戈登十一项功能性健康型态模式Word文件下载.docx

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（4）对於本身健康或疾病有无不切实的认知

（5）有无不遵从行為或可能会危害健康之行為

（6）有无病识感、服用的药物情形

（7）住院的原因及对住院的期望

（8）对医师及护理人员的期望

（9）此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈现状况如何？

Gorden十一项功能性健康型态评估

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Gordon各个评估型态之定义

1.健康感受、健康处理型态：

描述对健康之认知及如何处理其健康的问题。

2.排泄型态：

描述排泄功能型态。

3.营养、代谢型态：

描述与代谢有关的食物与液体消耗型态及局部营养供给之型态。

Gordon各个评估型态之定义〈续〉

4.活动、运动型态：

描述运动活动休閒以及娱乐之型态。

5.睡眠、休息型态：

描述睡眠、休息鬆弛之型态。

6.认知、感受型态：

描述知觉、感受、认知之型态。

7.自我感受、自我概念之型态：

描述自我概念、自我认知之型态。

8.角色、人际关系之型态：

描述各人的角色扮演及与他人之人际关系。

9.性、生殖型态：

描述各人对性的态度与生殖功能。

描述一般的应对及耐受压力型态（包

括对改变的适应，处理危机之态度，

找寻协助之方法等）。

11.价值、信念型态：

描述各人的价值信念（包括宗教）及

指引选择或决策目标之型态。

Gordon各个评估型态之英文名称

Health-perception-Health-managementpattern

Eliminationpattern

Nutritional-metabolic

pattern

Activity-exercisepattern

Sleep-restpattern

Cognitive-perceptionpattern

Gordon各个评估型态之英文名称〈续〉

Self-perception-self-conceptpattern

8.角色、人际关系之型态：

Role-relationshippattern

9.性、生殖型态：

Sexuality-reproductivepattern

10.应对、压力、耐受型态：

Coping-stress-tolerancepattern

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

v健康认知、健康处理

v评估重点：

（2）个案对本身健康或疾病之处理情形

（4）对於本身健康或疾病有无不切实的认知

v健康认知、健康处理〈续〉

v评估重点〈续〉：

（6）有无病识感、服用药物的情形

（8）对医师及护理人员的期望

（9）此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈现

状况如何？

v解释：

（1）学理上呈现对个案最好的疾病处置為何？

而个案实际执行处置的状况如何？

（2）依健康信念模式评估个案的遵从行為。

评估结果：

是否有效？

2.排泄—

（一）urine：

顏色，量，次数，解尿时是否疼痛，灼热

感，解尿是否顺畅，有无餘尿，有无使用

药物，onFoley，过去有无泌尿道疾病，检

验值。

（二）stool：

性质，顏色，量，过去解便习惯（一天或几天一次）解便时是否疼痛，有无使用药物，检验值。

3.营养与代谢型态—

•kcal的摄取是否足够：

身高、体重、活动型态

（卧床、轻、中、重、重度）

＊理想体重公式：

20-30yrs：

男：

62+（BH-170）×

0.6

女：

52+（BH-158）×

0.5

35-54yrs：

62+（BH-166）×

0.6

52+（BH-154）×

55yrs以上：

62+（BH-164）×

52+（BH-152）×

＊理想体重百分比＝（实际体重／理想体重）×

100%

＊正常体重90%~110%

活动型态体重过重标準体重不足

卧床2020-2530

轻20-253035

中303540

重度354045

v计算kcal公式：

理想体重×

活动型态所需之热量

（2）营养素摄取是否均衡

（3）是否有特别需求的营养素，其摄入足够否？

代谢方面的评估重点：

（1）I/O是否平衡，有无极度口渴现象

（2）有无edema或脱水现象

（3）有无loss水分的途径

（4）意识，定向感的程度

（5）情绪状态：

是否忧鬱不安，淡漠等

（6）肌肉是否无力，痉挛，抽搐，四肢麻木，疲倦等

（7）电解质Deta

电解质不平衡—Ⅰ

Ø

Na+减少—

肌肉无力、软弱、疲倦、颤抖、食欲不振、噁心、呕吐、

忧虑不安、淡漠、妄想、幻觉、昏迷等

Na+增加—

皮肤、粘膜、舌头等乾燥或皱裂、眼眶塌陷、不安、睡不著、高渗性昏迷

K+减少—

肌肉无力、软弱、疲倦、肌肉系统障碍、腹胀、便秘、麻痺性肠阻塞、呼吸变浅、呼吸停止、心律不整、EKG（T波变平、U波上升、ST间隔下降

K+增加—

类似低血钾，可以实验值及EKG分辨（T波上升、P波消失、ST间隔抑制

电解质不平衡—Ⅱ

Ca++减少—

震颤、手足痉挛麻木、嘴唇周围及四肢有刺痛感觉肌肉僵硬、情绪不安定、反射过强等。

Ca++增加—

肌肉鬆弛、腹胀、全身疲倦、反射过低、肾结石、严重时可能导致高血钙危象（呕吐、便秘、脱水、口渴、木僵、昏迷等）

4.活动、运动—

〈一〉、活动方面：

（1）身体活动的型态

（外观有无肢体畸形、挛缩、姿势）

（2）活动量

（下床次数、下床时间、下床走动的范围、

执行ADL的情形）

ADL—Activityofdailyliving（日常活动分级）

O：

能自行活动或能完全自我照顾

Ⅰ：

需要使用辅助用具。

Ⅱ：

需要他人协助或监督。

Ⅲ：

需要他人协助或监督，并使用辅助用具。

Ⅳ：

不能自己活动，完全依赖他人，无法自我

照顾。

（3）与活动有关的生命徵象之状况

呼吸方面：

过去有无呼吸道疾病、呼吸是否感觉顺畅、是否有不适主诉、胸部外观、呼吸速率、呼吸深度、有无使用呼吸辅助肌、呼吸音、呼吸途径、听诊有无痰音、检查数据（Bloodgas）、x-ray等。

循环方面：

过去有无循环的问题。

末梢循环其四肢末端是否

温暖、外观顏色如何、指甲的顏色与形状、嘴唇的顏

色、下眼瞼的顏色、脸色、血压、脉搏、体温、意识

状况、血液检验值Hb、RBC、HCT、EKG等。

（4）活动耐受力有无不足的现象（肌力测验、运动

前后P、R之变化如何）。

（5）功能性活动程度之分级状况。

〈二〉、住院期间休閒及娱乐方面：

（1）医院所提供的休閒及娱乐活动是否适合个案？

（2）个案对休閒及娱乐的需求度及配合度如何？

种类、

性质、量等。

（3）个案实际执行休閒娱乐的种类、性质、量等状况。

徒手肌力检查（ManualMuscleTest〉

无反应，肌肉无收缩能力。

Trace微弱，肌肉有收缩能力，不能移动关节。

Poor不佳，能移动关节，但不能抗地心引力。

Fair较佳，能抗地心引力，不能抗阻力。

Good佳，只能抗中度阻力。

Ⅴ:

Nomal正常，能抗完全阻力。

5.睡眠、休息—

（1）睡眠的质：

有无睡眠剥削的现象（结膜发红、

眼皮浮肿、黑眼圈、经常打哈欠、

注意力不能集中、主诉疲劳、嗜

睡、视幻觉、妄想等）有无服用

安眠药。

（2）睡眠的量：

一天睡眠几小时、何时入睡、何时

醒来、过去睡眠习惯。

6.认知感受—

v感受（感觉）方面评估重点：

（1）视觉：

请案主看名牌、看手指，病史等。

（2）听觉：

经由与案主谈话的距离、案主反应、病史等。

（3）嗅觉：

用有味道的东西（酒精、香水等）请案主闻

及病史等。

（4）触觉：

用棉球测试及病史等。

（5）味觉：

由案主进食方面来评估及病史等

。

疼痛感觉（急性或慢性）：

案主主诉其部位、来源、何时开始、持续时间、强度、形式及病史等

v认知方面评估重点：

（1）抽象判断、定向感、记忆力、注意力、计算

等思考能力。

（2）意识程度。

（3）运动功能：

肢体平衡程度、力量一致性、运

动失调等。

（4）感觉功能：

能否依别人指示作正确的动作或

反应。

（5）十二对脑神经：

1.嗅神经：

嗅觉。

2.视神经：

视觉。

3.动眼神经：

大部分眼球运动，瞳孔大小调节与调度。

4.滑车神经：

眼球运动。

5.三叉神经：

脸部的感觉与咀嚼运动，及角膜反射。

6.外旋神经：

眼球外转。

7.顏面神经：

大部分顏面肌肉之运动、表情、味觉（舌

头的前2/3）与唾液分泌。

8.听神经：

听觉与平衡。

9.舌咽神经：

味觉（舌头的后1/3）及舌的其他感觉，作呕反射、

吞嚥动作、唾液分泌及反射性控制BP、R。

10.迷走神经：

咽喉部的运动及支配器官的感觉与运动，如跳变

慢、蠕动加速等。

11.脊副神经：

两条颈肌的运动，及肩、头的转动，及控制内臟运

动。

12.舌下神经：

舌头的运动。

7.自我感受、自我概念—

v评估重点：

（第一类型）

（1）身体自我：

身体感觉：

个人对自己身体本身的感觉—我觉得冷、热、痛、安

好等脸部表情、肌肉紧张、鬆弛。

身体心像：

个人对自己身体外表的感觉—我很高大、小、漂亮、

丑、胖、瘦等身体姿势、修饰。

（2）个人自我：

自我恒定：

人格特质，个人对自己实际行為表现或针对某一

情境反应之看法如何（一个人对自己的看法，我是一个

软弱、强壮的人）。

自我理想：

个人期望自己要如何及做什麼，与个人生存的能

力或达到个人目标的能力有关（我希望将来会富有、成

名成為领袖等）。

道德，伦理，精神自我：

个人对自己在精神与伦理方面的观点与价值系统，对〝对〞或〝错〞的信念，对我是谁的评价等有关（我相信、我该、我不该、我相信一个人应该………等）。

（第二类型）

（1）身体我：

（2）心理我：

（3）社会我：

8.角色关系--

v角色方面的评估重点：

（1）先界定角色类别：

＊第一角色：

性别、年龄、发展阶段。

＊第二角色：

职业、亲属关系。

＊第三角色：

病人。

（2）先叙写病人角色，再依个案的优先角色依序评估。

（3）任何一种角色皆依情感性行為及操作性行為来评估。

（4）疾病角色分期：

＊转变期

＊接受期

＊恢复期

v关系方面的评估重点：

（1）重要他人：

支持系统：

（2）案主对上述之两者的接受及给予行為。

（3）案主实际执行ADL的情形如何。

（依其疾病分期来评估）

9.性、生殖—

（1）狭义的性方面：

第一性徵及第二性徵之发育状

况（月经週期或性发育的变

化）。

（2）广义的性方面：

是否接受本身的性别角色，与

配偶是否感觉亲密，是否有爱

的归属感等。

10.应对、压力、耐受—

-此次住院面临那些压力源：

包含人、事、物等之生活压力。

-平时对压力之应对型态為何？

能否有效地处理压力？

-过去一年内有无重大的生活改变情绪？

及人格是否稳定

？

是否容易生气或沮丧等。

此次住院期间情绪状况如何？

--内分泌方面的状况如何？

--结构性因素方面：

是否有甲状腺机能低下或亢

进、皮肤色素的改变、腺体组织的

增生、巨人或侏儒等现象。

--功能性因素方面：

情绪控制、生命徵象的稳定、生命

活力等状况。

11.价值、信念—

个案的人生观及价值观為何？

平时有无宗教信仰？

宗教信仰对其意义為何？

自觉生命中最重要的东西是什麼？

对目前生活状况满意吗？

对未来有无计划？

个案对本身存在价值的看法為何？

护理诊断之分类

健康认知、健康处理健康寻求行為（特定的）

（Health-perception-Health-managementpattern）

v健康维护能力改变

v个人治疗计画处理不当

v社区治疗计画处理不当不遵从（特定的）

v高危险性感染

v高危险性伤害

n营养、代谢型态（Nutritional-metabolicpattern）：

n高危险性影营养状况改变；

营养状况改变多於身体需

要、营养状况改变少於身体需要。

n高危险性体液容积缺失；

体液容积缺失；

体液容积过

量。

n高危险性体温改变；

体温恒定失常；

体温过高；

体温

过低。

n高危险性肺吸入吞嚥障碍

口腔黏膜改变组织完整性受损

高危险皮肤完整性受损皮肤完整性受损

无效性母乳哺餵；

有效性母乳哺餵

母乳哺餵中断无效性哺育方式

排泄型态（EliminationPattern）

v便秘

v感受便秘

v腹泻

v排尿型态改变

v反射性尿失禁

v急迫性尿失禁

活动、运动型态（ActivityExercisePattern）

v活动无耐力

v疲惫

v身体活动功能减低

v潜在性危险性废用症候

v自我照顾能力缺失：

沐浴及卫生

睡眠、休息型态（Sleep-RestPattern）

v睡眠型态紊乱

认知、感受型态（Cognitive、PerceptualPattern）

v疼痛

v感觉及知觉改变（特定的）：

视觉、听觉、方位感、

味觉、触觉、嗅觉等。

v单测身体忽略

v思想过程改变

v急性混乱

v环境解析障碍症候群

v颅内调适能力降低

自我感受、自我认知

（Self-Perception、Self-ConceptPattern）

v无力感

v低自尊：

情境性

v个人认同紊乱

v潜在危险性自我残害

v潜在危险性孤寂

v身体心像紊乱长期性

自我感受、自我认知〈续〉

v恐惧

v无望感

v焦虑

v自尊紊乱

v低自尊

角色、关系型态（Role、RelationshipPattern）

v预期性哀伤

v社交隔离

v迁移压力症候群

v亲职角色衝突

v角色扮演改变

角色、关系型态〈续〉（Role、RelationshipPattern）

v社交互动障碍

v家庭运作过程改变（酒癮）

v亲职功能改变

v潜在危险性亲职功能改变

v潜在危险性父母—

婴儿/小孩依附关系改变

v照顾者角色紧张

v潜在危险性照顾者角色紧张

v言辞沟通障碍潜在危险性暴力行為：

对

自己或别人

性、生殖型态（Sexuality、ReproductivePattern）

v性功能障碍

v性生活型态改变

v强暴创伤症候群

v强暴创伤症候群：

复合性反应

沉默性反应

性、生殖型态〈续〉（Sexuality、ReproductivePattern）

v防卫性因应行為

v调适障碍

v家庭因应能力：

成长的潜能

价值、信念型态（Value、BeliefPattern）

心灵困扰

心灵安适：

增进的潜能

因应、压力耐受型态（Coping-Stress-TolerancePattern）：

v个人因应能力失调

v否认行為不当创伤后反应

v家庭因应能力失调：

妥协性

危害性

v低效性社区因应能力

v社区因应能力：

范例一

李先生，72岁，湖北人，高中毕业，在邮局工作，為内勤人员，已於十几年前退休赋閒家中。

主要语言為国语，无特殊宗教信仰。

因发烧38.6℃，解血尿及解尿疼痛到本院急诊求治，小便常规检查结果白血球：

many、红血球：

21~30/mm、潜血反应：

3+。

医师诊断為泌尿道感染，拿药回家吃。

10月5日发烧39度，呼吸喘、咳嗽有痰，住进病房。

10月6日因呼吸喘浅快30~35次/分，SpO291%，心跳109次/分，且不规则，痰极多无法自咳，喉头痰音重，血压：

120/42mmHg，嘴唇轻微发紺，转到加护病房，诊断為急性呼吸衰竭，肺炎。

入加护病房时即插入气管内管及呼吸器使用。

FiO2：

45%、ACMV设定Rate10次/分、呼吸次数28~32次/分、肺活量為650cc/次，呼吸与机器常不配合，痰极多，两侧肺叶听诊湿萝音，胸部X-光检查结果左下叶有肺炎

（一）健康认知与健康处理型态

10/6案妻主诉：

个案有高血压已十几年，持续规律吃药控制。

10/9案妻主诉：

个案一週前即有感冒现象，但没有吃药，个案自觉已经好了，就不在意了。

10/9案妻诉：

个案不抽烟、不喝酒、生活作息正常。

10/10案妻诉：

病人没有定期健康检查的习惯，但生病时一定会去看医生。

10/6个案转入加护病房，在插气管内管时抗拒、无法插入给予Valium5mg静脉注射后，气管内管才顺利插入。

10/6抽痰时个案尚合作，但咳嗽反射强、会全身僵硬用力。

10/7-10/8抽痰时反应比较不激烈，不会全身僵硬用力。

n分析：

因為病情变化转入加护病房时，由於陌生环境及人，且又插管為侵入性治疗，及双手保护性约束，让病人无法适应，但经过医护人员耐心解释及保证，