骨科检查Word下载.docx
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4．按疼痛性质，分为钝痛、酸痛、胀痛、闷痛、锐痛、刺痛、切割痛等。
5．按疼痛时间，分为一过性痛、问断性痛、周期性痛、持续性痛等。
（四）疼痛评分法
疼痛定量评分法很多，简介两种：
1．口述分级评分法：
分四点与五点评分法。
（1）四点口述分级评分法：
①无疼痛。
②轻微疼痛。
③中等度疼痛。
④剧烈疼痛。
每级为1分。
（2）五点口述分级评分法：
①轻微疼痛。
②引起不适感的疼痛。
③具有窘迫感的疼痛。
④严重疼痛。
⑤剧烈疼痛。
2．行为疼痛测定法：
六点行为评分法：
②有疼痛，但容易忽视。
③有疼痛，无法忽视，不干扰日常工作。
④有疼痛，无法忽视，干扰注意力。
⑤有疼痛，无法忽视，所有日常工作都受影响，但生活能基本自理。
⑥剧烈疼痛，需休息和卧床休息。
每级1分，从0分（无疼痛）到5分。
【步态异常】
步态即人体行走时的姿态，是人体结构、功能、行为及心理活动在行走时的外在表现。
正常步态包括触地相与跨步相两个阶段，前者占步态周期约60％，后者占40％。
当人体某部位产生病变时，可产生以下不同的异常步态。
1．肢短步态：
肢体短缩~E3cm以内时，由于骨盆倾斜代偿而无跛行。
肢体短缩在3cm以上时，患者常以患侧足尖着地或健肢屈膝行步。
2．疼痛步态：
当患肢负重疼痛时，步态急促不稳，患肢触地相缩短，而双足触地相延长。
3．强直步态：
由于创伤、炎症等原因导致下肢髋关节、膝关节、踝关节强直时，可产生各种不同的强直步态，如髋关节强直呈鞠躬步态或足尖步态，膝关节强直多呈足尖步态或划弧步态，踝关节强直多呈鞠躬型跛行。
4．摇摆步态：
多见于先天性髋关节脱位与臀中肌瘫痪者。
若发生在双侧，行走时躯干交替向左右倾斜，又称鸭步。
5．剪刀步态：
多见于脑瘫患者，步行时一侧肢体总是插至对侧肢体前方，前后交叉移动。
6．压腿步态：
多见于脊髓灰质炎后股四头肌麻痹患者，患者以手掌按压患膝上方才能行走。
7．跟行步态：
多见于胫神经麻痹患者，足不能跖屈。
8．跨阈步态：
多见于腓总神经麻痹患者。
由于足下垂，行走时必须高抬患肢才能跨步，以免跌倒。
9．外八字步态：
多见于臀肌挛缩患者，行走时双下肢呈外旋外展位行走。
10．痉挛性步态：
各种脑部、椎体束、脊柱及脊髓病变导致的偏瘫、截瘫、脑瘫等都可产生痉挛性步态。
偏瘫多呈划圈步态（割草步态），严重者呈跳跃步态。
截瘫呈特有的摇摆步态（公鸡步态）。
二、骨科物理检查
骨科病人均需结合病史、临床症状、体征、物理检查等得出初步概念或诊断，再申请特殊检查，而物理检查是诊断骨关节病的基础。
要做好物理检查，先要熟悉各骨、关节及其周围软组织的解剖生理力学关系和临床表现。
一般检查
【询问病史】
（一）一般资料
一般资料包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、地址等。
（二）主诉
主诉有三要素，即症状、部位、经过时间。
症状可分为畸形、运动功能障碍及疼痛三类。
（三）现病史
1．病因分析：
（1）应详细询问疾病的发生、发展及处理经过。
如系损伤，应了解暴力的大小、方向及作用部位，有无伤口，出血多少，有无神志、呼吸改变。
（2）起病时有无全身症状，如畏寒、发热、不适、消瘦等。
2．症状分析：
骨科临床上常见的症状是疼痛，应详细了解：
（1）疼痛发生时的情况、发病前有无诱因（如外伤、扭伤等）、是否伴其他症状。
（2）疼痛的部位：
是一处疼痛还是全身多处疼痛。
（3）疼痛的性质：
针刺痛、放射痛或游走痛。
（4）疼痛发生的时间：
白天或夜间。
（5）影响疼痛的因素：
与季节、气候有无关系。
如有畸形，应了解畸形的性质、发展、与损伤或疾病的关系，以及引起畸形的病变过程。
如有神经症状，应了解：
①神经症状出现的形式，即松弛性或痉挛性。
②有无知觉紊乱，有无感觉异常、迟钝、过敏、消失。
③有无肌萎缩、无力，括约肌功能有无变化。
④了解病残程度。
⑤排尿、排便功能。
（四）既往史
既往史包括手术史，有无化脓感染、结核、肿瘤等病史。
（五）个人史
个人史包括个人经历、职业、工种、饮食习惯、特别嗜好（如酗酒）等。
（六）家族史
对结核、肿瘤、畸形i血友病等患者，应询问家庭人员中有无类似疾患。
【物理检查】
（一）全身检查
主要检查形态、姿势、疼痛及运动功能。
除检查一般发育、营养状态外，还应注意神志、面色、脉搏及瞳孔情况，其次应注意胸腹部情况、血尿、排尿障碍、排尿排便失禁、肢体运动、感觉及血运情况，注意内脏是否合并损伤。
（二）局部检查
1．望诊：
观察皮肤色泽、肿胀情况、浅静脉、瘢痕、伤口或溃疡及分泌物性质，有无肌肉萎缩，患肢的姿势、畸形、步态与活动等。
2．触诊：
主要触试皮肤温度、湿度、弹性、压痛点（区）、包块、异常活动、摩擦音（感）、皮下捻发音、周围动脉搏动、毛细血管充盈、肌肉张力等。
对于肿块，要通过触诊检查：
①大小。
②硬度与波动。
③表面光滑度。
④活动度。
⑤深度。
⑥与骨关节的关系。
⑦皮肤温度。
⑥全身淋巴结及相关淋巴结的肿大等。
3．动诊：
包括有关肌肉收缩和关节活动等检查，须与健肢对比。
肌肉收缩包括静态和动态两种。
静态检查时，关节不动，可摸到和看到肌肉的收缩。
动态检查时，肌肉收缩作用于关节，使其活动，从关节的抗伸、抗屈力以及步态去检查肌肉收缩情况。
关节活动检查包括主动活动和被动活动检查。
关节活动障碍的原因有：
①骨和关节的疾患。
②肌腱、韧带等疾患。
③神经疾患。
④皮肤瘢痕挛缩等。
关节主动活动和被动活动障碍的关系如下：
①被动活动正常、主动活动不能者，说明神经麻痹或肌腱断裂。
②主动和被动活动均不能者，说萌关节强直和僵硬、关节内外骨阻滞、肌肉挛缩、皮肤瘢痕挛缩等。
4．量诊：
（1）肢体长度测量法：
主要为尺测法（用皮尺，禁用钢尺）。
用做测量的骨性标志，上肢有肩峰、肱骨外上髁和桡骨茎突，下肢有髂前上棘、股内收肌结节和胫骨内踝。
（2）肢体周径测量法：
需测双侧同一平面周径，记录两者之差（如大腿常于髌骨上缘l0cm处测量）。
（3）关节活动范围测量法：
以关节中立位为0°
，测其伸、屈、收、展等角度。
数值在0°
（伸）～80°
（屈）或外展80°
～90°
。
对脊柱的活动可记录如下（上、下数字代表屈伸，两旁代表左、右侧偏屈）（图1-3—1）：
45°
（屈）
30°
（左）30°
（右）
20°
（伸）
图1—3—1脊柱活动记录方法
（4）肌力测量法：
嘱病人主动收缩指定的肌肉或肌组，放松其对抗肌，测量其对抗力和不同阻力的能力。
肌力共分6级：
0级为完全瘫痪，5级为正常。
0级——肌肉完全无收缩。
1级——肌肉稍有收缩，但关节无活动。
2级——肌肉收缩可使关节活动，但不能对抗引力。
3级——肌肉收缩可对抗引力，但不能对抗阻力。
4级——肌肉收缩可对抗引力和轻微阻力。
5级——有对抗强阻力的肌肉收缩。
（5）感觉消失区测定法：
病人静卧床上，闭眼。
两侧对比，用针尖等先检查感觉减退区，并向正常区或敏感区检测。
应注意感觉障碍的性质、程度和范围，应特别注意其痛觉、温觉、触觉、位置觉等情况。
（6）腱反射检查：
肌肉放松后检查。
（7）自主神经检查：
皮肤干燥或多汗、竖毛反射消失、血管运动和营养障碍等均为交感神经功能障碍的表现。
周围神经检查
【感觉】
1．触觉：
被检查者闭目，以棉花轻轻触其皮肤，观察触觉有无异常、减退、消失。
2．痛觉：
以针刺测定皮肤，观察痛觉有无减退、消失或过敏。
3．温冷觉：
以45。
温水和冷水管分别贴在病人皮肤上，测其温冷觉有无变化。
4．位置觉：
被检查者闭目，检查者将患者的末节指（趾）间关节被动背屈或掌（跖）屈，并询问其所在位置。
5．震动觉：
将震动的音叉放在骨隆突部位，询问有无震感。
6．实体觉：
闭目，以手触摸物体，分辨物体大小、方圆。
7．两点分辨觉：
用张开脚之圆规刺皮肤，分辨一点或两点。
【运动】
1．肌容积：
注意肌肉有无萎缩、肥大，测其周径，并与对侧对比。
2．肌力测定。
3．肌张力测定：
肌张力增高时，肌肉紧张，被动活动关节有阻力，见于上运动神经元病损；
而下运动神经元病损时，肌张力减退，肌肉松弛，肌力减退或消失。
【反射】
（一）浅反射
浅反射消失表明体表感受器至中枢的反射弧中断。
常见的浅反射有：
1．腹壁反射：
患者仰卧，放松腹部肌肉，以钝器分别在其腹壁两侧上、中、下部划动，观察是否引起该肌收缩。
上腹壁反射为T7～T9，中腹壁反射为T9～T11，下腹壁反射为T11～L1。
2．提睾反射（L1～L2）：
以钝器划大腿内侧皮肤，可引起提睾肌收缩，睾丸上提。
；
3．肛门反射（S5）：
以钝器划肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。
（二）深反射
1．肱二头肌反射（C6）：
患者前臂置于旋前半屈位，检查者将拇指放在其肱二头肌肌腱部，以叩诊锤叩击拇指，可引起肘关节屈曲运动。
2．肱三头肌反射（C7）：
前臂置于旋前半屈位，检查者将手托住前臂，轻轻叩击肱三头肌肌腱，可引起伸肘运动。
3．桡骨膜反射（C5～C6）：
屈肘，前臂旋前位，用叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起前臂的屈曲和旋后动作。
4．尺骨膜反射（C8～T1）：
屈肘，前臂旋前位，用叩诊锤叩击尺骨茎突，可引起前臂旋前。
5．膝反射（L2～L3）：
平卧，双膝半屈位，检查者以手托住胭窝，嘱患者肌肉放松，叩诊锤叩击髌韧带，可引起伸膝动作。
6．跟腱反射（S1）：
仰卧，膝半屈，小腿外旋位，检查者握住患者前半足，使踝轻度背屈，轻叩跟腱，可引起踝跖屈。
（三）病理反射
1．Hoffmann征：
患者轻度背伸腕关节，检查者一手握住患者手掌，另一手以示指、中指夹住患者之中指，并用拇指轻轻弹拨患者中指指甲，可同时引起拇指及其他三指屈曲动作为阳性。
因少数正常人可出现阳性，故明显阳性或双侧不对称时，才具有临床意义，表示上运动神经元损害。
2．Babinski征：
以钝器划足掌外侧缘，引起足蹰趾伸直背屈、其他四趾呈扇形分开为阳性。
此试验用于检查锥体束损害。
3．Oppenheim征：
以拇指、示指沿患者胫骨两侧前缘自上向下推压，可出现与Babinski征相同体征为阳性。
表示上运动神经元损害。
4．踝阵挛：
屈膝90°
位，检查者一手托住胭窝，另一手握足，用力使踝关节突然背屈，然后放松，可出现踝关节连续不断交替伸屈运动为阳性。
为锥体束损害的表现。
5．髌阵挛：
仰卧，伸膝位，检查者一手的拇、示两指抵住髌骨上缘，用力向远端急促推挤，然后放松，可引起髌骨连续交替上下移动则为阳性。
【自主性神经功能检查】
（一）皮肤、毛发、指甲营养状态
神经损伤后，肌肉萎缩，指端变细，早期末梢血管扩张，皮温升高，2周后血管逐渐收缩，皮温下降，自觉怕冷，皮肤干滑，指纹模糊，指甲退化变形。
（二）皮肤划纹征
1．白色划纹征：
用钝器轻而快地划过皮肤，数秒钟后，划过之处出现白色划纹，持续1～5分钟。
这是由于交感神经兴奋性增高，血管收缩所致。
2．红色划纹征：
用钝器慢而重压地划过皮肤，划后数秒钟出现红色划纹，持续8～30分钟，一般为正常现象。
红纹甚宽，持续较久时，才有相对意义，这是由于副交感神经兴奋性增高，血管扩张之故。
（三）排尿障碍
排尿障碍见于脊髓横断性损伤，可通过膀胱测压了解排尿功能、膀胱残余尿量。
骨科特殊检查
1.杜加斯（Dugas）征：
又称肩内收试验。
让病人屈曲患肢肘关节，然后用患肢的手去扪对侧肩部，若肘关节能贴近胸壁即为正常，否则为阳性，说明有肩关节脱位。
Dugas征阳性可有三种情况：
①当手搭对侧肩部时，肘关节不能靠近胸壁。
②当肘关节靠近胸壁时，手不能搭在对侧肩部。
③手搭肩和肘靠胸均不可能。
2.浮髌试验：
正常膝关节内有约5ml的滑液起到润滑关节、缓冲力的作用并营养关节面软骨。
当关节内有大量积液时，关节肿胀明显，一望而知。
但少量积液或中等积液时，需进行浮髌试验测知。
一般积液量10m1浮髌试验即可呈阳性。
试验方法：
（1）病人取仰卧位，膝关节伸直，股四头肌松弛。
检查者一手手掌在髌骨上方压挤髌上囊，并且手指挤压髌骨两侧，使液体流入关节腔，然后用另一手的示指轻轻按压髌骨。
若感到髌骨撞击股骨前面，即为阳性，说明积液量较少。
若髌骨随着手指的按动而出现浮沉的现象，表示积液量较多。
（2）病人直立时，髌上囊的积液自然流到髌骨后方。
如果股四头肌松弛，髌骨自然离开股骨滑车，这时可用两个拇指分别推动两侧髌骨对比两侧感觉。
如果髌骨被关节积液浮起，推动时有髌骨和股骨撞击感，即为阳性。
关节内积液的性质：
如为急性外伤，可能为关节内积血；
如为急性感染，则可能为积液。
一般肿胀多为渗出液，通过关节穿刺即可识别。
3.膝侧副韧带损伤
膝关节分离试验：
又称侧方挤压试验、侧副韧带紧张试验和博勒尔（Bohler）试验。
患者仰卧，膝关节伸直。
检查者一手握住患肢小腿端，将小腿外展，另一手按住膝关节外侧，将膝向内侧推压，使内侧副韧带紧张，如出现疼痛和异常的外展摆动，即为阳性，表示内侧副韧带松弛或断裂。
必要时先封闭压痛点，然后极度外展使内侧关节间隙加大张开的情况下，X线透视或拍片做进一步诊断。
做此检查时同时挤压外侧关节面，如有外侧半月板损伤，则关节间隙感到疼痛。
反之，用同样方法可以检查外侧副韧带的损伤。
4.膝交叉韧带损伤
（一）前交叉韧带试验（前抽屉试验）：
膝关节屈曲60°
位，患足靠在检查台上，然后将小腿放置在三个不同的旋转位置，即外旋15°
位、中立位、内旋30°
位，将胫骨推向前方，以观察有无异常向前活动。
胫骨向前移动可分三度：
I度指向前移动5mm，Ⅱ度移动5～10cm，Ⅲ度移动大于10cm。
（1）小腿外旋15°
位检查：
如胫骨内侧髁比外侧髁有明显的向前移位，表明前内侧结构松弛，则有明显的前内旋转不稳定。
（2）小腿中立位检查：
只有当前交叉韧带缺陷，同时伴有前内结构（包括侧副韧带、内侧半月板）松弛时，前抽屉试验阳性。
（3）小腿内旋30°
小腿内旋30°
位时，髌胫束、膝外侧结构、后交叉韧带处于紧张状态。
在这位置上检查前抽屉试验，如胫骨外侧髁有明显的向前旋转移位，表明上述结构发生松弛，即前外旋转不稳定。
Jerk试验即是检查前外旋转不稳定的方法之一。
病人仰卧位，膝关节屈曲40°
位，检查者一手抓住足踝部并将小腿内旋，另一手在胫骨上端后外侧向前挤压，同时带有膝外翻倾向，当膝关节逐步伸直至10°
～20°
位时，可出现胫骨外侧髁突然向前移位，同时病人也能感到有一滑动。
（二）后交叉韧带试验：
与前交叉韧带试验一样，膝关节屈曲60°
，在小腿不同旋转位上检查后抽屉试验，观察胫骨向后移位情况。
位检查后抽屉试验：
如胫骨向后外移位，胫骨前面出现凹陷，表明膝后外侧结构松弛，即后外旋转不稳定。
另一检查方法为外旋反弯试验，两膝伸直，同时抓住两足足趾并向上提，仔细比较两侧小腿。
如有后外旋转不稳定，可出现患肢胫骨反弯，胫骨结节呈现外旋。
（2）小腿中立位检查后抽屉试验：
若此试验为阳性，表示膝后交叉韧带及膝后外侧结构损伤，此时外旋15°
位抽屉试验不会出现阳性体征。
膝后外抽屉试验之所以会出现阳性，是因为胫骨是以无损伤的后交叉韧带为轴心线向后外旋转，一旦后交叉韧带断裂，胫骨可产生向后移位，而不再产生后外抽屉试验阳性症状。
膝后内结构（包括内侧侧副韧带、内侧关节囊、后斜韧带和前交叉韧带）处于紧张状态、结构断裂时，允许膝后内角部位胫骨髁向后移位。
这里有一个前提，即膝后交叉韧带必须完整，可作为胫骨后内旋转的轴心线。
如果后交叉韧带断裂，整个胫骨向后移位，也即不再发生后内旋转不稳定现象。
（三）拉曼试验：
是对前交叉韧带损伤最准确的试验之一。
患肢屈膝10°
～15°
，检查者一手抓住并固定其大腿下段，另一手握其小腿上端，并用力将胫骨拉向前。
如前交叉韧带缺损，胫骨将过度前移，髌韧带由正常凹陷变为突出。
5.膝半月板损伤
1．麦克默里（McMurray）试验：
又称半月板弹响试验、回旋研磨试验。
利用膝关节面的旋转和研磨动作来检查半月板有无损伤。
本方法有两个动作，每个动作包括三种力量。
操作方法：
嘱患者取仰卧位，先使其膝关节最大屈曲，右手固定膝关节，左手握足，尽力使胫骨长轴外旋，左手在腓侧推挤使膝关节外翻，在此外旋外翻的力量继续作用的同时，慢慢伸直膝关节。
如果内侧有弹响和疼痛，则证明内侧半月板有破裂。
按上述原理做反方向的动作，即在膝关节内旋内翻的同时伸直膝关节，如外侧有弹响和疼痛，则证明外侧半月板有破裂。
以上是麦克默里试验的基本检查方法，但实际操作时疼痛和弹响的位置与此相反，否则内翻再加伸直往往是内侧半月板疼痛，反之则是外侧半月板疼痛。
但也有时不管向内还是向外，只要关节面有研磨和旋转，其疼痛始终固定于一侧膝关节的间隙。
其他方法是：
患者仰卧，检查者一手握膝，放在关节间隙内侧或外侧触诊，另一手握足或小腿下端，将膝关节尽量屈曲，然后使小腿内收外旋，同时伸直膝关节，如有弹响，说明内侧半月板有破裂。
反之，小腿外展内旋同时伸膝，如有弹响，说明外侧半月板可能有破裂。
膝关节极度屈曲时发生弹响，应考虑破裂。
至于前角破裂，原则上应在膝关节伸直位时发生弹响，但麦克默里认为本试验只能测知后角中央部破裂，对前角不能测定。
应注意鉴别髌骨摩擦或肌腱弹拨所发出的响声。
在外伤早期，至少3周内做此试验没有意义，因为膝关节伤后周围软组织损伤尚未修复，此时做试验，不管有无半月板损伤，只要膝关节有屈伸和旋转动作，就会产生疼痛。
因此，伤后早期做此试验，即使阳性，也很难肯定就是半月板的损伤。
6.跟腱断裂
提踵试验：
患足不能提踵30°
（踝跖屈60°
）站立，仅能提踵60°
（踝跖屈30°
）站立，为试验阳性，说明跟腱断裂。
因为30°
提踵是跟腱的作用，而60°
站立是胫后肌、腓肠肌的协同作用。
小腿三头肌痉挛
踝背屈试验：
检查时，足置于内翻位，锁住距下关节，使所有背屈动作都在踝关节’。
若膝关节屈至90°
时，踝关节不能背屈，则为比目鱼肌痉挛。
若膝关节于伸直位，踝关节不能背屈，则为腓肠肌痉挛。
若膝关节屈曲和伸直时，踝关节都不能背屈，则比目鱼肌与腓肠肌均痉挛。
7.腰间盘突出
直腿抬高试验：
又称拉赛格（Lasè
gue）征。
患者仰卧，两腿伸直，分别做直腿抬高动作，然后再被动抬高。
正常时，两下肢同样抬高80°
以上并无疼痛。
若一侧下肢抬高幅度降低，不能继续抬高，同时又有下肢放射性疼痛，则为阳性，说明有坐骨神经根受压现象，此时记录两腿抬高度数。
由于直腿抬高时，坐骨神经更加紧张，因而加剧了神经根的压迫程度。
这一试验是各种坐骨神经紧张试验的基本试验。
直腿抬高背屈踝试验：
又称布拉加尔（Bragard）附加试验、西卡（Sicads）征、西盖尔（Cukaps）试验。
同上述直腿抬高试验，直腿抬高到最大限度但尚未引起疼痛的一点，在患者不注意的情况下，突然将足背屈，此时坐骨神经受到突然地牵拉更为紧张，而引起患肢后侧放射性的剧烈疼痛即为阳性，借此可以区别由于髂胫束、胭肌或膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。
因为背屈踝只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张，对小腿以上的肌筋膜无影响。
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