建设单位监理单位见证单位（盖章）见证人（签字）送样人（签字）样品来源现场见证取样委托日期年 月 日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使 用 部 位检验项目收样日期收样人预定取报告日期付款方式说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。第一联:存档（黑） 第二联:交试验室（绿） 第三联:委托单位取报告凭证（黄） 第四联:交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单水泥见证取样送样委托单厂家牌号品种等级出厂编号出厂日期骨料见证取样送样委托单样品名称规 格产 地墙体材料见证取样送样委托单规格强度等级密度等级生产厂家建筑钢筋试件见证取样送样委托单试件名称牌号代号钢筋标志表面形状送样数量代表批量使用部位原检验编号钢筋连接接头试件见证取样送样委托单 工程名称钢 筋 母 材 情 况强度等级牌号代号混凝土结构构件试件见证取样送样委托单构件名称规格型号生产日期生产单位取样数量
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