1、发现的隐患及整改要求现场已经整改的隐患：需下发隐患通知单的隐患：检查组织部门负责人签字：受检部门意见受检部门负责人签字：备 注隐患排查治理记录表检查时间： 检查组织部门： 参检人员：受检场所或内容存在的问题负责人签字检查人员签字隐患整改通知书通知时间： 接收部门： 接收人：隐患内容整改要求和整改期限主要负责人签字： 签字时间：隐患整改责任人签字：整改措施验收结果验收人签字： 验收时间：事故隐患分析和现状评估报告隐患所在部门/部位隐患发现渠道和时间隐患现状和临时控制措施隐患现状描述：临时控制措施：隐患所在部门负责人： 日 期：隐患分析和评估隐患发生的原因技术原因管理原因隐患严重性分析现状严重性临
2、时措施有效性评估隐患治理措施建议技术措施管理措施分析评估人员签字1.安全管理部门负责人和安全管理人员：2.专业技术组人员：3.责任部门负责人和相关管理人员：4.其他：事故隐患排查治理台账序号发现日期事故隐患描述类别和级别所在部位责任部门/岗位治理措施/方案及完成情况治理验收情况/验收人/日期备注月 份应排查隐患数（项）已查出隐患数（个）隐患督办数（个）排查隐患类别已整改隐患数（个）未整改隐患数（个）隐患整改率（%）整改投入资金（万元）制度、记录作业环境危险化学品职业卫生、职业危害防治生产设备设施用电安全作业人员行为隐患燃气安全、应急管理1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年度
3、累计事故隐患排查治理情况分析：填表说明1.应排查隐患数：各部门根据本单位生产经营实际，制定隐患排查治理计划和方案。本项目内填写的排查数量，填报每月本单位计划排查隐患项目数量。2.已查出隐患数：填报每月实际查出的隐患数量。3.隐患督办数：每月末未整改完毕并被本单位列为督办隐患的数量。4.排查隐患类别：分为九个小项，按照隐患分类将本单位排查的隐患填入。5.已整改隐患数：填报每月发现的隐患已经完成整改的数量。6.未整改隐患数：填报每月发现的隐患未完成整改的数量。7.隐患整改率：填报每月已经整改完成的隐患数量占发现隐患总数的比例。8.整改投入资金：填报每月用于隐患整改和治理所投入的资金数额。9.事故隐患排查治理情况分析：简要分析本年度隐患排查工作情况，须列出本单位在隐患排查中一般事故隐患、重大事故隐患、重要事故隐患的数量，并对重大事故隐患进行简要说明，并填写已采取的有效应急措施，对已发现隐患进行整改治理的情况。事故隐患统计分析表单位主要负责人（签字）： 填表人： 填表日期：
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