戈登十一项功能性健康型态模式Word文件下载.docx
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(4)对於本身健康或疾病有无不切实的认知
(5)有无不遵从行為或可能会危害健康之行為
(6)有无病识感、服用的药物情形
(7)住院的原因及对住院的期望
(8)对医师及护理人员的期望
(9)此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈现状况如何?
Gorden十一项功能性健康型态评估
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Gordon各个评估型态之定义
1.健康感受、健康处理型态:
描述对健康之认知及如何处理其健康的问题。
2.排泄型态:
描述排泄功能型态。
3.营养、代谢型态:
描述与代谢有关的食物与液体消耗型态及局部营养供给之型态。
Gordon各个评估型态之定义〈续〉
4.活动、运动型态:
描述运动活动休閒以及娱乐之型态。
5.睡眠、休息型态:
描述睡眠、休息鬆弛之型态。
6.认知、感受型态:
描述知觉、感受、认知之型态。
7.自我感受、自我概念之型态:
描述自我概念、自我认知之型态。
8.角色、人际关系之型态:
描述各人的角色扮演及与他人之人际关系。
9.性、生殖型态:
描述各人对性的态度与生殖功能。
描述一般的应对及耐受压力型态(包
括对改变的适应,处理危机之态度,
找寻协助之方法等)。
11.价值、信念型态:
描述各人的价值信念(包括宗教)及
指引选择或决策目标之型态。
Gordon各个评估型态之英文名称
Health-perception-Health-managementpattern
Eliminationpattern
Nutritional-metabolic
pattern
Activity-exercisepattern
Sleep-restpattern
Cognitive-perceptionpattern
Gordon各个评估型态之英文名称〈续〉
Self-perception-self-conceptpattern
8.角色、人际关系之型态:
Role-relationshippattern
9.性、生殖型态:
Sexuality-reproductivepattern
10.应对、压力、耐受型态:
Coping-stress-tolerancepattern
Gordon十一项健康功能型态在临床之应用
v健康认知、健康处理
v评估重点:
(2)个案对本身健康或疾病之处理情形
(4)对於本身健康或疾病有无不切实的认知
v健康认知、健康处理〈续〉
v评估重点〈续〉:
(6)有无病识感、服用药物的情形
(8)对医师及护理人员的期望
(9)此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈现
状况如何?
v解释:
(1)学理上呈现对个案最好的疾病处置為何?
而个案实际执行处置的状况如何?
(2)依健康信念模式评估个案的遵从行為。
评估结果:
是否有效?
2.排泄—
(一)urine:
顏色,量,次数,解尿时是否疼痛,灼热
感,解尿是否顺畅,有无餘尿,有无使用
药物,onFoley,过去有无泌尿道疾病,检
验值。
(二)stool:
性质,顏色,量,过去解便习惯(一天或几天一次)解便时是否疼痛,有无使用药物,检验值。
3.营养与代谢型态—
•kcal的摄取是否足够:
身高、体重、活动型态
(卧床、轻、中、重、重度)
*理想体重公式:
20-30yrs:
男:
62+(BH-170)×
0.6
女:
52+(BH-158)×
0.5
35-54yrs:
62+(BH-166)×
0.6
52+(BH-154)×
55yrs以上:
62+(BH-164)×
52+(BH-152)×
*理想体重百分比=(实际体重/理想体重)×
100%
*正常体重90%~110%
活动型态体重过重标準体重不足
卧床2020-2530
轻20-253035
中303540
重度354045
v计算kcal公式:
理想体重×
活动型态所需之热量
(2)营养素摄取是否均衡
(3)是否有特别需求的营养素,其摄入足够否?
代谢方面的评估重点:
(1)I/O是否平衡,有无极度口渴现象
(2)有无edema或脱水现象
(3)有无loss水分的途径
(4)意识,定向感的程度
(5)情绪状态:
是否忧鬱不安,淡漠等
(6)肌肉是否无力,痉挛,抽搐,四肢麻木,疲倦等
(7)电解质Deta
电解质不平衡—Ⅰ
Ø
Na+减少—
肌肉无力、软弱、疲倦、颤抖、食欲不振、噁心、呕吐、
忧虑不安、淡漠、妄想、幻觉、昏迷等
Na+增加—
皮肤、粘膜、舌头等乾燥或皱裂、眼眶塌陷、不安、睡不著、高渗性昏迷
K+减少—
肌肉无力、软弱、疲倦、肌肉系统障碍、腹胀、便秘、麻痺性肠阻塞、呼吸变浅、呼吸停止、心律不整、EKG(T波变平、U波上升、ST间隔下降
K+增加—
类似低血钾,可以实验值及EKG分辨(T波上升、P波消失、ST间隔抑制
电解质不平衡—Ⅱ
Ca++减少—
震颤、手足痉挛麻木、嘴唇周围及四肢有刺痛感觉肌肉僵硬、情绪不安定、反射过强等。
Ca++增加—
肌肉鬆弛、腹胀、全身疲倦、反射过低、肾结石、严重时可能导致高血钙危象(呕吐、便秘、脱水、口渴、木僵、昏迷等)
4.活动、运动—
〈一〉、活动方面:
(1)身体活动的型态
(外观有无肢体畸形、挛缩、姿势)
(2)活动量
(下床次数、下床时间、下床走动的范围、
执行ADL的情形)
ADL—Activityofdailyliving(日常活动分级)
O:
能自行活动或能完全自我照顾
Ⅰ:
需要使用辅助用具。
Ⅱ:
需要他人协助或监督。
Ⅲ:
需要他人协助或监督,并使用辅助用具。
Ⅳ:
不能自己活动,完全依赖他人,无法自我
照顾。
(3)与活动有关的生命徵象之状况
呼吸方面:
过去有无呼吸道疾病、呼吸是否感觉顺畅、是否有不适主诉、胸部外观、呼吸速率、呼吸深度、有无使用呼吸辅助肌、呼吸音、呼吸途径、听诊有无痰音、检查数据(Bloodgas)、x-ray等。
循环方面:
过去有无循环的问题。
末梢循环其四肢末端是否
温暖、外观顏色如何、指甲的顏色与形状、嘴唇的顏
色、下眼瞼的顏色、脸色、血压、脉搏、体温、意识
状况、血液检验值Hb、RBC、HCT、EKG等。
(4)活动耐受力有无不足的现象(肌力测验、运动
前后P、R之变化如何)。
(5)功能性活动程度之分级状况。
〈二〉、住院期间休閒及娱乐方面:
(1)医院所提供的休閒及娱乐活动是否适合个案?
(2)个案对休閒及娱乐的需求度及配合度如何?
种类、
性质、量等。
(3)个案实际执行休閒娱乐的种类、性质、量等状况。
徒手肌力检查(ManualMuscleTest〉
无反应,肌肉无收缩能力。
Trace微弱,肌肉有收缩能力,不能移动关节。
Poor不佳,能移动关节,但不能抗地心引力。
Fair较佳,能抗地心引力,不能抗阻力。
Good佳,只能抗中度阻力。
Ⅴ:
Nomal正常,能抗完全阻力。
5.睡眠、休息—
(1)睡眠的质:
有无睡眠剥削的现象(结膜发红、
眼皮浮肿、黑眼圈、经常打哈欠、
注意力不能集中、主诉疲劳、嗜
睡、视幻觉、妄想等)有无服用
安眠药。
(2)睡眠的量:
一天睡眠几小时、何时入睡、何时
醒来、过去睡眠习惯。
6.认知感受—
v感受(感觉)方面评估重点:
(1)视觉:
请案主看名牌、看手指,病史等。
(2)听觉:
经由与案主谈话的距离、案主反应、病史等。
(3)嗅觉:
用有味道的东西(酒精、香水等)请案主闻
及病史等。
(4)触觉:
用棉球测试及病史等。
(5)味觉:
由案主进食方面来评估及病史等
。
疼痛感觉(急性或慢性):
案主主诉其部位、来源、何时开始、持续时间、强度、形式及病史等
v认知方面评估重点:
(1)抽象判断、定向感、记忆力、注意力、计算
等思考能力。
(2)意识程度。
(3)运动功能:
肢体平衡程度、力量一致性、运
动失调等。
(4)感觉功能:
能否依别人指示作正确的动作或
反应。
(5)十二对脑神经:
1.嗅神经:
嗅觉。
2.视神经:
视觉。
3.动眼神经:
大部分眼球运动,瞳孔大小调节与调度。
4.滑车神经:
眼球运动。
5.三叉神经:
脸部的感觉与咀嚼运动,及角膜反射。
6.外旋神经:
眼球外转。
7.顏面神经:
大部分顏面肌肉之运动、表情、味觉(舌
头的前2/3)与唾液分泌。
8.听神经:
听觉与平衡。
9.舌咽神经:
味觉(舌头的后1/3)及舌的其他感觉,作呕反射、
吞嚥动作、唾液分泌及反射性控制BP、R。
10.迷走神经:
咽喉部的运动及支配器官的感觉与运动,如跳变
慢、蠕动加速等。
11.脊副神经:
两条颈肌的运动,及肩、头的转动,及控制内臟运
动。
12.舌下神经:
舌头的运动。
7.自我感受、自我概念—
v评估重点:
(第一类型)
(1)身体自我:
身体感觉:
个人对自己身体本身的感觉—我觉得冷、热、痛、安
好等脸部表情、肌肉紧张、鬆弛。
身体心像:
个人对自己身体外表的感觉—我很高大、小、漂亮、
丑、胖、瘦等身体姿势、修饰。
(2)个人自我:
自我恒定:
人格特质,个人对自己实际行為表现或针对某一
情境反应之看法如何(一个人对自己的看法,我是一个
软弱、强壮的人)。
自我理想:
个人期望自己要如何及做什麼,与个人生存的能
力或达到个人目标的能力有关(我希望将来会富有、成
名成為领袖等)。
道德,伦理,精神自我:
个人对自己在精神与伦理方面的观点与价值系统,对〝对〞或〝错〞的信念,对我是谁的评价等有关(我相信、我该、我不该、我相信一个人应该………等)。
(第二类型)
(1)身体我:
(2)心理我:
(3)社会我:
8.角色关系--
v角色方面的评估重点:
(1)先界定角色类别:
*第一角色:
性别、年龄、发展阶段。
*第二角色:
职业、亲属关系。
*第三角色:
病人。
(2)先叙写病人角色,再依个案的优先角色依序评估。
(3)任何一种角色皆依情感性行為及操作性行為来评估。
(4)疾病角色分期:
*转变期
*接受期
*恢复期
v关系方面的评估重点:
(1)重要他人:
支持系统:
(2)案主对上述之两者的接受及给予行為。
(3)案主实际执行ADL的情形如何。
(依其疾病分期来评估)
9.性、生殖—
(1)狭义的性方面:
第一性徵及第二性徵之发育状
况(月经週期或性发育的变
化)。
(2)广义的性方面:
是否接受本身的性别角色,与
配偶是否感觉亲密,是否有爱
的归属感等。
10.应对、压力、耐受—
-此次住院面临那些压力源:
包含人、事、物等之生活压力。
-平时对压力之应对型态為何?
能否有效地处理压力?
-过去一年内有无重大的生活改变情绪?
及人格是否稳定
?
是否容易生气或沮丧等。
此次住院期间情绪状况如何?
--内分泌方面的状况如何?
--结构性因素方面:
是否有甲状腺机能低下或亢
进、皮肤色素的改变、腺体组织的
增生、巨人或侏儒等现象。
--功能性因素方面:
情绪控制、生命徵象的稳定、生命
活力等状况。
11.价值、信念—
个案的人生观及价值观為何?
平时有无宗教信仰?
宗教信仰对其意义為何?
自觉生命中最重要的东西是什麼?
对目前生活状况满意吗?
对未来有无计划?
个案对本身存在价值的看法為何?
护理诊断之分类
健康认知、健康处理健康寻求行為(特定的)
(Health-perception-Health-managementpattern)
v健康维护能力改变
v个人治疗计画处理不当
v社区治疗计画处理不当不遵从(特定的)
v高危险性感染
v高危险性伤害
n营养、代谢型态(Nutritional-metabolicpattern):
n高危险性影营养状况改变;
营养状况改变多於身体需
要、营养状况改变少於身体需要。
n高危险性体液容积缺失;
体液容积缺失;
体液容积过
量。
n高危险性体温改变;
体温恒定失常;
体温过高;
体温
过低。
n高危险性肺吸入吞嚥障碍
口腔黏膜改变组织完整性受损
高危险皮肤完整性受损皮肤完整性受损
无效性母乳哺餵;
有效性母乳哺餵
母乳哺餵中断无效性哺育方式
排泄型态(EliminationPattern)
v便秘
v感受便秘
v腹泻
v排尿型态改变
v反射性尿失禁
v急迫性尿失禁
活动、运动型态(ActivityExercisePattern)
v活动无耐力
v疲惫
v身体活动功能减低
v潜在性危险性废用症候
v自我照顾能力缺失:
沐浴及卫生
睡眠、休息型态(Sleep-RestPattern)
v睡眠型态紊乱
认知、感受型态(Cognitive、PerceptualPattern)
v疼痛
v感觉及知觉改变(特定的):
视觉、听觉、方位感、
味觉、触觉、嗅觉等。
v单测身体忽略
v思想过程改变
v急性混乱
v环境解析障碍症候群
v颅内调适能力降低
自我感受、自我认知
(Self-Perception、Self-ConceptPattern)
v无力感
v低自尊:
情境性
v个人认同紊乱
v潜在危险性自我残害
v潜在危险性孤寂
v身体心像紊乱长期性
自我感受、自我认知〈续〉
v恐惧
v无望感
v焦虑
v自尊紊乱
v低自尊
角色、关系型态(Role、RelationshipPattern)
v预期性哀伤
v社交隔离
v迁移压力症候群
v亲职角色衝突
v角色扮演改变
角色、关系型态〈续〉(Role、RelationshipPattern)
v社交互动障碍
v家庭运作过程改变(酒癮)
v亲职功能改变
v潜在危险性亲职功能改变
v潜在危险性父母—
婴儿/小孩依附关系改变
v照顾者角色紧张
v潜在危险性照顾者角色紧张
v言辞沟通障碍潜在危险性暴力行為:
对
自己或别人
性、生殖型态(Sexuality、ReproductivePattern)
v性功能障碍
v性生活型态改变
v强暴创伤症候群
v强暴创伤症候群:
复合性反应
沉默性反应
性、生殖型态〈续〉(Sexuality、ReproductivePattern)
v防卫性因应行為
v调适障碍
v家庭因应能力:
成长的潜能
价值、信念型态(Value、BeliefPattern)
心灵困扰
心灵安适:
增进的潜能
因应、压力耐受型态(Coping-Stress-TolerancePattern):
v个人因应能力失调
v否认行為不当创伤后反应
v家庭因应能力失调:
妥协性
危害性
v低效性社区因应能力
v社区因应能力:
范例一
李先生,72岁,湖北人,高中毕业,在邮局工作,為内勤人员,已於十几年前退休赋閒家中。
主要语言為国语,无特殊宗教信仰。
因发烧38.6℃,解血尿及解尿疼痛到本院急诊求治,小便常规检查结果白血球:
many、红血球:
21~30/mm、潜血反应:
3+。
医师诊断為泌尿道感染,拿药回家吃。
10月5日发烧39度,呼吸喘、咳嗽有痰,住进病房。
10月6日因呼吸喘浅快30~35次/分,SpO291%,心跳109次/分,且不规则,痰极多无法自咳,喉头痰音重,血压:
120/42mmHg,嘴唇轻微发紺,转到加护病房,诊断為急性呼吸衰竭,肺炎。
入加护病房时即插入气管内管及呼吸器使用。
FiO2:
45%、ACMV设定Rate10次/分、呼吸次数28~32次/分、肺活量為650cc/次,呼吸与机器常不配合,痰极多,两侧肺叶听诊湿萝音,胸部X-光检查结果左下叶有肺炎
(一)健康认知与健康处理型态
10/6案妻主诉:
个案有高血压已十几年,持续规律吃药控制。
10/9案妻主诉:
个案一週前即有感冒现象,但没有吃药,个案自觉已经好了,就不在意了。
10/9案妻诉:
个案不抽烟、不喝酒、生活作息正常。
10/10案妻诉:
病人没有定期健康检查的习惯,但生病时一定会去看医生。
10/6个案转入加护病房,在插气管内管时抗拒、无法插入给予Valium5mg静脉注射后,气管内管才顺利插入。
10/6抽痰时个案尚合作,但咳嗽反射强、会全身僵硬用力。
10/7-10/8抽痰时反应比较不激烈,不会全身僵硬用力。
n分析:
因為病情变化转入加护病房时,由於陌生环境及人,且又插管為侵入性治疗,及双手保护性约束,让病人无法适应,但经过医护人员耐心解释及保证,