1、负责人姓名 经办人姓名 如系个人申请，不必填写“负责人姓名”及“经办人姓名”项通信地址 邮编 电话 手机 电子邮箱 申请许可内容 请在 内划拟申请的道路货物运输经营范围或拟申请扩大的道路货物运输经营范围：普通货运 专用运输 大型物件运输如拟申请扩大道路货物运输经营范围，请选择现有的经营范围：货物运输车辆信息已购置货物运输车辆情况序号厂牌型号数量载重质量（吨）车辆技术等级外廓尺寸（毫米）123456表格不够，可另附表填写。外廓尺寸指车辆长*宽*高。拟购置货物运输车辆情况表格不够，可另附表填写如申请扩大经营范围，请填写“现有运输车辆情况”表现有运输车辆情况道路运输证号车辆数量拟聘用营运货车驾驶员情
2、况姓名性别年龄取得驾驶证时间从业资格证号从业人员资格类型唐应超男332002-10-14道路货物运输驾驶员闵凡路471996-01-10道路旅客、普货运输驾驶员闵现东35冷严东292011-06-21许庆安481991-04-057891011121314151617181920212223242526272830申请材料核对表 请在 内划1、 道路货物运输经营申请表（本表）2、 负责人、办理人身份证明和委托书3、现有机动车辆行驶证、车辆技术等级证书或车辆技术检测合格证复印件，拟购置运输车辆的承诺书4、已聘用或拟聘用驾驶员的机动车驾驶证、从业资格证及其复印件5、安全生产管理制度文本只有上述5份
3、材料齐全有效后，您的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路运输经营许可将被吊销。我承诺我将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路运输法规的规定。负责人签名 日期 负责人职位 如系个人申请不必填写“负责人职位”项实 地 勘 验 笔 录需要核实的内容（场地、设备、人员、环境、规章制度等）勘验情况及结果勘验时间： 年 月 日 时 年 月 日 时勘验单位：勘验人（签名）：记录人（签名）： 申请代表人（签名）：道路运输管理部门审核意见县（市）区运管所审核意见运管经办人员签名 运管所（章） 年 月 日市运管处审核意见运管经办人员签名 市公管处（章） 年 月 日备注
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