高尿酸血症合并心血管疾病诊治的专家共识草案文档格式.docx

1、HUA患病率男性为16.58%，女性为7.88%3。广州市体检人群HUA患病率为21.8%，其中男性为27.9%，女性为12.4%4。佛山地区调查显示, HUA患病率男性为22.6%，女性为11.6%。这些地区HUA患病率在国内处于较高水平，应该与该地区生活水平提高快, 进食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关5。根据近年各地HUA患病率的报道，保守估计目前我国约有HUA者1.2亿，约占总人口的10%，高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近年来年轻化趋势加剧。二、尿酸的代谢 尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，内源性为自身合成或核酸降解（大约600mg/d），约占体内总尿酸量的80%

2、；外源性为摄入嘌呤饮食（大约100mg/d），约占体内总尿酸量的20%。在正常状态，体内尿酸池为1200mg，每天产生尿酸约750mg，排出约800-1000mg，30%从肠道和胆道排泄，70%经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官，如果肾肌酐清除率减少5%-25%，就可导致HUA。正常情况下，人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡，凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。三、HUA的危险因素 HUA与年龄、性别、地区分布、种族、遗传、和社会地位都有一定关系。随年龄增加、男性、一级亲属中有HUA史、静坐的生活方式和社会地位高的人群以及存在心血管危险因素和肾功能不全患者易

3、发生HUA。进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加。某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量（300mg/日，尤其300mg/d）可促进尿酸排泄。四、HUA的分型诊断标准： 根据尿尿酸水平可初步对高尿酸血症进行分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测尿尿酸水平。 （1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.48mg/kg/h，尿酸清除率（Cua, 尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸）6.2ml/min。 （2）尿酸生成过多型：尿酸排泄大于0.51mg/kg/h，尿酸清除率6.2ml/min。 （3）混合型：尿酸排泄超过0.51

4、mg/kg/h，尿酸清除率10%为尿酸生成过多型，357umol/l（6mg/dl）是冠心病的独立危险因素，血尿酸416.5umol/l （7mg/dl）是脑卒中的独立危险因素。 MONICA研究10（监测心血管疾病的趋势和决定因素研究）纳入中老年男性3604例，随访11年，在校正传统心血管危险因素和利尿剂使用后，同样发现血尿酸是心血管疾病死亡的独立预测因素。我国台湾Wen-Harn Pan等对41879例男性和48514例女性随访8年，结果同样显示尿酸是普通人群、低危人群和高危人群全因死亡、总心血管事件和缺血性脑中风的独立危险因素【11】。对于已确诊冠心病患者，Bickel等12发现血尿酸7

5、.5mg/dl（433umol/l）人群死亡率是血尿酸398umo/l者远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比7.2mg/dl（428umol/l）、女7.0mg/dl（420umol/l）与预后不良独立相关，Anker等37评价尿酸在慢性心力衰竭时的价值，显示血尿酸565umo/l（9.5mg/dl）是慢性心力衰竭患者独立预后不良指标，16个月生存率降低40%，如果心力衰竭患者同时存在高尿酸血症、LVEF25%以及峰值氧耗量8.5mg/dl（476umol/l）者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl （298umol/l-381umol/l）者增加8倍。Iseki等41对48177例日

6、本成人随访7年，根据性别和基线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现血尿酸水平男性7.0mg/dl（420umol/l）,女性6.0mg/dl（357umol/l）终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍。最近美国心血管健康研究发现年龄65岁人群，校正年龄、性别、基线肌酐、代谢综合征、利尿剂应用后，血尿酸每升高1mg/dl，肾脏病风险增加71%，肾功能恶化风险（GFR下降3ml/min/1.73ml/年）增加14%42。 Rudolf P.等观察21475健康个体，平均随访7年，校正基线GFR、年龄、性别、抗高血压药物和代谢综合征后发现，与正常血尿酸人群相比，血尿酸在7.0-8.9mg/dl人群

7、新发肾脏疾病的患病危险增加2倍，9mg/dl人群新发肾脏疾病风险增加3倍【43】。一项小规模随机对照临床研究探讨降尿酸治疗对延缓肾脏病变的作用，应用别嘌呤醇100-300mg/d一年，与未用药组比较，血肌酐增长率降低50%。间接提示高尿酸血症与肾功能损害进展有关44。 五、HUA药物治疗相关临床研究 目前对于无症状HUA是否需要治疗，尤其对HUA合并多种心血管危险因素或心血管疾病时是否给予降尿酸治疗还没有一致意见。降尿酸治疗能否成为一个降低心血管终点事件的有效措施还缺乏高质量循证证据，目前有限的研究如下。LIFE研究45和GREACE研究46间接提示了药物降低血UA水平对心血管终点事件的影响。

8、LIFE研究发现与阿替洛尔比较，氯沙坦可抑制肾小管对UA的重吸收，降低血UA水平，氯沙坦组不良心血管事件获益有29%来自于对血UA的降低。GREACE研究发现，阿托伐他汀相对于普通治疗可以更显著降低血UA，每降低血尿酸1mg（59.5umol/l）心血管事件危险降低24%。但LIFE和GREACE研究都不是专门评价降低血UA水平对心血管疾病预后影响的研究。一项别嘌呤醇干预随机对照研究47，入选169冠状动脉旁路移植术患者，探讨术前接受别嘌呤醇治疗对手术预后的影响，结果显示，与未应用别嘌呤醇比较，别嘌呤醇组术后心脏功能改善、死亡率降低，但非致命性并发症增加。最近一项小规模前瞻性临床研究评价别嘌呤

9、醇用于肾功能正常的HUA患者，对尿酸、血压和肾功能指标的影响。Kanby等入选48例肾功能正常的HUA患者和21例尿酸正常者，HUA者给予别嘌呤醇300mg/d 3个月，结果显示血压、血尿酸和肌酐清除率在应用别嘌呤醇组明显改善48。基础和临床研究均证明血尿酸增高既是肾脏功能损害的结果，也是导致肾脏损害的原因。一项研究评价了中断别嘌呤醇治疗对血压和肾功能的影响。该研究入选50例III级和IV级慢性肾功能不全合并轻度HUA的患者，给予别嘌呤醇300mg/d治疗1年后停药，结果显示停药后没有接受血管紧张素转换酶抑制剂的患者，血压和肾功能恶化明显加重49。一项随机双盲安慰剂对照交叉研究，入选30例新诊

10、断的I级高血压合并轻度HUA的青少年患者，交叉给予别嘌呤醇和安慰剂400mg/d四周，结果显示别嘌呤醇治疗与安慰剂比较可明显降低血压（收缩压6.3 vs 0.8mmHg，舒张压4.6 vs 0.3mmHg），接受别嘌呤醇治疗的患者2/3血压恢复正常。降尿酸药物是否可作为一种新的降压药物用于临床，还需大规模临床研究证实，是否适用于长期高血压合并HUA患者仍需要进一步探讨。对于长期HUA，血管壁已经发生动脉硬化并形成高血压，此时的高血压已成非尿酸依赖性，即使应用降尿酸药物，也不会产生明显的降压作用。因此，HUA应早期发现早期干预。日本医学界于2002年制订了HUA及痛风治疗规范，率先提出了无痛风发

11、作的HUA应该根据血尿酸值及有无心血管合并症（包括肾功能异常、高血压、糖耐量异常、缺血性心脏病或高脂血症）给予不同的治疗方法：血清尿酸值8mg/dl有合并症时给予药物治疗，无合并症时改变生活方式，无论有无合并症当血尿酸值9mg/dl（536umol/l）时给予药物治疗。治疗目标值将血尿酸水平控制在357umol/l（6mg/dl）以下。 六、高尿酸血症的治疗建议 1、改善生活方式。2007年欧洲痛风和尿酸防治指南强调生活方式改变是治疗HUA的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。a）健康饮食。已有HUA、有代谢性心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主（表1），严格控制肉类、

12、海鲜和动物内脏等丙类食物的摄入，中等量减少乙类食物摄入，进食以甲类食物为主。 b） 多饮水，戒烟酒。每日饮水量保证在1500ml以上，戒烟，禁啤酒和白酒，红酒每日适量有助于降低血尿酸。 c） 坚持运动，控制体重。每日中等强度运动30分钟以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围（BMI24kg/m2）。 2、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 2007年欧洲痛风和尿酸防治指南强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。3、高尿酸血症患者避免应用使血尿酸升高的药物：如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟

13、酸等。对于需长期服用肠溶阿司匹林且合并HUA的患者，可选用促进尿酸排泄的药物或碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，以利尿酸排泄。 4、降低血尿酸的药物 根据不同的高尿酸血症分型诊断，给予不同的药物治疗。 4.1增加尿酸排泄的药物 4.1.1 抑制肾脏对尿酸的主动再吸收 主要用于尿酸排泄不良型和混合型HUA。包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者，苯溴马隆可用于治疗有轻中度肾功能不全的高血尿酸血症患者，但需加强对肾功能的监测。成人起始剂量50mg（1片）每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。同时要保证每日饮水量1500ml以上，碱化尿液。应用该类药物要注意监测肝功能。通常情况下服用6-8天多数患者的血尿酸值达到6mg/dl左右，坚持服药可使血尿酸水平维持于稳定状态，与降压药、降糖药和降脂药之间无药物相互作用。立加利仙的作用机理不是抑制尿酸的合成，因此不干扰体内核酸代谢和蛋白质合成