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1、 4按疼痛性质，分为钝痛、酸痛、胀痛、闷痛、锐痛、刺痛、切割痛等。 5按疼痛时间，分为一过性痛、问断性痛、周期性痛、持续性痛等。 （四）疼痛评分法 疼痛定量评分法很多，简介两种： 1口述分级评分法：分四点与五点评分法。 （1）四点口述分级评分法：无疼痛。轻微疼痛。中等度疼痛。剧烈疼痛。每级为1分。 （2）五点口述分级评分法：轻微疼痛。引起不适感的疼痛。具有窘迫感的疼痛。严重疼痛。剧烈疼痛。 2行为疼痛测定法：六点行为评分法：有疼痛，但容易忽视。有疼痛，无法忽视，不干扰日常工作。有疼痛，无法忽视，干扰注意力。有疼痛，无法忽视，所有日常工作都受影响，但生活能基本自理。剧烈疼痛，需休息和卧床休息。每

2、级1分，从0分（无疼痛）到5分。 【步态异常】 步态即人体行走时的姿态，是人体结构、功能、行为及心理活动在行走时的外在表现。正常步态包括触地相与跨步相两个阶段，前者占步态周期约60，后者占40。当人体某部位产生病变时，可产生以下不同的异常步态。 1肢短步态：肢体短缩E3cm以内时，由于骨盆倾斜代偿而无跛行。肢体短缩在3cm以上时，患者常以患侧足尖着地或健肢屈膝行步。 2疼痛步态：当患肢负重疼痛时，步态急促不稳，患肢触地相缩短，而双足触地相延长。 3强直步态：由于创伤、炎症等原因导致下肢髋关节、膝关节、踝关节强直时，可产生各种不同的强直步态，如髋关节强直呈鞠躬步态或足尖步态，膝关节强直多呈足尖步

3、态或划弧步态，踝关节强直多呈鞠躬型跛行。 4摇摆步态：多见于先天性髋关节脱位与臀中肌瘫痪者。若发生在双侧，行走时躯干交替向左右倾斜，又称鸭步。 5剪刀步态：多见于脑瘫患者，步行时一侧肢体总是插至对侧肢体前方，前后交叉移动。 6压腿步态：多见于脊髓灰质炎后股四头肌麻痹患者，患者以手掌按压患膝上方才能行走。 7跟行步态：多见于胫神经麻痹患者，足不能跖屈。 8跨阈步态：多见于腓总神经麻痹患者。由于足下垂，行走时必须高抬患肢才能跨步，以免跌倒。 9外八字步态：多见于臀肌挛缩患者，行走时双下肢呈外旋外展位行走。 10痉挛性步态：各种脑部、椎体束、脊柱及脊髓病变导致的偏瘫、截瘫、脑瘫等都可产生痉挛性步态。

4、偏瘫多呈划圈步态（割草步态），严重者呈跳跃步态。截瘫呈特有的摇摆步态（公鸡步态）。二、骨科物理检查 骨科病人均需结合病史、临床症状、体征、物理检查等得出初步概念或诊断，再申请特殊检查，而物理检查是诊断骨关节病的基础。要做好物理检查，先要熟悉各骨、关节及其周围软组织的解剖生理力学关系和临床表现。一般检查【询问病史】（一）一般资料 一般资料包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、地址等。 （二）主诉 主诉有三要素，即症状、部位、经过时间。症状可分为畸形、运动功能障碍及疼痛三类。 （三）现病史 1病因分析： （1）应详细询问疾病的发生、发展及处理经过。如系损伤，应了解暴力的大小、方向及作用部位，有无伤口，

5、出血多少，有无神志、呼吸改变。 （2）起病时有无全身症状，如畏寒、发热、不适、消瘦等。 2症状分析：骨科临床上常见的症状是疼痛，应详细了解： （1）疼痛发生时的情况、发病前有无诱因（如外伤、扭伤等）、是否伴其他症状。 （2）疼痛的部位：是一处疼痛还是全身多处疼痛。 （3）疼痛的性质：针刺痛、放射痛或游走痛。 （4）疼痛发生的时间：白天或夜间。 （5）影响疼痛的因素：与季节、气候有无关系。 如有畸形，应了解畸形的性质、发展、与损伤或疾病的关系，以及引起畸形的病变过程。如有神经症状，应了解：神经症状出现的形式，即松弛性或痉挛性。有无知觉紊乱，有无感觉异常、迟钝、过敏、消失。有无肌萎缩、无力，括约肌

6、功能有无变化。了解病残程度。排尿、排便功能。 （四）既往史 既往史包括手术史，有无化脓感染、结核、肿瘤等病史。 （五）个人史 个人史包括个人经历、职业、工种、饮食习惯、特别嗜好（如酗酒）等。（六）家族史对结核、肿瘤、畸形i血友病等患者，应询问家庭人员中有无类似疾患。 【物理检查】 （一）全身检查 主要检查形态、姿势、疼痛及运动功能。除检查一般发育、营养状态外，还应注意神志、面色、脉搏及瞳孔情况，其次应注意胸腹部情况、血尿、排尿障碍、排尿排便失禁、肢体运动、感觉及血运情况，注意内脏是否合并损伤。 （二）局部检查 1望诊：观察皮肤色泽、肿胀情况、浅静脉、瘢痕、伤口或溃疡及分泌物性质，有无肌肉萎缩，

7、患肢的姿势、畸形、步态与活动等。 2触诊：主要触试皮肤温度、湿度、弹性、压痛点（区）、包块、异常活动、摩擦音（感）、皮下捻发音、周围动脉搏动、毛细血管充盈、肌肉张力等。 对于肿块，要通过触诊检查：大小。硬度与波动。表面光滑度。活动度。深度。与骨关节的关系。皮肤温度。全身淋巴结及相关淋巴结的肿大等。 3动诊：包括有关肌肉收缩和关节活动等检查，须与健肢对比。肌肉收缩包括静态和动态两种。静态检查时，关节不动，可摸到和看到肌肉的收缩。动态检查时，肌肉收缩作用于关节，使其活动，从关节的抗伸、抗屈力以及步态去检查肌肉收缩情况。 关节活动检查包括主动活动和被动活动检查。关节活动障碍的原因有：骨和关节的疾患。

8、肌腱、韧带等疾患。神经疾患。皮肤瘢痕挛缩等。 关节主动活动和被动活动障碍的关系如下：被动活动正常、主动活动不能者，说明神经麻痹或肌腱断裂。主动和被动活动均不能者，说萌关节强直和僵硬、关节内外骨阻滞、肌肉挛缩、皮肤瘢痕挛缩等。 4量诊： （1）肢体长度测量法：主要为尺测法（用皮尺，禁用钢尺）。用做测量的骨性标志，上肢有肩峰、肱骨外上髁和桡骨茎突，下肢有髂前上棘、股内收肌结节和胫骨内踝。 （2）肢体周径测量法：需测双侧同一平面周径，记录两者之差（如大腿常于髌骨上缘l0cm处测量）。 （3）关节活动范围测量法：以关节中立位为0，测其伸、屈、收、展等角度。数值在0（伸）80（屈）或外展8090。对脊柱

9、的活动可记录如下（上、下数字代表屈伸，两旁代表左、右侧偏屈）（图1-31）： 45（屈） 30（左） 30（右） 20（伸）图131脊柱活动记录方法 （4）肌力测量法：嘱病人主动收缩指定的肌肉或肌组，放松其对抗肌，测量其对抗力和不同阻力的能力。 肌力共分6级：0级为完全瘫痪，5级为正常。 0级肌肉完全无收缩。 1级肌肉稍有收缩，但关节无活动。 2级肌肉收缩可使关节活动，但不能对抗引力。 3级肌肉收缩可对抗引力，但不能对抗阻力。 4级肌肉收缩可对抗引力和轻微阻力。 5级有对抗强阻力的肌肉收缩。 （5）感觉消失区测定法：病人静卧床上，闭眼。两侧对比，用针尖等先检查感觉减退区，并向正常区或敏感区检测

10、。应注意感觉障碍的性质、程度和范围，应特别注意其痛觉、温觉、触觉、位置觉等情况。 （6）腱反射检查：肌肉放松后检查。 （7）自主神经检查：皮肤干燥或多汗、竖毛反射消失、血管运动和营养障碍等均为交感神经功能障碍的表现。周围神经检查 【感觉】 1触觉：被检查者闭目，以棉花轻轻触其皮肤，观察触觉有无异常、减退、消失。 2痛觉：以针刺测定皮肤，观察痛觉有无减退、消失或过敏。 3温冷觉：以45。温水和冷水管分别贴在病人皮肤上，测其温冷觉有无变化。 4位置觉：被检查者闭目，检查者将患者的末节指（趾）间关节被动背屈或掌（跖）屈，并询问其所在位置。 5震动觉：将震动的音叉放在骨隆突部位，询问有无震感。 6实体

11、觉：闭目，以手触摸物体，分辨物体大小、方圆。 7两点分辨觉：用张开脚之圆规刺皮肤，分辨一点或两点。 【运动】 1肌容积：注意肌肉有无萎缩、肥大，测其周径，并与对侧对比。 2肌力测定。 3肌张力测定：肌张力增高时，肌肉紧张，被动活动关节有阻力，见于上运动神经元病损；而下运动神经元病损时，肌张力减退，肌肉松弛，肌力减退或消失。 【反射】 （一）浅反射 浅反射消失表明体表感受器至中枢的反射弧中断。常见的浅反射有： 1腹壁反射：患者仰卧，放松腹部肌肉，以钝器分别在其腹壁两侧上、中、下部划动，观察是否引起该肌收缩。上腹壁反射为T7T9，中腹壁反射为T9T11，下腹壁反射为T11L1。 2提睾反射（L1L

12、2）：以钝器划大腿内侧皮肤，可引起提睾肌收缩，睾丸上提。； 3肛门反射（S5）：以钝器划肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。 （二）深反射 1肱二头肌反射（C6）：患者前臂置于旋前半屈位，检查者将拇指放在其肱二头肌肌腱部，以叩诊锤叩击拇指，可引起肘关节屈曲运动。 2肱三头肌反射（C7）：前臂置于旋前半屈位，检查者将手托住前臂，轻轻叩击肱三头肌肌腱，可引起伸肘运动。 3桡骨膜反射（C5C6）：屈肘，前臂旋前位，用叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起前臂的屈曲和旋后动作。 4尺骨膜反射（C8T1）：屈肘，前臂旋前位，用叩诊锤叩击尺骨茎突，可引起前臂旋前。 5膝反射（L2L3）：平卧，双膝半屈位，检查者以手托

13、住胭窝，嘱患者肌肉放松，叩诊锤叩击髌韧带，可引起伸膝动作。 6跟腱反射（S1）：仰卧，膝半屈，小腿外旋位，检查者握住患者前半足，使踝轻度背屈，轻叩跟腱，可引起踝跖屈。 （三）病理反射 1Hoffmann征：患者轻度背伸腕关节，检查者一手握住患者手掌，另一手以示指、中指夹住患者之中指，并用拇指轻轻弹拨患者中指指甲，可同时引起拇指及其他三指屈曲动作为阳性。因少数正常人可出现阳性，故明显阳性或双侧不对称时，才具有临床意义，表示上运动神经元损害。 2Babinski征：以钝器划足掌外侧缘，引起足蹰趾伸直背屈、其他四趾呈扇形分开为阳性。此试验用于检查锥体束损害。 3Oppenheim征：以拇指、示指沿患

14、者胫骨两侧前缘自上向下推压，可出现与Babinski征相同体征为阳性。表示上运动神经元损害。 4踝阵挛：屈膝90位，检查者一手托住胭窝，另一手握足，用力使踝关节突然背屈，然后放松，可出现踝关节连续不断交替伸屈运动为阳性。为锥体束损害的表现。 5髌阵挛：仰卧，伸膝位，检查者一手的拇、示两指抵住髌骨上缘，用力向远端急促推挤，然后放松，可引起髌骨连续交替上下移动则为阳性。 【自主性神经功能检查】 （一）皮肤、毛发、指甲营养状态 神经损伤后，肌肉萎缩，指端变细，早期末梢血管扩张，皮温升高，2周后血管逐渐收缩，皮温下降，自觉怕冷，皮肤干滑，指纹模糊，指甲退化变形。 （二）皮肤划纹征 1白色划纹征：用钝器

15、轻而快地划过皮肤，数秒钟后，划过之处出现白色划纹，持续15分钟。这是由于交感神经兴奋性增高，血管收缩所致。 2红色划纹征：用钝器慢而重压地划过皮肤，划后数秒钟出现红色划纹，持续830分钟，一般为正常现象。红纹甚宽，持续较久时，才有相对意义，这是由于副交感神经兴奋性增高，血管扩张之故。 （三）排尿障碍 排尿障碍见于脊髓横断性损伤，可通过膀胱测压了解排尿功能、膀胱残余尿量。骨科特殊检查 1. 杜加斯（Dugas）征：又称肩内收试验。让病人屈曲患肢肘关节，然后用患肢的手去扪对侧肩部，若肘关节能贴近胸壁即为正常，否则为阳性，说明有肩关节脱位。Dugas征阳性可有三种情况：当手搭对侧肩部时，肘关节不能靠

16、近胸壁。当肘关节靠近胸壁时，手不能搭在对侧肩部。手搭肩和肘靠胸均不可能。 2. 浮髌试验：正常膝关节内有约5ml的滑液起到润滑关节、缓冲力的作用并营养关节面软骨。当关节内有大量积液时，关节肿胀明显，一望而知。但少量积液或中等积液时，需进行浮髌试验测知。一般积液量10m1浮髌试验即可呈阳性。试验方法： （1）病人取仰卧位，膝关节伸直，股四头肌松弛。检查者一手手掌在髌骨上方压挤髌上囊，并且手指挤压髌骨两侧，使液体流入关节腔，然后用另一手的示指轻轻按压髌骨。若感到髌骨撞击股骨前面，即为阳性，说明积液量较少。若髌骨随着手指的按动而出现浮沉的现象，表示积液量较多。 （2）病人直立时，髌上囊的积液自然流到

17、髌骨后方。如果股四头肌松弛，髌骨自然离开股骨滑车，这时可用两个拇指分别推动两侧髌骨对比两侧感觉。如果髌骨被关节积液浮起，推动时有髌骨和股骨撞击感，即为阳性。 关节内积液的性质：如为急性外伤，可能为关节内积血；如为急性感染，则可能为积液。一般肿胀多为渗出液，通过关节穿刺即可识别。3.膝侧副韧带损伤 膝关节分离试验：又称侧方挤压试验、侧副韧带紧张试验和博勒尔（Bohler）试验。患者仰卧，膝关节伸直。检查者一手握住患肢小腿端，将小腿外展，另一手按住膝关节外侧，将膝向内侧推压，使内侧副韧带紧张，如出现疼痛和异常的外展摆动，即为阳性，表示内侧副韧带松弛或断裂。必要时先封闭压痛点，然后极度外展使内侧关节

18、间隙加大张开的情况下，X线透视或拍片做进一步诊断。做此检查时同时挤压外侧关节面，如有外侧半月板损伤，则关节间隙感到疼痛。反之，用同样方法可以检查外侧副韧带的损伤。4.膝交叉韧带损伤 （一）前交叉韧带试验（前抽屉试验）：膝关节屈曲60位，患足靠在检查台上，然后将小腿放置在三个不同的旋转位置，即外旋15位、中立位、内旋30位，将胫骨推向前方，以观察有无异常向前活动。胫骨向前移动可分三度：I度指向前移动5mm，度移动510cm，度移动大于10cm。 （1）小腿外旋15位检查：如胫骨内侧髁比外侧髁有明显的向前移位，表明前内侧结构松弛，则有明显的前内旋转不稳定。 （2）小腿中立位检查：只有当前交叉韧带缺

19、陷，同时伴有前内结构（包括侧副韧带、内侧半月板）松弛时，前抽屉试验阳性。 （3）小腿内旋30小腿内旋30位时，髌胫束、膝外侧结构、后交叉韧带处于紧张状态。在这位置上检查前抽屉试验，如胫骨外侧髁有明显的向前旋转移位，表明上述结构发生松弛，即前外旋转不稳定。Jerk试验即是检查前外旋转不稳定的方法之一。病人仰卧位，膝关节屈曲40位，检查者一手抓住足踝部并将小腿内旋，另一手在胫骨上端后外侧向前挤压，同时带有膝外翻倾向，当膝关节逐步伸直至1020位时，可出现胫骨外侧髁突然向前移位，同时病人也能感到有一滑动。 （二）后交叉韧带试验：与前交叉韧带试验一样，膝关节屈曲60，在小腿不同旋转位上检查后抽屉试验，

20、观察胫骨向后移位情况。位检查后抽屉试验：如胫骨向后外移位，胫骨前面出现凹陷，表明膝后外侧结构松弛，即后外旋转不稳定。另一检查方法为外旋反弯试验，两膝伸直，同时抓住两足足趾并向上提，仔细比较两侧小腿。如有后外旋转不稳定，可出现患肢胫骨反弯，胫骨结节呈现外旋。 （2）小腿中立位检查后抽屉试验：若此试验为阳性，表示膝后交叉韧带及膝后外侧结构损伤，此时外旋15位抽屉试验不会出现阳性体征。膝后外抽屉试验之所以会出现阳性，是因为胫骨是以无损伤的后交叉韧带为轴心线向后外旋转，一旦后交叉韧带断裂，胫骨可产生向后移位，而不再产生后外抽屉试验阳性症状。膝后内结构（包括内侧侧副韧带、内侧关节囊、后斜韧带和前交叉韧带

21、）处于紧张状态、结构断裂时，允许膝后内角部位胫骨髁向后移位。这里有一个前提，即膝后交叉韧带必须完整，可作为胫骨后内旋转的轴心线。如果后交叉韧带断裂，整个胫骨向后移位，也即不再发生后内旋转不稳定现象。 （三）拉曼试验：是对前交叉韧带损伤最准确的试验之一。患肢屈膝1015，检查者一手抓住并固定其大腿下段，另一手握其小腿上端，并用力将胫骨拉向前。如前交叉韧带缺损，胫骨将过度前移，髌韧带由正常凹陷变为突出。5.膝半月板损伤 1麦克默里（McMurray）试验：又称半月板弹响试验、回旋研磨试验。利用膝关节面的旋转和研磨动作来检查半月板有无损伤。本方法有两个动作，每个动作包括三种力量。 操作方法：嘱患者取

22、仰卧位，先使其膝关节最大屈曲，右手固定膝关节，左手握足，尽力使胫骨长轴外旋，左手在腓侧推挤使膝关节外翻，在此外旋外翻的力量继续作用的同时，慢慢伸直膝关节。如果内侧有弹响和疼痛，则证明内侧半月板有破裂。按上述原理做反方向的动作，即在膝关节内旋内翻的同时伸直膝关节，如外侧有弹响和疼痛，则证明外侧半月板有破裂。以上是麦克默里试验的基本检查方法，但实际操作时疼痛和弹响的位置与此相反，否则内翻再加伸直往往是内侧半月板疼痛，反之则是外侧半月板疼痛。但也有时不管向内还是向外，只要关节面有研磨和旋转，其疼痛始终固定于一侧膝关节的间隙。 其他方法是：患者仰卧，检查者一手握膝，放在关节间隙内侧或外侧触诊，另一手握

23、足或小腿下端，将膝关节尽量屈曲，然后使小腿内收外旋，同时伸直膝关节，如有弹响，说明内侧半月板有破裂。反之，小腿外展内旋同时伸膝，如有弹响，说明外侧半月板可能有破裂。膝关节极度屈曲时发生弹响，应考虑破裂。至于前角破裂，原则上应在膝关节伸直位时发生弹响，但麦克默里认为本试验只能测知后角中央部破裂，对前角不能测定。应注意鉴别髌骨摩擦或肌腱弹拨所发出的响声。在外伤早期，至少3周内做此试验没有意义，因为膝关节伤后周围软组织损伤尚未修复，此时做试验，不管有无半月板损伤，只要膝关节有屈伸和旋转动作，就会产生疼痛。因此，伤后早期做此试验，即使阳性，也很难肯定就是半月板的损伤。6.跟腱断裂 提踵试验：患足不能提

24、踵30（踝跖屈60）站立，仅能提踵60（踝跖屈30）站立，为试验阳性，说明跟腱断裂。因为30提踵是跟腱的作用，而60站立是胫后肌、腓肠肌的协同作用。小腿三头肌痉挛 踝背屈试验：检查时，足置于内翻位，锁住距下关节，使所有背屈动作都在踝关节。若膝关节屈至90时，踝关节不能背屈，则为比目鱼肌痉挛。若膝关节于伸直位，踝关节不能背屈，则为腓肠肌痉挛。若膝关节屈曲和伸直时，踝关节都不能背屈，则比目鱼肌与腓肠肌均痉挛。7.腰间盘突出 直腿抬高试验：又称拉赛格（Lasgue）征。患者仰卧，两腿伸直，分别做直腿抬高动作，然后再被动抬高。正常时，两下肢同样抬高80以上并无疼痛。若一侧下肢抬高幅度降低，不能继续抬高

25、，同时又有下肢放射性疼痛，则为阳性，说明有坐骨神经根受压现象，此时记录两腿抬高度数。由于直腿抬高时，坐骨神经更加紧张，因而加剧了神经根的压迫程度。这一试验是各种坐骨神经紧张试验的基本试验。 直腿抬高背屈踝试验：又称布拉加尔（Bragard）附加试验、西卡（Sicads）征、西盖尔（Cukaps）试验。同上述直腿抬高试验，直腿抬高到最大限度但尚未引起疼痛的一点，在患者不注意的情况下，突然将足背屈，此时坐骨神经受到突然地牵拉更为紧张，而引起患肢后侧放射性的剧烈疼痛即为阳性，借此可以区别由于髂胫束、胭肌或膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。因为背屈踝只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张，对小腿以上的肌筋膜无影响。