辐射安全许可证Word文件下载.docx

1、（请在所供给材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的情形阻碍评判文件；3.已有或拟有放射源和射线装配明细表；4.知足放射性同位素与射线装配安稳许可治理方法第十三条至第十六条响应规定的证实材料；5.情形爱护主管部分要求供给的其他材料： 。所附申报材料应按以上次序分列，应用明显的标记区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所供给的全部材料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装配安稳和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安稳和防护工作负责，并依法对其造成的放射性损害承担义务。 法定代表人签字： 日期：

2、辐射安稳许可内容申请（一）放射源（本表按筹划设计范畴量填写）筹划装配名 称筹划发卖、应用的放射性核素名称核素类别筹划设计的放射性总活度（贝可）活动种类（二）非密封放射性物质工作场合名称等 级放射性核素名称日等效最大年夜操作量最大年夜等效年用量（三）射线装配筹划临盆、发卖、应用的射线装配类别应用的射线装配数量辐射安稳与情形爱护治理机构及专/兼职治理人员表机构名称电 话治理人员姓 名性别职务或职称工作部分专/兼职成 员监测设备、报警仪器和辐射防护用品挂号表仪器名称型 号购买日期仪 器 状 态备 注辐射防护用品（含小我剂量监测）辐射工作人员挂号表年纪工作岗亭毕 业 学 校学历及专业辐射安稳与防护培训

3、时刻附件2：放 射 源 分 类 表 I类源II类源III类源IV类源V类源Am-24161013101110101081104Am-241/BeAu-198210141012109106Ba-133C-1451016107Cd-109Ce-1411015Ce-1449105Cf-252Cl-36Cm-2424Cm-244Co-577Co-603Cr-51Cs-134Cs-137Eu-152Eu-154Fe-5581017Gd-153Ge-68H-31018Hg-203I-125I-131Ir-192Kr-85Mo-99Nb-95Ni-63Np-237 （Pa-233）103P-32Pd-103

4、Pm-147Po-210Pu-238Pu-239/BePu-239Pu-240Pu-242Ra-226Re-188Ru-103 （Rh-103m）Ru-106（Rh-106）S-35Se-75Sr-89Sr-90（Y-90）Tc-99mTe-132 （I-132）Th-230Tl-204Tm-170Y-90Y-91Yb-169Zn-65Zr-95 注：1Am-241用于固定式烟雾报警器时的宽贷豁免值为1105贝可；2核素份额不明的混淆源，按其危险度最大年夜的核素分类，其总活度视为该核素的活度；3.上述放射源分类原则对非密封源有用。 非密封源工作场合按放射性核素日等效最大年夜操作量分为甲、乙、丙

5、三级，具体分级标准见电离辐射防护与辐射源安稳标准（GB 18871-2002）。甲级非密封源工作场合的安稳治理参照类放射源。乙级和丙级非密封源工作场合的安稳治理参照、类放射源。非密封放射性物质工作场合分级表级别日等效最大年夜操作量/贝克大年夜于42107-4宽贷豁免活度值以上2附件3：射线装配分类表装配类别医用射线装配非医用射线装配类射线装配100兆电子伏以上的射线装配临盆放射性同位素的加快器（不含制备PET用放射性药物的加快器）能量大年夜于100兆电子伏的加快器类射线装配放射医疗用加快器工业探伤加快器制备正电子发射运算机断层显像装配（PET）用放射性药物的加快器安稳检查用加快器质子治疗装配辐

6、照装配用加快器重离子治疗加快器其他非医用加快器其他医用加快器中子产生器X射线深部治疗机工业用X射线CT机数字减影血管造影装配X射线探伤机类射线医用X射线CT机行李包裹X射线安检装配放射诊断用通俗X射线机X射线衍射仪运算机X射线摄影装配兽医用X射线机数字化X射线摄影装配其他非医用X射线机牙科X射线机乳腺X射线机放射治疗仿照定位机其他医用X射线机附件4：环评分类表环评类型单位报告书1.临盆放射性同位素（制备PET用放射性药物的除外）2.应用类放射源（医疗应用的除外）3.发卖（含建筑）、应用类射线装配4.甲级实验室表1. 制备PET用放射性药物的2.发卖类、类、类、类放射源的3. 医疗应用类放射源的

7、4. 应用类、类、类放射源的5.临盆、发卖、应用类射线装配6. 乙级、丙级实验室登记1.发卖和应用类放射源2.临盆、发卖、应用类射线装配依照放射性同位素与射线装配安稳许可治理方法归纳附表5：要求配备的防护用品和监测仪器环评类型要求临盆放射性同位素总局要求发卖、应用类放射源发卖（含建筑）发卖应用类射线装配甲级非密封放射性物质工作场合防护用品手套、多层口罩、铅樊篱废料桶、专用去污用品、小我剂量片监测仪器别处沾污测量仪、剂量率仪发卖类、类、类放射源铅容器、小我剂量片剂量率仪应用、类、类放射源小我剂量片剂量率仪、小我剂量报警器临盆、发卖类射线装配防护服、铅手套、铅眼镜X剂量率仪、小我剂量报警器/每人应

8、用类射线装配铅围裙、铅眼镜、小我剂量片X剂量率仪、小我剂量报警器乙、丙级非密封放射性物质工作场合发卖和应用类放射源小我剂量报警器（袖珍型辐射仪）临盆、发卖类射线装配铅围裙、小我剂量片袖珍型X剂量率仪/每单位应用类射线装配附件5：放射性同位素让渡审批表 受理编号： 赞成文号： 环辐审 号转入单位填写转出单位填写许可证编号：单位名称（盖印）：通信地址：经办人：德律风/ ：放射性同位素用处：转入来由： 应用 发卖 收受接收 加工组装 其他 附件： 1.转入单位许可证 2.转出单位许可证 3.让渡协定 4.废旧放射源处理筹划 5.其他 放射性同位素清单序号核素出厂日期出厂活度（贝可）标号/频次编码转入

9、单位地点地省级环保部分审批看法: 赞成转入 不合意转入（另附来由）（盖印）经办人 日期 填表说明：1本申请表一式四份，转入单位、转出单位及各自地点地的省级人平易近当局情形爱护主管部分各1份，有效期为6个月。2本表格局与内容不得擅自更换。放射性同位素清单容量不敷的，可另附放射性同位素清单，并加盖转入单位公章。3 让渡放射源的，标号/频次栏填写放射源对应标号；让渡非密封放射性物质的，标号/频次栏填写“让渡次数/6个月”。让渡放射源时在编码栏填写对应编码。4让渡活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自地点地省级人平易近当局情形爱护主管部分1份。附件7：编号：福建省伴有辐射项目情形阻碍挂号

10、表项目名称扶植单位（盖印）项目地点法人代表联 系 人接洽德律风邮政编码报送日期福建省环境保护局制填表说明1本表有用于经情形爱护主管部分承认的对情形阻碍较小的伴有辐射项目。2本表由应用单位填报，一式六份。3填表时，要求用钢笔填写，笔迹工整，材料齐备。表1单位名称地址法人姓名德律风项目名称扶植地点同位素辐射源用处或设备名称开放或密封核素年用量或密封源出厂活度（Bq）线装置名称及型号管电压（KV）输出电流（mA）用途表2 工艺流程或应用方法说明：重要污染源及污染门路：表3情形近况：防护方法、治理轨制及舍弃物（废水、废气、废料）的处理情形：填表单位（盖印） 年月日表4项目主管部分预审看法：县（区）环保部分看法：盖章年月日设区市环保部分审批看法：经办人签字：盖章年月日年月日