诉：病人没有定期健康检查的习惯，但生病时一定会去看医生。10/6个案转入加护病房，在插气管内管时抗拒、无法插入给予Valium 5mg静脉注射后，气管内管才顺利插入。10/6抽痰时个案尚合作，但咳嗽反射强、会全身僵硬用力。10/7-10/8抽痰时反应比较不激烈，不会全身僵硬用力。n分析：因為病情变化转入加护病房时，由於陌生环境及人，且又插管為侵入性治疗，及双手保护性约束，让病人无法适应，但经过医护人员耐心解释及保证，