葛根黄芩黄连汤解表清热止利Word格式.docx

1、-,20分钟，每日2次。贵阳中医学院学报，1995，f2，：236。伤寒论对泄泻下利的辨证施治：（1）表邪人里：太阳病初起发热、恶寒、无汗而见下利，用葛根汤；表邪未尽，误用攻下，邪热人里成热利，用葛根黄芩黄连汤；少阳火郁不伸，邪热内迫阳明，下趋大肠，为太少合病，用黄芩汤；外证未除，屡用攻下，损伤脾阳而下利，用桂枝人参汤。（2）肠胃实热：燥实不去，旁流不止，用大承气汤；湿热郁遏，热迫血分，灼伤阴络而致热利，用白头翁汤。（3）少阳里实：少阳气火内迫阳明而致下利，用大柴胡汤。（4）中阳不运：太阴病脾胃虚寒之下利，用理中汤。（5）脾肾阳虚：阴寒内盛，真阳衰微之下利，轻者用四逆汤，重者用通脉四逆汤、白通

2、汤；阳虚水泛之下利，用真武汤；脾肾阳虚，寒湿中阻，络脉不固，统摄无权，以致大肠滑脱下利，用桃花汤。（6）阴虚下利：少阴病阴虚化热，邪热下泄之下利，用猪肤汤；少阴病阴虚水热互结，水湿渗于大肠之下利，用猪苓汤。（7）寒热互结：寒热结于心下，脾胃之气升降失常而致痞证下利，用半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤；寒热错杂之下利，用乌梅丸；寒热错杂格拒之下利，用麻黄升麻汤、干姜黄连黄芩人参汤。时珍国药研究，1996，l，：89-17本方去葛根、甘草，加郁金、香豆豉。治阳明温病，干呕口苦而渴，尚未可下者，名黄连黄芩汤。吴鞠通8本方去葛根、甘草，加石膏、黄柏、淡豆豉、山栀子、麻黄。主治外感表证未解，里热已炽，

3、症见壮热无汗，身体拘急，面赤目赤，鼻干口渴，烦躁不眠，神昏谵语，鼻衄，脉滑数或发斑者，名三黄石膏汤。伤寒六书，外台秘要名石膏汤太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）葛根半斤， 甘草二两，炙 黄芩三两 黄连三两上四味，以水八升，先煮葛根，减二升， 内诸药，煮取二升，去滓。分温再服。释义 本条宜分二段读，从“太阳病”至“表未解也”为第一段，其下利仍以表证为主。从“喘而汗出者”以下为第二段，说明表证误下后，病邪入里化热，热迫肠道而下利。太阳病，桂枝证，本当汗解，而误用下法，是反其道而行之，故曰“医反下之”。惟其误用下法，致伤胃肠，因而下利不止。

4、此时下利属性为何，当据证而辨。从后文“脉促者，表未解也”来看，说明虽经误下，而表证仍在，邪正相争仍较明显，故其下利仍以表证为主，治法当以解表为要，结合治利。第二段是说表病误下之后，病情发生变化，表证不复存在，即令尚存轻微之表证，亦在次要地位，而以肠热下利为主，揣摩后文“喘而汗出者，葛根芩连汤主之”，可得其详。盖误下之后，见“喘而汗出”，而不言“表未解”，知外邪入里化热，热邪逼迫，使大肠传导太过，此热性下利之由来。肺与大肠为表里，且热性炎上，肺气受其熏蒸，故见喘象；蒸于体表，逼液外泄，是为汗出。病情如此，恰与苦寒清热，坚阴止利之葛根芩连汤相合。本条下利，与葛根汤证下利不同：其一，彼证未经误治，而

5、起病便是太阳伤寒，因外受之风寒同时内犯肠道而下利，故曰：“太阳与阳明合病”；此证仍表证误下后，外邪入里化热，热逼大肠而下利。其二，彼为太阳表实无汗，此为热邪在里，喘而汗出。选注 成无己：桂枝证者，邪在表也，而反下之，虚其肠胃，为热所乘，遂利不止，邪在表，则见阳脉，邪在里，则见阴脉。下利脉迟微，邪在里也。促为阳盛，虽下利而脉促者，知表邪未解也。病有汗出而喘者（指麻黄杏仁甘草石膏汤证），为自汗出而喘也，即邪气外甚所致。喘而汗出者，为因喘而汗出也，即里热气逆所致，与葛根黄芩黄连汤，散表邪，除里热。（注解伤寒论。辨太阳病脉证并治法中）程郊倩：夫桂枝证误下，而桂枝证不罢者，仍从桂枝例治表，表解而利自止，

6、此有表有里，只宜解表之一法也；若脉促加以喘而汗出，热壅于膈，心肺受伤，胃气不清可知，虽未成痞，而客气微欲动膈矣，则无取桂枝之和营卫，仿泻心汤例，用芩连而加葛根，鼓舞胃气以清散其邪，此有表有里只宜清里之又一法也。伤寒论后条辨。辨太阳病脉证篇）汪苓友：本太阳桂枝证，医人不投桂枝汤，反用药下之，成注云：“虚其肠胃，为热所乘，遂利不止”。按此亦非胃肠虚证，乃胃有邪热，下通于肠而作泻也。脉促者，（脉经）云：脉来数时一止复来日促，此为阳独盛之脉也。脉促见阳，知表未解，此但言表，乃阳明经病，非犹太阳桂枝证之表也。喘而汗出者，亦阳明胃腑，里热气逆所致，此非太阳风甚气壅之喘，亦非桂枝证之汗出也。故与葛根黄芩黄连

7、汤，以解阳明之邪，清胃腑里热。（伤寒论辨证广注辨太阳病脉证并治中）钱天来：因误下之故，热邪随之而内犯也。脉促者，非脉来数、时一止复来之促也。即急促亦可谓之促也。促为阳盛，下利则不应促，以阳邪炽盛，故脉加急促，足以知其邪尚在表而未解也。然未若协热下利之表里俱不解，及阳虚下陷，阴邪上结而心下痞硬，故但言表而不言里也。（伤寒溯源集。太阳上篇）周扬俊：桂枝证误下，利遂不止者，因邪未入里，而胃已受伤，设使脉促，则虽下利，而表邪尚在，仍当与桂枝矣。只以喘而汗出，则外邪内陷，上侵则喘，下奔则泄，故舍桂枝而用葛根，取其因势外达，本腑本经之为便也。且既用芩连以寒荡其热者，因脉数而止者谓之促，不急祛其热，喘汗何由

8、止耶。（）评述 葛根芩连汤乃治热利之名方，众口皆同，而对本条原文之诠释则见仁见智，互有发挥，惟其如此，难免意见分歧，归纳起来，不外以下两点：其一，对本条之读法及其理解，如成、汪、钱诸家，对本条读为一体，释下利为表里俱热之下利，亦称协热下利，而汪氏对表里俱热之性质，所指更为明确，谓其表“乃阳经病，非犹太阳桂枝证之表也”，谓其里“亦阳明胃腑，里热气逆所致”；程、周二氏，显然将本条分作两截读，主张桂枝证误下后，表未解而利遂不止者，仍宗桂枝汤法。若误下后，利遂不止，喘而汗出者，为里热上奔下迫所致，方为葛根芩连汤证。笔者以为对上述两种意见，不可冒然评之，必以理论为指导，临床为依据，仔细分析，然后求取公允

9、评价。如成、汪、钱氏，将本条通读，即表里俱热之下利，所谓表热者，发热恶寒头痛之类，里热下利者，如李培生先生所指诸热利征象（汪氏以阳明经、腑定其表里俱热， 自不可取）。究其轻重， 自以里热为主，用本方于苦寒清热，坚阴止利之中，有葛根辛凉宣透，自属合拍，亦为大量临床报道所证实，似无从再议。然则因事物本身之复杂性，临床上确有如程、周二氏所言误下后，表证未解，而利遂不止者，主以桂枝汤随证加减，为治利之妙法，古今文献亦有大量记载，能不信乎?!然则与前者何以区分，要在表未解大体相同，如发热、恶风寒、汗出、头痛等，而下利则为水粪杂下，无心烦、口渴、粘稠灼肛之象，而有舌苔白薄，脉浮之征。本证与葛根汤证之区别，

10、重在有汗无汗，临床所见体虚外感，或隐有胃肠宿疾，而触冒风寒者较多，笔者常以桂枝加葛根汤酌情增损，每获良效。由是言之，将本条分作两段读，似觉韵味更为深长，况且从本条语气而言“脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”并无强分为二之嫌，故刘渡舟先生主编之（伤寒论校注）在“表未解也”后，用分号示之。若暂离原文，专从临床来看，热利无表证者，葛根芩连汤仍可用之，盖本方以治热利为主故也。其二，关于“脉促”主阳盛，均无异议，然而其脉象如何，则见解不一。汪氏承以数中一止复来者为促，然则热利证甚多，临床有此促脉者，极为罕见，故虽有据，而与临床不符，是不可取。钱氏云“急促者亦可谓之促也”，虽于脉学专著无

11、据，而与临床相合，且从钱说为要。治法 清热坚阴止利，兼以透表。方药 葛根黄芩黄连汤方。方义 本方以清热坚阴止利为主，兼以透表，为表里双解之剂。方中葛根用至半斤，为本方剂量之最，其性清轻升发，既能升津止利，又有透邪外出之功，是一物而二任也，故为君药。芩连苦寒直清里热，犹且厚胃肠，坚阴止利，是为臣药。炙甘草和中缓急，协调诸药，为佐使之品。如前所述本方重在清热止利，故无论表证有无，恒可用之，亦不论泄泻或痢疾，但以肠热为主者，亦可用之。方论选 许宏：用葛根为君，以通阳明之津而散表邪。以黄连为臣，黄芩为佐，以通里气之热，降火清金，而下逆气。甘草为使，以缓其中而调和诸药也。且此方亦能治阳明大热下利者，又能

12、治嗜酒之人热喘者，取用不穷也。 （金镜内台方义。卷一）尤在泾：葛根黄芩黄连汤，葛根解肌于表，芩连清热于里，甘草则合表里而并合之耳。盖风邪初中，病为在表，一入于里，则变为热矣。故治表者，必以葛根之辛凉；治里者，必以芩连之苦寒也。古法汗者不以偶，下者不以奇，故葛根之表，则数多而独行；芩连之里，则数少而并须，仲景矩蠖，秩然不紊如此。 （伤寒贯珠集太阳篇下）陆九芝：阳明之有葛根芩连，犹太阳之有大青龙，少阳之有小柴胡也。太阳以麻黄解表，石膏清里；少阳以柴胡解表，黄芩清里；阳明以葛根解表，黄连清里。表里各不同，而解表清里之法一也。（录自（伤寒论译释）李培生：葛根芩连汤、取芩、连苦寒，清热燥湿，坚肠止利。炙

13、甘草和中，并重用葛根先煮取汁，取其辛凉升散之性，能从里宣透于外，为热利而挟有表证立法。点评 诸家对本方认识基本一致，可从。陆氏举太阳、阳明、少阳三经之解表、清里法，虽有值得推敲处，然可备一家之言。临床应用（工）仲景对本方的应用：里热挟表证下利（2）后世医家对本方的应用1）金镜内台方义）载本方能治嗜酒之人热喘2）（类聚方广义）用本方治平日项背强急，心胸痞塞，神思抑郁不畅者，或加大黄。又云：项背强急，心下痞塞，胸中闷热，眼目牙龈肿痛腐烂者，加大黄则其效速。（3）现代应用葛根芩连汤以其卓越的清热坚阴止利功效，不仅受到古代医家的普遍重视，亦为现代临床广泛应用。就其现代应用范围而言，仍以消化系统病症为重

14、心，进而延伸及于其他系统病症。1）消化系统：以腹痛泄痢而具里热征象者为其审证要点，广泛用于慢性非特异性溃疡性结肠炎、出血性肠炎、婴幼儿轮状病毒性肠炎、小儿中毒性肠炎、婴幼儿夏季腹泻、消化不良、伤寒及副伤寒、急慢性痢疾、食物中毒、急慢性胃炎、以及其他多种胃肠感染性病症的临床治疗，疗效显著，迅速可靠，为现代临床医务工作者所喜用。朱氏等应用本方对200例确诊伤寒及副伤寒患者进行治疗，并设对照组50例。中药组用葛根芩连汤原方，对照组用氨苄青霉素等常规西医治疗，15天为1疗程。结果显示：中药组体温降低的195例中，平均降温时间为91794641天，西药组体温降低的47例中，平均降温时间为13213453

15、3天（P001）。中药组143例血培养阳性患者治疗后转阴，平均时间为1266天；128例肥达氏反应阳性患者转阴平均时间为1650天；西药组43例血培养阳性患者转阴平均时间为1682天；肥达氏阳性35例转阴平均时间为2012天。中药组显效116例（58），有效82例（41），总有效率99；西药组显效工5例（30），有效32例（64），总有效率94。以葛根芩连汤为基础，加藿香、佩兰、玄胡、川栋、陈皮、香附、枳壳、白芍组成葛根清胃饮，治疗慢性浅表性胃炎60例。结果显效32例（53），有效28例（47），总有效率100。全部病例在12周内疼痛消失，部分病例可在3天内达到上述疗效。另据报道，用本方治疗恶

16、性肿瘤化疗后泄泻48例取得良好效果。所选病例中医辨证均属湿热泄泻，处方为葛根芩连汤加车前子。结果显效34例，有效12例，总有效率达958；2例6 El以上痊愈，然影响了正常化疗，按无效统计，占42。2）呼吸系统：本方除以清肠止利为其基本功效外，尚具解散表邪之功，故亦常用于呼吸系统病症的治疗。临床上每以肺气不利喘促而见肠热征象者为其选用标准，用治支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎、肺脓肿等。另外，本方尚可用治乙型脑炎、小儿麻痹症、感染性高热、膀胱炎、新生儿尿布疹、牙痛、流行性结膜炎、脱肛、带下、内耳眩晕症、麻疹等。通过155病案分析，本方证具有如下规律：发病男性明显多于女性（2：1），各年龄组均

17、可发病，其中15以下儿童发病率最高；有明显季节性，以夏秋季多发；本证的诊断指标为发热、下利、腹痛、小便短赤、口渴、舌红苔黄、脉数，主要参考指标为呕吐、赤白痢下、躁扰不宁、纳呆、恶风寒；本病的基本病机为邪热下迫肠道。在临床运用中，疗程短，见效快，若随证加减用药则疗效更佳；本方可用于湿热之邪引起的下利及中西医各种疾病，以消化系统疾病为重点。（4）医案选录1）热痢。某男孩，5岁。发热39，汗出烦躁， 口渴引饮，下痢脓血，里急后重，腹痛，肛门灼热。大便化验：脓细胞（+），红、白细胞（+）。诊断为急性菌痢，用庆大霉素、复方新诺明治疗3天，症情如前。药敏：对庆大霉素、卡那霉素及磺胺类抗生素均耐药。患儿身热

18、灼手，头痛烦躁，神识昏蒙，汗出气喘，频频渴饮，泄利腹痛，舌红苔黄，脉象滑疾。证属疫痢实热内闭之候，停用西药，以解毒泄热佐以清里治之，葛根芩连汤化裁：葛根、连翘、二花、川黄连、白头翁各9C，佩兰、黄芩、丹皮、青木香、白芍、生甘草各6g，马齿苋lOg。水煎每次冲犀角末15g，4小时服药1次，每日1剂。3剂后热退渴止，神志苏醒，血痢减轻，能饮稀粥；再进3剂而愈。（陕西中医）1988；（2）：76）2）鼠伤寒。石某，女，1岁半。发热半月，体温39以上，腹泻日10余次，黄褐色粘液便，腹胀食少，肠鸣音亢进。血象：白细胞25510，L， 中性87，淋巴13；脓细胞1820个，大便培养有鼠伤寒杆菌生长。舌质红

19、，苔黄腻，脉滑数。经用青霉素、庆大霉素等治疗5天后，症情不减。证属湿热内蕴，伤及大肠。治宜清热、燥湿、解毒。处方：葛根、黄芩各6g，黄连5g。煎服3剂后，症状略轻，出现往来寒热，故合小柴胡汤。3剂后热退身凉，大便日2次，色黄质软。以本方合竹叶石膏汤善其后，大便连续培养3次无细菌生长。陕西中医）1984；（12）：20）3）脱肛。车某，男，52岁。因便意频频，临厕努挣而直肠下垂。始则用手推后可以还纳，后来手推亦难以还纳。曾以补中益气汤治疗月余未效。症见胸憋腹胀，烦热口苦，肢困神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。证属湿热阻滞肠胃，气机升降失常。治宜清热化湿，疏利气机。葛根30

20、g，黄芩、黄连、杏仁各lOg，火麻仁15g，甘草、木香各5g。煎服5剂，胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能自行还纳。守方调理半月，脱肛痊愈。随访1年，未见复发。北京中医）1987；36）4）小儿肺炎。胡某，男，5岁。寒战发热2天，体温39， 口渴，咳喘气粗，腹中阵痛，腹泻日67次，舌质红，苔黄微腻，脉滑数。白细胞14。7109L；胸透：右侧肺炎。此系温邪内陷，肺胃炽热，协热下利之证。治以解表清里、苦寒坚阴之法，葛根芩连汤加味：葛根lOg，黄连、黄芩各5g，甘草、炙麻黄各3g，连翘6g，忍冬藤、鸭跖草各15g。煎服3剂，诸症减。前方去麻黄加白芍lOg，又进3剂热退，腹泻止。再拟葛根芩连汤加杏仁、

21、苏子、桑白皮、北沙参，3剂咳止喘平。右侧肺炎吸收。予沙参麦冬汤加味善后。中医杂志）1985；（5）：26）按语 本方以清热坚阴止利之卓越功效而著名，然就后世临床运用而言，其功用非仅局限于肠，即肺热壅盛者亦每多选用，实则为治手太阴阳明之剂。然则其与麻杏甘石之单纯清宣肺热者，又有所异。一则苦寒而兼辛透，宜于火毒内蕴；一则辛甘大寒而宣透，宜于风热壅肺。一则重于肠热而兼及肺,一则独发肺经之邪热，是同中有异而效用有别矣。现代研究 有关葛根芩连汤的药理效应和机制，据现有资料可知，本方具有抗菌退热、抗病毒、增强机体免疫力、提高机体耐缺氧能力、解痉、抑制胃肠运动、抗心律失常等作用。对五联疫苗所致的高热家兔模型

22、进行对照观察，分别给予葛根芩连汤、复方阿司匹林、复方氨基比林和自来水。结果给予本方2小时后，家兔体温下降05，与正常对照组相比有显著性差异；其降温效果与复方阿司匹林和复方氨基比林无显著差异，但复方氨基比林降温作用较本方快且幅度大。体外抑菌试验表明，本方对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、肺炎双球菌的生长均有一定程度的抑制作用，尤以对金黄色葡萄球菌抑制效果最明显。而体内试验则表明，本方对上述三种细菌有抑制作用，但以对肺炎双球菌和痢疾杆菌效应最强。lOgkg葛黄散药浆灌胃对小鼠胃肠推进运动有明显的抑制作用，并能对抗05溴化乙酰胆碱致离体家兔之回空肠平滑肌痉挛收缩作用253。本方体外试验能松弛气管、肠道平滑肌，对抗乙酰胆碱所致之平滑肌痉挛。分组观察本方对小鼠耐缺氧能力的影响，并设生理盐水组进行对照。结果显示：本方对多种条件所致的缺氧状态下的小鼠，能提高其耐缺氧能力，延长其存活时间。同样，本方对多种因素所致之小鼠心律失常和心率异常有拮抗作用。