临床医案文档格式.docx

1、黄芪30g ，当归15g ，太子参15g， 生地20g女贞子15g，旱莲草15g ， 益母草30g ，石韦30g ，地龙15g ，水蛭6g（研细粉，冲服），三七粉（冲服）15剂，水煎服，日一剂，每日两次。强的松按现有剂量继服，暂不减量；迪巧钙 1粒口服每日一次。二诊：经治后患儿疲乏、多汗症状明显减轻，饮食、二便正常。复查尿常规：蛋白（），潜血1+，镜下红细胞3-5/Hp。三诊（2008年11月20日）：维觉活动后汗稍多，余无明显不适，饮食二便正常。舌淡、台白、脉细。查尿常规：蛋白（），潜血1+，镜下红细胞0-3/Hp。治疗：益气固表，以玉屏风散加味 血分水肿（慢性肾炎）唐，女，20岁。一身悉肿

2、半年，同时经闭，经治疗，面部浮肿得减，而腰腹以下高度浮肿，腹部有移动性浊音，下肢按之没指，形体消瘦，面色暗黄，脉象细弱。尿蛋白（+）。此属血化为水，治当活血化瘀。生黄芪9克，桂枝尖4.5克，赤芍药9克，当归9克，桃仁9克，红花4.5克，川芎4.5克，马鞭草15克，路路通9克，泽泻9克，泽兰15克 上方服一月,腹水及下肢浮肿逐渐消退，面色转红润，但月经尚未来潮。尿检：蛋白（+），红细胞（+），颗粒管型（+）。以原方加大黄择虫丸9克。一日分二次吞服。一周后，月经来潮，色紫量多，夹有血块，经来之后，水肿迅速消退。尿检结果好转：蛋白（+），红细胞、管型（-）。治法转从气血双调，培补正气。按本例为典型之

3、血分水肿病，用活血化瘀法前，曾用过疏风宣肺、通阳利水等法，是治血分水肿之标，故而少效。转用活血化瘀，特别是使用破血逐瘀通经之大黄虫丸，是治血分水肿之本，故迅见疗效。虚劳（右肾结核）叶某，女，27岁。患者自幼体弱。患者觉腰痛，在XX医院检查发现尿中有大量结核杆菌（共查三次），确诊为右肾结核。使用抗结核药物，疗效不著，乃来求治。当时面色萎黄，形体消瘦，右侧腰痛，难以转侧，头昏，精神疲乏，终日欲寐，纳谷呆顿，有时微有尿频，经行后期。脉象细而少力，舌淡苔白。患者先后两天不足，肾虚脾弱，是病之本，证属虚劳，治以益肾健脾，补气养血。炙黄芪四钱、潞党参三钱、炒当归二钱、炒白芍三钱、冬虫夏草二钱、枸杞子三钱、

4、桑寄生三钱、南沙参三钱、云茯苓三钱、小红枣五个切开。服药五帖，无不良反应。原方益以血肉有情之品，紫河车一钱，并加芡实四钱，炙甘草一钱。三诊：共服药十三帖，称腰痛、乏力、头昏等症状皆有所好转，纳谷亦稍振，治守原方再进。四诊：叠投益肾健脾，补气养血之品，颇合气机，纳谷增加，精神较振，小便如常，自觉症状已不甚明显，脉细，苔薄。效不更张，原方以冀续效。吴，男，27岁。患肾病综合征4年余，经治疗病情稳定。现感冒后病情复发，高度浮肿，住院用强的松等药物治疗，病情逐渐好转，尿蛋白转阴，浮肿渐消。但当强的松减至隔日15毫克时，出现反跳，尿蛋白（），遂求中医诊治。诊见面红而虚浮，周身乏力，腰酸，尿黄。舌暗红，苔

5、白腻，脉弦滑。尿常规：蛋白（），白细胞57个。以益气阴，利湿热，解毒活血法治之。 处方：黄芪30克，山药20克，芡实15克，生地20克，知母15克，黄柏15克，丹皮15克，赤芍15克，瞿麦20克，萆?20克，土茯苓25克，甘草15克。水煎服。 服上方12剂，诸症均减轻，尿蛋白（），白细胞03个，遂隔日服强的松10毫克。药已见效，守法施治。黄芪50克，党参30克，莲子15克，地骨皮15克，柴胡15克，麦冬15克，车前子15克，益母草50克，桃仁15克，红花15戬 克，白花蛇舌草30克，甘草15克。马某，女，24岁。患者二个月前不慎外感而咳嗽，咽痛，自服银翘片后好转。个月前，发现下肢浮肿，未加以特

6、殊处理。病情加剧，尿常规：蛋白+.今来门诊浮肿以下肢为显肾功能正常。舌质红，苔薄腻，脉细濡。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：水肿（脾肾二虚）。治则：健脾补肾，清热解毒化瘀。方药：黄芪30g，白术10g，细柴胡10g，茯苓15g，甘草4g，鹿含草30g，桑寄生30g，陈皮10g，蛇舌草30g，扦扦活30g，白茅根30g.七剂。二诊：药后下肢浮肿渐退，小便仍不多，纳可，舌质红、苔薄腻，脉细濡。治则健脾补肾，清热解毒化瘀。原方加石韦30g，芡实30g，僵蚕10g，七剂。三诊：药后尿蛋白消失，下肢肿退，纳可，大便12次。舌质红、苔薄腻，脉细濡。治再前方加减。黄芪30g，白术10g，细柴胡10g，茯苓15

7、g，石韦30g，芡实20g，蛇舌草30g，甘草4g，僵蚕10g，鹿含草30g，桑寄生30g，枳实10g，白茅根30g.七剂。治一月，水肿退，尿蛋白消失，肾功能正常。宋彪，男，30。发现高血压6年，因婚检时发现尿蛋白+，有时感腰酸、乏力，二下肢不浮肿，时有口干，纳食尚可，大便正常，苔薄腻质稍胖，脉弦数。曾检查肾功能正常，B超示二肾正常，血压150/100mmHg，尿常规：尿蛋白+，尿24小时蛋白定量：2367mg，尿酸536umol/l，尿素氮4.3mmol/l，肌酐67umol/l.西医诊断：慢性肾炎、高血压。腰痛（肾虚精亏、湿浊内阻）。治拟补肾清利，益气化瘀。方药：黄芪30g，金雀根30g，

8、茯苓15g，荠菜花30g，桑寄生30g，黄柏12g，川萆薢30g，石韦30g，鬼箭羽20g，土茯苓30g，甘草4g，二十八剂。雷公籐多甙片每次20mg，每日三次；依那普利每次10mg，每日一次。测血压155/80mmHg，有头痛且昏，无浮肿，纳可，尿蛋白+，红细胞+.苔薄微黄，脉弦数。肝阳上亢、湿热瘀阻。治则平肝清热化瘀。甘菊花10g，白蒺藜15g，夏枯草10g，莪术10g，石韦30g，嫩钩藤30g，黄柏10g，土茯苓30g，川萆薢30g，鬼箭羽30g，金雀根30g，小蓟草30g，川芎6g，旱莲草30g，白茅根30g，四十二剂。王某，女，43。患者怀孕时出现全身浮肿，蛋白尿+，诊断为肾病综合征

9、，用激素、雷公藤多甙治疗，效果不佳。长期以中药治疗为主。近来患者有新感，咽痛、咳嗽三天。尿蛋白+、血脂高，时有浮肿。测血压110/80mmHg.2004年4月12日查红细胞4.56/L，血色素13.7g，肌酐81.61mol/L，尿素5.4mmol/L，尿酸466mmol/L，胆固醇9.7，甘油三酯2.7，肌酐清除率66.3%（46.272.0），脉细、舌质淡、苔薄腻。上呼吸道感染肾病综合征。（1）感冒（风邪外感，湿瘀内阻）。虚劳。治祛风解毒化湿为法。大力子10g，射干10g，金银花30g，蛇舌草30g，甘草4g，制大黄10g，海藻15g，皂角刺30g，莪术15g，夏枯草10g，炙僵蚕15g，

10、陈皮10g，猫爪草30g，灵芝30g，片姜黄10g，虎杖30g，石韦30g，黄芪30g.十四剂。药后患者上感已瘥，余症如前。脉细、舌质淡、苔薄腻。此时气血二虚、湿瘀内阻。治拟益肾补气养血，化湿祛瘀散结为法。根据化验，病人肾功能保持正常，病情基本稳定。朱某某，男，25。患者发现尿中有蛋白3月余，无面脸浮肿，末见二下肢浮肿，时有腰酸，咽部不适，纳可，便解日行一次，小便尚多。苔薄，舌边尖红，脉数滑。血压130/80mmHg.肾穿刺诊断：局灶节段性肾小球硬化症伴IgA沉积。IgA肾病。腰痛（肝肾阴虚）。拟补肾固摄、清热凉血。鹿含草30g，蛇舌草30g，石韦30g，芡实30g，甘草4g，桑寄生30g，川

11、牛膝10g，鬼箭羽30g，白茅根30g，金雀根30g，桔梗6g，陈皮10g，茯苓15g，小蓟30g，细柴胡10g.十四剂。后十四剂去石韦、芡实，加枳壳10g.并服雷公籐多甙片每次10mg，一日三次口服。2005年8月10日，药后尿蛋白（-），红血球35/高倍视镜。血压120/80mmHg.苔薄，舌边尖红，脉数滑。治拟补肾固摄、清热凉血。鹿含草30g，蛇舌草30g，大力子10g，甘草4g，桑寄生30g，鬼箭羽30g，白茅根30g，茯苓15g，小蓟30g，蛇莓15g十四剂。后十四剂加旱莲草30g，炒蒲黄10g（包）十四剂。病人经半年有余治疗，蛋白尿消失，无血尿。秦，女性，27岁，农民。因面部浮肿2

12、周入院。患者3周前发热，咳嗽咽痛，经治疗热渐退，但仍有咳嗽咽痛。入院前2周起面部及下肢浮肿，小便短少而赤，口干苦，纳呆，舌苔黄腻质红，脉浮滑。体检：体温38.2，血压18.5/12kPa，面部浮肿，咽部充血，扁桃体肿大，下肢有轻度浮肿。化验：尿蛋白+，红细胞2025/高倍镜视野，血象中白细胞9.6109/L，血沉80mm/h，血肌酐141umol/L，尿素氮8.9mmol/L。 中医辨证：感受风热之邪，致肺脾肾功能失常，水道不利，治以疏解清利。药用荆芥10g薄荷6g大力子10g杏仁10g前胡10g白茅根30g赤茯苓、猪苓各10g金银花30g连翘10g。另肌注银黄针。服药3天，发热退，小便增多，

13、浮肿退，咽痛减，咳嗽少痰，血压降至14.5/9.5kPa。继进宣肺清利之剂，前胡10g象贝10g桔梗6g蝉衣6g陈皮10g制半夏10g鱼腥草30g黄芩10g白茅根30g。咳嗽时轻时甚，尿中红细胞时多时少。连续服药2周，咳少，尿蛋白消失，尚有少许红白细胞。患者李某，77岁。主诉“排尿困难5年加剧一月”。现病史：1个月前因尿潴留曾到本院进行导尿术治疗，而后服用保列治和哈乐药物治疗，但症状改善不明显，小便可点滴排出，但尿频、尿痛、每次尿量不超过20毫升，有时要挤压膀胱始能排出，尿常规检查无异常。肛指发现前列腺明显增生，表面光滑，质硬，中央沟消失，轻度压痛。前列腺B超示：4845mm2，残余尿80ml

14、，提示前列增生。舌质暗红，淡黄腻苔。脉弦。良性前列腺增生症。癃闭证属：湿浊瘀阻，当治以活血行瘀，滑利湿浊。用药：肉桂3克、炮山甲10克、地鳖虫10克、留行子30克冬葵子12克车前子30克瞿麦12克石苇15克藿香6克葫芦茶30克蒲公英18克。7剂，每日1剂。口服煎药，量100ml，每日2次，饭后半小时服用。二诊，诉小便量增，每次约能排出20毫升，若挤压膀胱可排出50毫升左右，舌暗淡，脉弦。上方去藿香、葫芦茶、蒲公英、加党参30克，女贞子15克、牛膝12克、滑石30克，甘草5克。患儿，男，7岁，武威市人。病孩患肾病综合征4年余，曾在汕头市、潮阳市多家医院治疗，采用激素等中西药物治疗无效而求治于先父

15、。病孩全身高度浮肿，头大如斗，腹大如鼓，两足肿大，鞋袜都穿不下，尿蛋白（+），面色苍白，神疲困倦，二便不利，舌胖苔腻，脉沉滑。证系脾失健运，水邪泛滥，以逐水利尿，健脾燥湿治疗。处方:生黑丑、山葡萄、毛将军、茅根各10g，茯苓13g，桂枝4.5g，苍术、川朴、槟榔各6g，薄荷、川黄连各2g，上方共服10剂，服药后二便通利，水肿明显消退，精神较振，查尿蛋白（+）。药已见效，仍守前法，加入益气之品。太子参、黄芪、生黑丑、麦芽、苍白术、泽泻、防已各10g，茯苓、山葡萄、桐皮、毛将军各13g，茅根15g，川朴、鸡内金各5g，桂枝4.5g。其中黑丑间断使用，以此方加减调治3个多月，水肿消失，尿蛋白（），纳

16、增神振，继用健脾益肾以治其本，以苓桂术甘汤合六味地黄丸加减，逐步减少激素用量，服上方1个月余，各项化验指标均正常，身体渐复，转以汤方做丸剂巩固治疗。2个月后病愈嘱停药，激素得以撤除。血瘀水肿（慢性肾炎）黄，男，22岁。慢性肾炎全身浮肿，有腹水，尿少，每天约100毫升，呼吸不利，喘息不已，已吸氧。胃纳甚差，脉细数，舌质绛，苔中黄厚。腹围71.5厘米，血压140/110毫米汞柱。尿蛋白（+），红细胞（+），脓细胞（+）。病属水气重症，泛滥其御，肺气不足，吸不归肾，肾虚膀胱排泄无权，肺主一身之气，方拟补肾气，降肺气，开鬼门，洁净府，上下分消，以冀风消水通，消退其肿为第一要事。用麻杏石甘汤，葶力大枣泻

17、肺汤，三子养亲汤和防已黄芪汤加减，服药三剂。4月2日复诊，面肿虽退，溲量仍少，余状如前，效不理想。久病多在血，血不利则为水。拟于原法中酌加活血化瘀之品。 桃仁9克红花9克杏仁9克，葶苈子9克，白苏子9克，麻黄3克党参18克黄芪皮24克，茯苓皮30克制苍术5克，车前子30克生甘草3克 4月7日三诊时，称服三帖后病情好转，小便通畅，日解1500毫升以上，续服九帖，水肿（包括腹水）基本消退，腹围缩小到57厘米，血压降至90/60毫米汞柱。刘，男性，28岁。因面部及下肢浮肿3天入院。患者入院前半月起头胀鼻塞，咳嗽咽痛，未经治疗。入院前3天起，面部及下肢浮肿，小便短少、色红，腰酸耳鸣，纳呆，大便溏薄，每

18、日45次。体温37，血压20/12kPa，面部轻度浮肿，咽部充血，心肺无异常，腹部软饱满，有移动性浊音，两下肢有凹性浮肿。血色素120g/L，红细胞3.91012/L，白细胞7.5109/L，血沉24mm/h，尿蛋白+，红细胞78/高倍镜视野，白细胞1020/高倍镜视野，血肌酐259umol/L，尿素氮19.3mmol/L，血浆白蛋白29g/L，球蛋白26g/L，血脂正常，尿蛋白24小时定量4.24g 住院后按辨证给清解利水之剂：金银花30g 连翘10g 白茅根30g 泽泻15g 大力子10g 半枝莲30g 紫苏15g 毛冬青30g 。治疗2天，浮肿稍退。但患者反复感冒。给服疏风清热利水之剂，

19、银翘散加减。至5月3日，外感除，浮肿退，血压17.5/10.5kPa，血肌酐168umol/L，尿素氮7.5mmol/L，尿蛋白+，腰酸乏力。改进慢肾方（见经验方药篇）。连续服药3周后，一般情况好，尿24小时蛋白定量减至0.59g ， 血浆白蛋白37g/L，球蛋白11g/L，尿中尚有少许红细胞。1983年5月28日出院。3月后随访，一般情况好，尿化验及血压均正常。张，女性，28岁，农民。因全身浮肿4天而住院。患者入院前10天起两下肢皮肤瘙痒，抓破后溃烂。6天后先面部浮肿继而下肢和全身皆肿，小便短赤，纳可，大便正常，口不干，稍有咳嗽。体温36.4，血压22.5/14.5kPa，神清，面部浮肿，咽

20、部充血，扁桃体不大，舌苔薄质较红，两下肢有凹陷性浮肿。血色素107g/L，红细胞3.31012/L，白细胞8.8109/L，尿蛋白+，细胞100以上/高倍镜视野，白细胞78/高倍镜视野，血肌酐105umol/L，尿素氮4.2mmol/L，酚红排泄试验2小时66%。病由湿毒内侵，肺脾肾功能失常，水湿留滞肌肤而浮肿，热蓄下焦而尿血，给以清解、宣肺利水。金银花、连翘、前胡、杏仁、甘草、车前子、泽泻、赤茯苓、猪苓、白茅根。入院6小时尿量只有150ml，用二黄膏外敷肾区，至第2天一昼夜尿量增至1530ml，第3天小便增至2580ml，浮肿明显消退。5天后肿退净，但血压仍高（21.5/13.5kPa），尿

21、中仍有蛋白、红细胞，继续以前方服10天，血压降至16/10.5kPa，一般情况好。给以益肾清利。用鹿含草、生地黄、丹皮、白茅根、小蓟、苎麻根、甘草、黄柏、毛冬青。又服药旬日，一般情况好，无不适。化验尿蛋白红细胞3040/高倍镜视野。陈，男性，30岁，农民。因面部浮肿，小便减少5天而住院。患者2周前感冒鼻塞，怕冷，至入院前5天起面部浮肿，继而全身皆肿，小便减少，大便干燥，纳可，无肾炎史。体温38.2，血压21.5/14kPa。体重75kg面部及全身皆肿，左下肢小腿前侧皮肤有浅表溃疡，咽部红，舌苔黄白腻，两肺呼吸音粗糙，腹部饱满。血浆白蛋白27g/L，球蛋白19g/L尿蛋白+，24小时蛋白定量3.

22、33g尿红细胞1015/高倍镜视野，白细胞2-3/高倍镜视野。住院后24小时尿量600毫升。按辨证治以疏风解表，宣肺利水。浮萍10g西河柳，金银花30g连翘10g荆芥10g甘草4g车前子30g赤茯苓、猪苓各15g前胡10g。服药2天，热退（36.9），小便每日增至1500ml，血压20/13.5kPa。继续以清解利水，用金银花、连翘、荆芥，大力子、车前子、白茅根、赤茯苓、猪苓、蒲公英、地丁草、枳壳、白花蛇舌草。治疗5天，小便量增至每日2000ml，浮肿渐退，但咳嗽气促，两肺呼吸音粗糙，心率较快（100次/分）、律不齐，血压仍较高（21.5/13.5kPa）。改进泻肺利水之剂，用桑白皮、甜葶苈、

23、杏仁、车前子、赤茯苓、猪苓、白茅根、甘草、陈皮、鱼腥草、万年青根、金银花。另吞服肺风药（黑丑白丑、大黄）。患者男性，17岁，农民。因面部及下肢浮肿4天而住院。患者入院前6天起咽痛，恶寒发热，经治疗后好转。但4天来面部及下肢浮肿，小便短少色如浓茶，纳呆，大便尚可。体温38.2，血压18.5/12kPa。面部浮肿，左侧颈部有32cm大小肿块，咽部较红，扁桃体较大，舌苔薄黄腻质红，脉数，两下肢有轻度浮肿。血象中白细胞11.8109/L，血沉22mm/h，肌酐110umol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿蛋白+，红细胞100以上/高倍镜视野，白细胞80100/高倍镜视野，颗粒管型02只。住院后按中医

24、辨证予疏风清热利水之剂。用荆芥10g银花30g连翘15g半枝莲30g小蓟30g甘草3g车前子30g。第2天体温升至39.9，咽痛，左侧颈部肿块增大疼痛，口干引饮，舌红苔腻，脉弦数。前方加板蓝根15g鸭跖草30g肌注板蓝根，另用金黄散、白蜜调敷左颈部。治疗1天后体温下降至38。继续服前方1周，发热退清，小便增多色清，浮肿消退，但舌红苔黄腻，继续予清热解毒之剂。傅，男性，34岁，农民。因面部及下肢浮肿5天而入院治疗。患者入院前半月患猩红热，至入院前5天，面部及下肢浮肿，腰部酸痛，小便短赤，纳呆，口干苦，大便溏薄，日行四、五次，过去无肾炎病史。体温正常，血压16/10.5kPa，面部轻度浮肿，心肺无

25、异常，两下肢有凹陷性浮肿，舌质红苔薄黄，脉细滑。血色素108g/L，白细胞10.2109/L，血沉65mm/h，尿蛋白+，24小时尿蛋白定量6.6g非选择性蛋白尿，血肌酐79.5umol/L，尿素氮5.3mmol/L，血浆白蛋白14.6g/L，球蛋白18.4g/L，血胆固醇9.9mmol/L，甘油三酯3.9mmol/L。给予益肾清利，活血祛风之剂。鹿含草30g金雀根30g菝葜30g黄柏10g，苍术白术各15g丹皮10g荠菜花30g川牛膝15g米仁根30g并给服肿节风片1日20片，分4次服。服药3周小便增多，每日在15002000ml，浮肿消退，24小时尿蛋白3.57g。继续服原方，肿节风改山海棠片。服药1月余，一般情况好，血压正常（16/10.5kPa），复查24小时尿蛋白0.9g血浆白蛋白35g/L，球蛋白25g/L，血脂有所下降，胆固醇8.0mmol/L，甘油三酯2.7mmol/L，血沉4m