肺部结节管理策略研究报告进展.docx

1、肺部结节管理策略研究报告进展肺癌是全世界癌症相关死亡的主要原因。在 2000 年至 2021 年的 11 年间，中国男性肺癌发病率和死亡率均位于所有癌症第一位。肺癌患者预后差，5 年生存率仅为 18%。肺癌高死亡率的主要原因是多数患者在诊断时已是晚期并伴有转移。在肺癌的临床治疗中，期患者 5 年存活率达 73%，而期患者 5 年生存率仅 13%。因此，早期筛查诊断肺癌能使患者得到更及时的治疗干预，改善预后。目前在美国、中国、日本等已开场使用低剂量螺旋 CTlow-dose CT，LDCT/多层螺旋 CT 进展肺癌筛查。肺部结节的性质与临床和影像表现密切相关，故肺部结节的诊断需要更规的标准和更完

2、善的策略。现就肺部结节管理策略的进展作一综述。1 肺部结节的定义肺部结节是指被肺组织包绕的3 cm 的高密度结节，可单发或多发，不伴肺不、肺门肿大和胸腔积液。单个、边界清晰的肺结节被称为孤立性肺结节solitary pulmonary nodule，SPN，假设直径大于 3 cm 那么称为肿块，而且常为恶性。肺结节可见于多种疾病，如结核瘤、炎性假瘤等良性病变或肺癌等恶性病变。在 CT 检查偶然发现和 LDCT 筛查肺癌的过程中，越来越多的肺部结节被发现，在高风险患者肺部结节预期检出率为 20%60%，而实际上肺部结节 96% 以上都是良性。因此，对这些性质不确定肺部结节的管理面临巨大挑战，如鉴

3、别诊断成为肺癌筛查的重中之重。2 肺部结节的管理评估策略随着科学技术的进步，肺癌的诊断也在朝着更加精准、更加便捷的向不断完善。20 世纪 70 至 80 年代曾进展 4 个大型的随机对照试验，以判断胸部 X 线CXR对于肺癌筛查的意义，结果提示 CXR 对肺癌没有显著的筛查价值。LDCT 的概念于 20 世纪 90 年代首次被提出。1999 年北美梅奥进展了 LDCT 肺癌筛查试验，结果发现 LDCT 可以早期检测出肺癌，但与梅奥诊所早期研究的 CXR 筛查的受试者相比，LDCT 对死亡率无显著影响。他们认为 LDCT 筛查导致早期癌症过度诊断，假阳性率高，没有价值。因此，LDCT 筛查肺癌的

4、意义一直未得到肯定。直到北美肺筛查试验NLST率先进展随机对照研究，比较 5574 岁的吸烟者和曾经吸烟者中 LDCT 筛查与 CXR 筛查的差异，并于 2021 年发表 LDCT 筛查组中肺癌特异性和全因死亡率下降 20% 的结论，LDCT 在肺癌早期筛查中的重要地位才得以确立。目前，肺部结节的诊断处理不断得到完善。2005 年，为了应对 CT 肺部结节检出日益增多的问题，Fleischner 协会首次发布了肺部结节的管理方法；2021 年，Fleischner 协会公布亚实性结节的处理策略；2021 年 2 月，Fleischner 协会发布 CT 检出肺部偶发性结节的管理指南，提出实性及

5、亚实性结节处理新策略；2021 年，我国发布肺部结节诊治中国专家共识，结合我国实际情况，分别讨论了肺部结节直径8 mm、直径8 mm 和不同密度结节实性结节和非实性结节的处理策略。因此，依据指南对肺结节的处理因肺结节的大小、形态、个体风险因素等的区别而存在不同的随访处理策略。2.1 肺部结节的临床风险评估肺癌主要发生于 50 岁以上的患者，尤其是在 6075 岁的患者常见。吸烟与肺癌密切相关。男性吸烟者发生肺癌的相对危险是非吸烟者的 10 倍。重度吸烟者发生肺癌的风险是非吸烟者的 1535 倍。其他已确定的危险因素包括暴露于棉、铀和氡污染。一级亲属的肺癌病史也是危险因素之一，研究说明在调整吸烟

6、和其他潜在混杂因素后，作为肺癌一级亲属的个人患肺癌的风险增加1.51倍。虽然遗传变异在肺癌病因学中的作用仍有待充分论证，在肺癌高危人群筛选中家族史评估仍然非常重要。此外，患者的年龄、性别、职业、慢性肺部疾病史等也可为鉴别诊断提供重要参考意见。2.2 肺部结节的放射学评价2.2.1图像形态胸部放射学检查可以提供肺部结节大小、形状、空洞、生长速率和钙化等信息，虽然这些放射学特征可以帮助确定病变是良性还是恶性，但这些特征都不是肺癌的特异性表现。如果肺部结节持续 2 年或更长时间处于稳定状态，结节良性的可能性大，当然也需要结合临床风险等因素决定随访策略；胸部 X 线片或肺部 CT 显示钙化通常说明病变

7、是良性的，良性病变钙化模式通常为弥漫性、中心性、层状、同心和爆米花状，而点状或偏心模式与恶性肿瘤相关。虽然大多数实性肺部结节边界平滑清晰提示是良性，但这些特征不是良性结节的特异性表现。研究说明 21% 的恶性结节具有明确的边界。由于原发性肺癌在肺上叶中更常见，故对于单个结节，出现在肺上叶位置的结节为恶性肿瘤的可能性增加。大约一半的错构瘤高分辨率 CT 影像中有脂肪和软骨显影，所以脂肪影像提示错构瘤或脂质性肉芽肿及脂肪瘤可能。附着于胸膜及血管的结节通常是良性的。小而不规那么的胸膜下模糊影在老年患者肺部顶端区域极为常见，由瘢痕造成的可能性大。目前正电子发射计算机断层显像PET-CT也广泛用于肺癌早

8、期筛查影像诊断。PET-CT 使用放射性同位素标记的 D-葡萄糖类似物的 18 氟脱氧葡萄糖18F-FDG定量细胞的葡萄糖代速率，从而检测代活泼的组织。恶性结节由高代细胞组成，这些细胞葡萄糖转运蛋白过度表达而具有较高的葡萄糖吸收率。放射性标记的葡萄糖类似物被磷酸化后不再进一步代，因此 FDG 被捕获并积累在这些细胞。荟萃分析显示单用 18F-FDGPET 技术对恶性结节区分的敏感性为 96.8%，特异性为 77.8%。CT 与 PET 整合后区分 SPN 恶性与良性的准确度提高，具有 97% 的敏感性和 85% 的特异性。另一面，PET-CT 的 SPN 假阴性结果可以发生在三个主要面：结节过

9、小、低肿瘤代活性和高血糖。由于 PET 的空间分辨率有限，对直径1 cm结节的分辨具有挑战性。一些高度分化的恶性肿瘤具有相对较低的代活性和低增殖率，导致 PET-CT 假阴性。18F-FDG PET 在约 50% 的支气管肺泡癌或原位腺癌患者中为假阴性。由于我国结核所致的肺部肉芽肿结节较西明显增多，降低了 PET-CT 在肺部结节中筛查的阳性价值。2.2.2结节大小对于直径不到 1 cm 的肺部结节，恶性肿瘤总体发生率相对较低。7 个肺癌筛查试验发现结节直径20 mm 时发生率为 64%82%。2.2.3结节增长速度体积倍增时间DT是结节体积加倍所需的时间。多数恶性肺部实性结节 DT 在 30

10、400 d，直径增加约 26%。利用 DT 可以区分结节的良恶性。例如，DT 少于 2030 d 的结节通常是急性感染；DT450 d，生长缓慢的结节可能是良性的。研究发现 3 个月和 1 年随访期间肺部结节 DT400 d 是恶性肿瘤的强预测因子。过去认为胸部影像结节 2 年未发生改变可以确认为良性结节，然而这种基于生长测量的结节分类最近受到了挑战。Hasegawa 等报告了恶性 SPN 的 DT 特征：非实性纯玻璃结节的 DT 为813375d，局部实性结节 DT 为457260d，实性结节 DT 为149125d。这些数据说明非实性结节或以非实性为主的结节稳定 2 年并不完全提示结节为良

11、性。NYU Langone 医学中心进展了历时 8 年20032021 年的磨玻璃结节回忆性研究，初步结果显示 23% 的结节进展体积增大、磨玻璃影减少或二者皆有的中位数时间为 14.8 个月，进展最短时间为 2.8 个月，最长为 61.4 个月5 年。该研究说明稳定的纯磨玻璃结节随访中位时间为 45.8 个月。2.3 生物标志物使用生物标志物非侵入性检查联合排除恶性肿瘤将是处理大量肺部结节的优化策略，并可能协助早期诊断肺癌。2.3.1传统血清肿瘤标志物目前肿瘤标志物广泛应用于肺癌的临床诊断，但对肺癌的早期诊断预测价值不大。癌胚抗原CEA可用于肿瘤开展的监测、疗效判断和预后估计，在肺腺癌期以上

12、的阳性率及特异性很高，但对于早期诊断并不敏感，不适于在肺癌早期筛查诊断中单独使用。细胞角蛋白片段 19CYFRA21.1对非小细胞肺癌NSCLC，尤其是肺鳞癌有较高诊断价值。鳞状细胞癌抗原SCCA浓度与鳞状细胞癌的分化程度有关。SCCA 在肺癌中特异性最高83.3%，对肺鳞状细胞癌有诊断价值，但早期肺癌中 SCCA 很少升高，因此 SCCA 不适用于肺癌早期筛查诊断。促胃泌素释放肽ProGRP是神经分泌起源肿瘤的高度敏感性标志物。小细胞肺癌SCLC中 ProGRP 水平显著高于 NSCLC，多研究发现 ProGRP 的敏感性优于神经特异性烯醇化酶NSE。ProGRP 与 NSE 联合检测有助于

13、 SCLC 的诊断和疗效评估。2.3.2液态活检随着分子生物学研究进展，液态活检的概念应运而生，液态活检是指运用敏感的血液学检测法，在血细胞中检测并分析潜在的肿瘤细胞，也就是通过血液检测代替肿瘤组织检测，这是目前探索肿瘤检测的热点。1Micro RNAmiRNA)。miRNA 是真核生物中一类长度约为 1922 个核苷酸的参与基因转录后水平调控的小分子非编码 RNA，与靶基因 3端非编码区不完全配对，从而调控靶基因 mRNA 的翻译，在肺癌的发生开展过程中 miRNA 表达会出现失调。miRNA 不仅可以在蜡包埋组织和体液中保持稳定，而且在血清和血浆中也可以稳定存在，这一特性使循环 miRNA

14、 有望成为一种新型分子标志物，为肺癌的早期分子诊断开辟新的领域。近年大量研究发现循环 miRNA 的降低或升高表达与肺癌病理类型密切相关。Nadal 等确定了可用于肺癌早期诊断的 4 种 miRNA：microRNA-193b、microRNA-301、microRNA-141 和 microRNA-200b。文景等研究认为患者血清中 microRNA-Let-7a 表达水平较正常安康对照人群显著降低。然而这些肺癌患者血清 miRNA 的特性仍需大量前瞻性研究进一步明确其在肺癌早期诊断中的价值。2循环 DNA 检测。突变致癌基因及抑癌基因：基因测序说明肺癌是一种基因高突变型肿瘤。亚洲人表皮生长

15、因子受体EGFR突变率达 30%，Kras 突变率近 10%，ALK 基因融合率约 2%7%。研究显示血清表皮生长因子EGF在肺癌中有较高的敏感性。有研究纳入 140 例患者，基于血清 EGF、sCD26、钙防卫蛋白calprotectin和 CEA 浓度建立模型，预测肺癌可达 97% 的敏感性和 47%的特异性，对期 NSCLC 的诊断敏感性达 94.7%。循环肿瘤 DNA 甲基化ctDNA)：DNA 甲基化改变常发生于肿瘤形成过程，包括全基因组水平 DNA 低甲基化和 CpG 岛高甲基化。肿瘤组织中全基因组水平 DNA 低甲基化可以激活原来保持沉默的原癌基因表达，而高甲基化使 DNA-转录受到抑制，使经典抑癌基因、细胞期调控基因和 DNA 错配修复基因不表达或低表达从而引发肿瘤。由于 DNA 甲基化发生在癌前病变和癌变早期，而且可以通过 PCR 扩增检测微量的 DNA，因此可能成为肺癌早期诊断的理想标志物。已有很多研究显示 ctDNA 甲基化在肺癌早期诊断中的作用，包括 SHOX2、RASSF1A、RARB2、LINE-1、P16、MGMT、DAPK、APC、DLEC1 等标志物，但目前尚未发现对肺癌敏感性和特异性非常高的 DNA 甲基化标志物，可能联合基因检测有助于提高早期诊断的敏感性和特异性。