1、1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 学 制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)邮政编码单位电话3是否首次注册 是 否4如果不是首次注册,请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见:同意 不同意单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见(由注册机关填写)准予注册 护士执业证书编号:不准予
2、注册 不准予注册理由:注册机关盖章护 士 延 续 注 册1本表供申请护士延续注册使用。3本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。护士延续注册申请审核表学 制护士执业证书编号2申请人工作单位及工作详情工作科室技术职称3申请人签名 4申请人工作单位意见(由工作单位填写)单位盖章 5注册机关意见(由注册机关填写)准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由:护 士 变 更 注 册1本表供申请护士变更注册使用。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。护士变更注册申请审核表2申请人原工作单位情况原工
3、作单位名称单位行政区划工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称拟工作科室拟工作类别4申请人签名 5申请人原工作单位意见(由工作单位填写)6申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由:河北省护士注册体检表照片出生地婚 否联系电话工作单位家族史既往病史(请如实提供既往病史,隐瞒病史责任自负,在每一项后面打)精神病 有 无 心血管病 有 无 癔病 有 无 脑血管病 有 无 癫痫病 有 无 慢性肾炎 有 无严重神经官能症 有 无 糖尿病 有 无吸食、注射毒品史 有 无 慢性呼吸系统疾病 有 无传染性疾病 有 无 影响肢体活动的神经
4、系统疾病 有 无其他疾病 有 无 (上述各项如有,请具体注明) 内科血压心脏及血管医师意见:签字:肺及呼吸道腹部器官神经及精神其他外身高体重医师意见皮肤头、颈脊柱四肢肛门生殖器眼科裸眼/矫正视力眼底色觉耳鼻喉听力嗅觉耳鼻咽喉心电图检查医师签字:胸部X线检查腹部超声检查化验结果血常规:肝功能:肾功能:其他: (必查项目:血常规、肝功能、肾功能)体检结果主检医师签字: 体检医院盖章河北省护士执业注册培训考核-申请表出生年月毕业院校原执业证书号执业机构培训考核原因逾期申请执业注册( ); 中断护理执业活动超过3年申请重新注册( )拟培训时间申请培训机构申请人基本情况(包括专业学习、工作经历和中断执业活动情况)及拟申请培训的主要内容申请人签字:执业机构意见(公章)培训机构意见(公章) 备注: 护士条例实施前毕业,注册时不能提供实习手册,需要进行临床实践能力认定的,可参照使用河北省护士执业注册培训考核-考核表进行认定。河北省护士执业注册培训考核-考核表性别原执业证书培训原因培训时间培训机构培训科室带教人员培训情况带教人员签字: 护士长签字:考核情况基本能力考核操作项目考核1、2、3、4、考核小组签字: / / 年 月 日评价意见负责人签字(公章) 年 月 日