5多发伤胸部创伤Word文档下载推荐.docx
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患者半小时前在工地干活时不慎从约4米高处摔下，头部及右侧肢体着地，当即昏迷，约10分钟后意识转清，诉头痛、右侧肩部及胸部疼痛，伴胸闷气促，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无明显腹痛
伤后，精神软，大小便未解
既往体健，无重大内科疾病史，无手术史，无食物、药物过敏史
体格检查
先由被查者规范体检（重点突出），然后由主考官将体检资料给被查者
得出初步诊断
多发伤：
头部外伤；
胸部外伤；
右肩外伤
开具辅助检查项目
（1）血常规、血型，急诊生化，心肌酶谱，凝血谱，动脉血气分析
（2）血交叉，备血
（3）右侧胸腔穿刺
（4）床旁双侧胸腔、心包及腹部B超
（5）床旁心电图
（6）床边胸片及右肩部X片
24分
9、病史采集规范，体格检查准确（胸廓挤压征、骨盆挤压分离试验、肛门指检及足背动脉搏动）
（医疗）3分
10、急诊病历书写符合要求
11、与病人或家属知情同意谈话，用通俗易懂的语言履行告知义务，告知内容详尽，包括病情、初步诊断、检查、治疗、有创操作等
（行政）4分
12、留取标本规范，及时送检
（护理）2分
13、采集及送检血标本有时间记录
14、与相关检查科室联系
15、对病人进行治疗：
如留置导尿、留置胃管、胸带包扎、骨盆带包扎、液体容量复苏等
（医疗、护理）2分
16、护士应对口头医嘱完整，重述确认，执行时双人核查；
事后及时补记
（护理）3分
17、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备
（医疗、护理）3分
3
实验室检查
标本必须送达检验科，检验组人员等在急诊检验科，等标本送达后将检验结果交给检验科人员，由检验科人员进行危急值报告
床边检查
由主考官提供B超报告和心电图、胸片、右肩X线片
B超：
右侧中到大量胸腔积液，心包未见积液，肝胆胰脾未见异常，腹腔未见明显积液
心电图：
窦性心动过速
床边胸片：
右侧胸腔积液，右上肺片状影
右肩X线片：
右侧肩锁关节间隙增宽，考虑脱位
18、标本用条形码管理
（检验）1分
19、按时间要求出检查报告，报告规范
20、检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）
（设备）2分
21、“危急值”报告制度落实
（护理、检验）2分
22、医师读片
（医疗）2分
4
请上级医师及胸外科等会诊
（主考官另选3个以上科室急会诊）
右侧胸穿：
抽出不凝血，无气体抽出
输血
右侧胸腔闭式引流术
右额部伤口清创缝合术
病情观察
患者通过上述处理后，呼吸较前平稳，面色仍苍白，神志清，仍诉头部、右肩及右胸疼痛，伴胸闷，T37℃，P102次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，SpO299%，右侧呼吸音仍偏低，右侧胸腔闭式引流引出血性液体约800ml，色鲜红
9分
23、到达时间
24、会诊规范
25、会诊记录书写符合要求
26、按会诊意见进行相应处理
27、有创治疗（胸穿）及输血前知情同意谈话
（行政）2分
28、有创操作符合要求，操作规范（包括院感要求）
（医疗、院感）1分
29、输血操作规范
5
至放射科做头颅、颈椎、胸部CT
主考官提供CT片
CT：
右额颞部脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧多发肋骨骨折，两侧胸腔积液。
颈椎未见明显骨折征象
6分
30、与放射科联系具体检查时间
（放射）1分
31、途中护送、监测，必须到达放射科
32、放射科备有抢救设备及药品
33、医师读CT片
（放射）2分
6
病情变化
假设2小时后，患者面色仍苍白，神清，右侧胸腔闭式引流共引出血性液体1800ml，色鲜红，无明显减少迹象。
腹平软，全腹无压痛，肠鸣音可闻及，移动性浊音阴性。
T37.8℃，P115次/分，R28次/分，BP89/61mmHg，SpO299%
进一步的辅助检查
（1）复查血常规
（2）床边B超：
两侧胸腔积液，心包未见积液，肝胆胰脾未见异常，腹腔未见明显积液
修正诊断
复合伤：
（1）胸部外伤：
右侧多发肋骨骨折，两侧胸腔积液；
失血性休克
（2）头部外伤：
脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，头皮挫裂伤；
（3）右肩锁关节脱位
3分
34、重新评估病情
35、再次与家属进行知情同意谈话，包括病情变化、进一步检查、诊断等
病人转入手术室（剖胸探查）
结束
10分
36、麻醉科会诊，按要求时间到达时间
37、术前谈话、麻醉前谈话
38、与手术室联系，术前准备
39、手术患者、手术部位的标识
40、护送至手术室
41、与手术室交接班规范。
（必须搬运至手术转运床）
7
综合
32分
42、整个诊治过程记录完整、规范
43、医疗废弃物处置规范
（院感）3分
44、消毒隔离措施执行到位
45、病人隐私保护良好
46、应急措施到位。
（可根据情况设置停电，网络系统瘫痪，设备故障等）
（总务、设备）5分
47、转送患者与资料交接完善，保障患者全程得到连贯抢救。
（“120”-急诊，急诊-“120”）
（护理）4分
48、有完整的病历资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯
（医疗）4分
49、配置手卫生设施
（院感）2分
50、抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责
51、患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录
52、可根据情况设置一个情景
（主考官）可倒扣3分
53、以上情景及检查要点由主考官提醒方能完成
每一项倒扣1分
T36.5℃，P123次/分，R32次/分，BP87/50mmHg，SpO295%
神志清，痛苦貌，呼吸促，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，光反应灵敏。
右额部可见皮肤裂伤，约4cm，有少量渗血，口唇苍白，颈软，无压痛，胸腰椎无畸形压痛，右侧胸部压痛，右侧胸廓略塌陷，反常呼吸不明显，听诊双侧呼吸音粗，右侧偏低，心率123次/分，未闻及杂音，心音正常，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，移动性浊音阴性，右肩部压痛肿胀，活动障碍，右上肢肩关节以远部分活动感觉正常，骨盆、左上肢及双下肢无殊，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，病理征未引出。
检查结果
血细胞自动化分析
项目
检验结果
参考范围
单位
白细胞计数
16.7
4.0-10.0
千/ul
红细胞计数
2.10
3.50-5.50
百万/ul
血红蛋白
8.5
11.0-16.0
g/dL
红细胞压积
26.2
32.0-49.0
%
红细胞平均容积
86.2
84.0-94.0
fL
红细胞平均血红蛋白量
28.6
27.0-34.0
pg
红细胞平均血红蛋白浓度
34.8
32.0-38.0
红细胞分布宽度
14.6
12.0-15.0
血小板计数
128
100-300
血小板压积
0.198
0.106-0.250
血小板平均体积
8.2
7.8-11.3
血小板分布宽度
16.5
13.0-18.5
淋巴细胞绝对值
0.9
0.8-4.0
单核细胞绝对值
0.4
0.2-1.2
中性粒细胞绝对值
15.3
2.0-7.0
嗜酸性粒细胞绝对值
0.0
0.0-1.0
嗜碱性粒细胞绝对值
0.1
0.0-0.1
淋巴细胞百分比
5.5
20.0-40.0
单核细胞百分比
2.7
4.0-12.0
中性粒细胞百分比
91.3
50.0-70.0
嗜酸性粒细胞百分比
0.0-10.0
嗜碱性粒细胞百分比
0.5
血型：
B，Rh（+）；
动脉血气分析
血液酸碱度（PH）
7.355
7.350-7.450
二氧化碳分压（PCO2）
32.0
36.0-44.0
mmHg
氧分压（PO2）
77.6
75.0-95.0
体温（T）
37.0
36.5-37.5
℃
校正血液酸碱度（PHt）
校正二氧化碳分压（PCO2t）
校正氧分压（PO2t）
总二氧化碳（TCO2）
22.0
23.0-27.0
mmol/L
全血碱剩余（BEb）
-1.5
-3.0-3.0
全血缓冲碱（BBb）
49.2
46.0-52.0
实际碳酸氢根浓度（AB）
22.6
22.0-26.0
标准碳酸氢根浓度（SB）
22.1
阴离子隙（AG）
14.2
8.0-16.0
血氧浓度（C-O2）
14.9
15.0-22.0
mL%
血氧饱和度（Sat.02）
92.0
95.0-98.0
急诊生化及心肌酶谱
肌酸激酶
235
25-200
U/L
肌酸激酶-MB
28
0-25
谷草转氨酶
38
0-40
乳酸脱氢酶
245
120-230
肌钙蛋白-I（定量）
0.09
0.00-0.06
ng/mL
钾
3.20
钠
143.2
135.0-145.0
氯
102.0
96.0-106.0
钙
8.18
8.30-10.40
mg/dL
葡萄糖
158.2
70.0-110.0
尿素氮
35.2
5.0-20.0
肌酐
0.80
0.60-1.50
凝血谱
凝血酶原时间（PT）
13.5
10.5-13.5
秒
凝血酶原时间活动度（PT%）
80.3
80.0-120.0
PT国际标准化比率（INR）
0.98
0.90-1.10
部分凝血活酶时间（APTT）
39.8
22.0-40.0
凝血酶时间（TT）
13.0-18.0
血浆纤维蛋白原（FBG）
1.91
1.80-4.20
g/L
D-二聚体
893
1-330
ug/L
复查血常规
12.2
1.90
7.5
20.2
84.8
27.8
32.6
12.4
98
0.126
8.0
15.2
0.7
11.0
5.7
4.1
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