有机磷农药中毒护理查房文档格式.docx

1、13平车带液推入急诊科，病员周身及呼吸气弥漫浓重大蒜味道，脱去衣裤，给予安置胃管进行温清水洗胃，心电监护、吸氧，建立第2、3静脉通道，静脉采血送检，遵医嘱用药阿托品5mg静脉推注（一分钟一次），5%GS100ml+碘解磷定0.5g静脉滴注，甘露醇静脉滴注，安置尿管。急查心电图。 洗胃过程中病人出现呼吸骤停，立即通知麻醉科行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，吸痰器吸取分泌物保持呼吸道通畅，高流量吸氧。持续用药阿托品5mg静脉推注（两分钟一次）。动态监测瞳孔、生命体征、SPO2变化情况。密切观察病情的变化，持续洗胃至洗胃液澄清无大蒜味，洗胃液入量为24000ml。于15：48 病员呈昏迷状，双侧瞳孔等

2、大等圆约为5mm，对光反射迟钝， P：126次/分，R：30次/分，BP：104/58mmHg，送入ICU治疗，予特级护理、病危、心电监护、气管插管护理、持续高流量吸氧，保留胃管及尿管、上床栏。检验报告单显示：谷氨酰转肽酶：54.7（1149）U/L，胆碱酯酶：451（400015158）U/L，钾：2.9（3.55.5）mmol/L，TCO2：16.4（2029）mmol/L。床旁心电图检查示窦性心动过速，复查心肌酶、胆碱酯酶、BNP脑钠肽，胆碱酯酶为411U/L，持续给予阿托品5mg静脉推注（15分钟一次）。16：10病人出现血压低，即加快输液速度，输注聚明胶肽补充血容量。治疗原则：以解毒

3、、保护胃粘膜、护肝，胆碱酯酶复活、补液及电解质、抗感染预防应激性溃疡等对症治疗。于当日21：20 ，P：122次/分，R：19次/分，BP：99/57mmHg，病员呈深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆约为5mm，对光反射消失。家属要求转至上级医院治疗。病历报告完毕。根据此病人简要总结一下我们在抢救时存在的问题：1、通知急诊科人员后急诊科未做好抢救准备（未准备好抢救用物及通知相关医护人员）。2、洗胃室空间小、人出现病人出现呼吸骤停及其他病情变化时抢救物品不齐全（应把物品都准备在抢救室内，同时病人也安置在抢救室内，环境宽敞以便于操作及抢救）。3、抢救过程中出现慌乱、嘈杂，个别护士对有机磷农药中毒病人的处理

4、流程不熟悉。在抢救病人时应做到急、快、准，不慌乱，积极配合医生进行有效的抢救，分工合作。4、药品问题：阿托品1ml/0.5mg/支，用量36mg/次，导致抽吸不方便增加护理工作量。在此列出4条存在问题，其他存在问题请补充。对存在问题的改进，院外通知急诊科人员应做好以下准备：1、用物准备：洗胃机、吸痰器、吸氧装置、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、气管插管用物的准备。2、药品准备：抢救车、阿托品、碘解磷定、呋塞米、甘露醇等。通知药房备5mg/支的阿托品。3、人员准备：立即通知上级医生做好相关抢救准备。 对改进请进行补充根据患者病情现提出以下护理诊断及措施：一、护理诊断：1、意识障碍 与有机磷农药中

5、毒有关2、体液不足 与有机磷农药致严重吐泻、大汗有关3、清理呼吸道低效 与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关4、低效性呼吸型态、低氧血症 与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关5、皮肤完整性受损的危险6、有感染的危险 肺部感染，泌尿系感染，静脉炎7、有误吸的危险 受伤的危险与烦躁有关8、恐惧、焦虑 与预后有关二、1、护理措施：急性有机磷农药中毒，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡。密切观察和记录生命体征，尿量，神志、瞳孔，发现以下情况及时做好配合抢救的工作。神志、瞳孔的观察：瞳孔缩小是有机磷农药中毒的特征之一2、护理措施：（1）监测血电解质 （2）遵医嘱静脉补液。 （3）记录病

6、员出入量，观察皮肤弹性等 （4）置空肠管鼻饲能全力，保证营养和水分的摄入3、护理措施:维持有效通气功能（1）使用阿托品，减少腺体分泌（2） 及时清除分泌物，预防误吸和窒息（3）保持呼吸道通畅：气管插管，气管切开（4）维持有效通气，鼻塞给氧，人工气道内给氧，机械通气4、护理措施：（1）监测生命体征至平稳 （2）体位，病人体位应有利于呼吸运动，清醒者可取半卧位5、护理措施1）每2小时翻身，按摩受压处皮肤。2）保持床单位的整洁，干燥，平整，无渣屑，大小便后及时更换尿垫，清洗会阴部，必要是涂氧化锌膏，避免大小便刺激。保持局部清洁、干燥。6、护理措施：1）吸痰时严格无菌操作，更换吸痰管。2）做好尿道口护

7、理，移动及翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染。3）避免交叉感染7、护理措施：有误吸的危险。受伤的危险与烦躁有关，做好安全防护。遵医嘱给予镇静剂8、护理措施：心理护理（1） 根据病人不同的心理特点予以心理疏导（2） 做好家属的思想工作对有机磷农药中毒的相关知识进行讲解并讨论：一、毒物的分类:按毒性大小分为剧毒类：甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）；高毒类：甲基对硫磷、氧乐果、敌敌畏；中度毒类：乐果、敌百虫、乙硫磷；低毒类：马拉硫磷等。二、病情评估临床表现急性中毒的发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触26h后发病口服中毒在10min至

8、2h内出现症状。 一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。1、毒蕈xun碱样症状（M样症状） 出现最早主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、 腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、腹泻、尿频、大小便失禁、瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急， 严重患者出现肺水肿。 可用阿托品对抗2、烟碱样症状（N样症状） 面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 不可用阿托品对抗3、中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激

9、后有头晕、 头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等4、其他症状 中毒后“反跳” 病情在症状好转后数日至一周突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡 迟发型多发性神经病 重度中毒症状消失后23周出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩中间型综合征 发生在症状缓解后、 迟发型神经病之前，约在中毒后14d突然死亡。三、病情评估辅助检查血液检查：全血胆碱酯酶（CHE）测定特异性指标尿液检查：尿液中有有机磷杀虫药分解产物四、病情评估病情判断 轻度中毒：M样症状为主，CHE70%50%中度中毒：M样症状和N样症状，CHE50%30%重度中毒：出现中枢神经症状和呼衰，

10、脑水肿表现，CHE30%五、急救原则（1）、一般急救原则：减少吸收,加快排泄A终止接触毒物将中毒者移出现场,除去污染衣物，维持生命B清除毒物皮肤吸收者：应用温水和肥皂清洗皮肤经口中毒者：应先抽出胃液和毒物，洗胃要尽早、彻底、反复洗胃，洗胃液的选择可用清水、2碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）进行洗胃，直至洗清无大蒜味为止，然后用MgSO4导泻，洗胃过程中的病情观察敌百虫不能用碱性溶液洗胃对硫磷禁用高锰酸钾洗胃解毒药物应用：早期、足量、联合、重复1）阿托品：清除或减少M样症状及中枢神经系统症状，改善呼吸中枢抑制根据病情每10min 30min或 12h给药一次，直到毒

11、蕈碱样症状好转或病人出现“阿托品化”表现，再逐渐减量或延长间隔时间阿托品化的表现 瞳孔较前扩大 颜面潮红 皮肤干燥，腺体分泌减少，无汗，口干 肺部湿啰音减少 心率增快2）胆碱酯酶复能剂：氯解磷定，碘解磷定，双复磷，双解磷等解除烟碱样症状，任选一种应用，忌同时应用两种以上对症处理预防与治疗三大并发症：脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭六、护理措施病情观察1、应用阿托品的观察 A 阿托品使用的注意事项 阿托品不能作为预防用药 阿托品心脏兴奋作用强，应充分吸氧 及时纠正酸中毒，因为胆碱酯酶在酸性环境下作用减弱 大量使用低浓度阿托品输液时，可发生低渗，致红细胞破坏而溶血 B 阿托品化和阿托品中毒的主要区别 区别 阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷皮肤 颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔 由小扩大后不再缩小极度扩大体温正常或轻度升高高热，40心率 增快120次/min，脉博快而有力 心动过速、甚至有室颤发生 2、应用胆碱酯酶复能剂的观察 早期应用，首次足量，禁与碱性药物（氨茶碱，吗啡等）配伍使用，碘解磷定不用于肌注3、密切观察防范反跳和猝死的发生 反跳和猝死多发生在中毒后27d,反跳的先兆症状有胸闷，流涎xian，出汗，言语不清，吞咽困难等。