5多发伤胸部创伤Word文档下载推荐.docx

1、患者半小时前在工地干活时不慎从约4米高处摔下，头部及右侧肢体着地，当即昏迷，约10分钟后意识转清，诉头痛、右侧肩部及胸部疼痛，伴胸闷气促，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无明显腹痛伤后，精神软，大小便未解既往体健，无重大内科疾病史，无手术史，无食物、药物过敏史体格检查先由被查者规范体检（重点突出），然后由主考官将体检资料给被查者得出初步诊断多发伤：头部外伤；胸部外伤；右肩外伤开具辅助检查项目（1）血常规、血型，急诊生化，心肌酶谱，凝血谱，动脉血气分析（2）血交叉，备血（3）右侧胸腔穿刺（4）床旁双侧胸腔、心包及腹部B超（5）床旁心电图（6）床边胸片及右肩部X片24分9、病史采集规范，体格检查准确（胸廓

2、挤压征、骨盆挤压分离试验、肛门指检及足背动脉搏动）（医疗）3分10、急诊病历书写符合要求11、与病人或家属知情同意谈话，用通俗易懂的语言履行告知义务，告知内容详尽，包括病情、初步诊断、检查、治疗、有创操作等（行政）4分12、留取标本规范，及时送检（护理）2分13、采集及送检血标本有时间记录14、与相关检查科室联系15、对病人进行治疗：如留置导尿、留置胃管、胸带包扎、骨盆带包扎、液体容量复苏等（医疗、护理）2分16、护士应对口头医嘱完整，重述确认，执行时双人核查；事后及时补记（护理）3分17、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备（医疗、护理）3分3实验室检查标本必须送达检验科，检验组人员等在急

3、诊检验科，等标本送达后将检验结果交给检验科人员，由检验科人员进行危急值报告床边检查由主考官提供B超报告和心电图、胸片、右肩X线片B超：右侧中到大量胸腔积液，心包未见积液，肝胆胰脾未见异常，腹腔未见明显积液心电图：窦性心动过速床边胸片：右侧胸腔积液，右上肺片状影右肩X线片：右侧肩锁关节间隙增宽，考虑脱位18、标本用条形码管理（检验）1分19、按时间要求出检查报告，报告规范20、检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）（设备）2分21、“危急值”报告制度落实（护理、检验）2分22、医师读片（医疗）2分4请上级医师及胸外科等会诊（主考官另选3个以上科室急会诊）右侧胸穿：抽出不凝血

4、，无气体抽出输血右侧胸腔闭式引流术右额部伤口清创缝合术病情观察 患者通过上述处理后，呼吸较前平稳，面色仍苍白，神志清，仍诉头部、右肩及右胸疼痛，伴胸闷，T37，P102次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，SpO299%，右侧呼吸音仍偏低，右侧胸腔闭式引流引出血性液体约800ml，色鲜红9分23、到达时间24、会诊规范25、会诊记录书写符合要求26、按会诊意见进行相应处理27、有创治疗（胸穿）及输血前知情同意谈话（行政）2分28、有创操作符合要求，操作规范（包括院感要求）（医疗、院感）1分29、输血操作规范5至放射科做头颅、颈椎、胸部CT 主考官提供CT片 CT：右额颞部脑挫裂伤，蛛

5、网膜下腔出血，右侧多发肋骨骨折，两侧胸腔积液。颈椎未见明显骨折征象6分30、与放射科联系具体检查时间（放射）1分31、途中护送、监测，必须到达放射科32、放射科备有抢救设备及药品33、医师读CT片（放射）2分6病情变化假设2小时后，患者面色仍苍白，神清，右侧胸腔闭式引流共引出血性液体1800ml，色鲜红，无明显减少迹象。腹平软，全腹无压痛，肠鸣音可闻及，移动性浊音阴性。T37.8，P115次/分，R28次/分，BP89/61mmHg，SpO299%进一步的辅助检查（1）复查血常规（2）床边B超：两侧胸腔积液，心包未见积液，肝胆胰脾未见异常，腹腔未见明显积液修正诊断复合伤：（1） 胸部外伤：右侧

6、多发肋骨骨折，两侧胸腔积液；失血性休克（2）头部外伤：脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，头皮挫裂伤； （3）右肩锁关节脱位3分34、重新评估病情35、再次与家属进行知情同意谈话，包括病情变化、进一步检查、诊断等病人转入手术室（剖胸探查）结束10分36、麻醉科会诊，按要求时间到达时间37、术前谈话、麻醉前谈话38、与手术室联系，术前准备39、手术患者、手术部位的标识40、护送至手术室41、与手术室交接班规范。（必须搬运至手术转运床）7综合32分42、整个诊治过程记录完整、规范43、医疗废弃物处置规范（院感）3分44、消毒隔离措施执行到位45、病人隐私保护良好46、应急措施到位。（可根据情况设置停电，网络

7、系统瘫痪，设备故障等）（总务、设备）5分47、转送患者与资料交接完善，保障患者全程得到连贯抢救。（“120”-急诊，急诊-“120”）（护理）4分48、有完整的病历资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯（医疗）4分49、配置手卫生设施（院感）2分50、抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责51、患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录52、可根据情况设置一个情景（主考官）可倒扣3分53、以上情景及检查要点由主考官提醒方能完成每一项倒扣1分 T36.5，P123次/分，R32次/分，BP87/50mmHg，SpO295%神志清，痛苦貌，呼吸促，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，光反

8、应灵敏。右额部可见皮肤裂伤，约4cm，有少量渗血，口唇苍白，颈软，无压痛，胸腰椎无畸形压痛，右侧胸部压痛，右侧胸廓略塌陷，反常呼吸不明显，听诊双侧呼吸音粗，右侧偏低，心率123次/分，未闻及杂音，心音正常，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，移动性浊音阴性，右肩部压痛肿胀，活动障碍，右上肢肩关节以远部分活动感觉正常，骨盆、左上肢及双下肢无殊，四肢肌力级，肌张力正常，病理征未引出。检查结果血细胞自动化分析项目检验结果参考范围单位白细胞计数16.74.0-10.0千/ul红细胞计数2.103.50-5.50百万/ul血红蛋白8.511.0-16.0g/dL红细胞压积26.23

9、2.0-49.0%红细胞平均容积86.284.0-94.0fL红细胞平均血红蛋白量28.627.0-34.0pg红细胞平均血红蛋白浓度34.832.0-38.0红细胞分布宽度14.612.0-15.0血小板计数128100-300血小板压积0.1980.106-0.250血小板平均体积8.27.8-11.3血小板分布宽度16.513.0-18.5淋巴细胞绝对值0.90.8-4.0单核细胞绝对值0.40.2-1.2中性粒细胞绝对值15.32.0-7.0嗜酸性粒细胞绝对值0.00.0-1.0嗜碱性粒细胞绝对值0.10.0-0.1淋巴细胞百分比5.520.0-40.0单核细胞百分比2.74.0-12

10、.0中性粒细胞百分比91.350.0-70.0嗜酸性粒细胞百分比0.0-10.0嗜碱性粒细胞百分比0.5血型：B，Rh（+）；动脉血气分析血液酸碱度（PH）7.3557.350-7.450二氧化碳分压（PCO2）32.036.0-44.0mmHg氧分压（PO2）77.675.0-95.0体温（T）37.036.5-37.5校正血液酸碱度（PHt）校正二氧化碳分压（PCO2t）校正氧分压（PO2t）总二氧化碳（TCO2）22.023.0-27.0mmol/L全血碱剩余（BEb）-1.5-3.0-3.0全血缓冲碱（BBb）49.246.0-52.0实际碳酸氢根浓度（AB）22.622.0-26.0

11、标准碳酸氢根浓度（SB）22.1阴离子隙（AG）14.28.0-16.0血氧浓度（C-O2）14.915.0-22.0mL%血氧饱和度（Sat.02）92.095.0-98.0急诊生化及心肌酶谱肌酸激酶23525-200U/L肌酸激酶-MB280-25谷草转氨酶380-40乳酸脱氢酶245120-230肌钙蛋白-I（定量）0.090.00-0.06ng/mL钾3.20钠143.2135.0-145.0氯102.096.0-106.0钙8.188.30-10.40mg/dL葡萄糖158.270.0-110.0尿素氮35.25.0-20.0肌酐0.800.60-1.50凝血谱凝血酶原时间（PT）13.510.5-13.5秒凝血酶原时间活动度（PT%）80.380.0-120.0PT国际标准化比率（INR）0.980.90-1.10部分凝血活酶时间（APTT）39.822.0-40.0凝血酶时间（TT）13.0-18.0血浆纤维蛋白原（FBG）1.911.80-4.20g/LD-二聚体8931-330ug/L复查血常规 12.21.907.520.284.827.832.612.4980.1268.015.20.711.05.74.190.1