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1、职务（职称）联系电话传真电话电子信箱申请取水理由及依据年申请取水总量 万m3地表水万m3水源类型江河湖泊水库其他年申请取水量（万m3）取水地点取水方式蓄引提计量方式最大取水流量（m3/s）或日最大取水量（m3/d）地下水普通地热水矿泉水单井（ ）井群（ ）自流（ ）申请取水期限自 年 月 日至 年 月 日 取 水 标 的城镇生活取水生活用水供水人口人年取水量公共用水一般工业用水工业取水主要产品设计年产量用水定额农业取水设计灌溉面积 亩有效灌溉面积亩主要作物品种灌溉定额（P=50%） m3/亩灌溉定额（P=75%）m3/亩年取水量（P=50%）年取水量（P=75%）发电取水发电分类（以标示）水电

2、：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ）火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（ ）；其它：机组台数与装机容量年发电量Kwh设计年利用小时h水电分类的最小机组发电流量万m3/s火电分类的最高小时用水量米m3/h其他取水用途：取水量年内分配（万m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月设计日最大取水量：万m3 出现月份：水 井 工 程井号水源地点凿井深（m）孔径（m）日开采量（m3/d）出水流量（m3/s）备注补充说明提 水 工 程工程名称设计扬程（m）水泵型号单台设备取水能力（m3/s）台数设备总取水能力（m3/s）年取水总量（万m3）引 水 工 程取水建筑物名称取水建筑

3、物主要特征值（m）设计引用流量（m3/s）补充说明蓄 水 工 程 （一）（水电站专用）水源名称集雨面积（km2 ）库 容 特 征水库调节方式最小下泄流量（m3/s）发电引水口至尾水口河道长度（m）总库容（万m3）正常蓄水位库容（万m3）防洪限制水位（万m3 ）死水位工程设计任务蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明蓄 水 工 程 （二）（非水电站）集雨面积设计供水情况备 注年供水总量供水保证率（%）水资源论证情况论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审查单位审查时间论证报告书主要结论论证报告书主要审查意见节水措施非常规水源使用情况（万m3）污水处理回用量再生水矿坑水微咸水

4、海水主要节水技术、节水设施污废水处理措施处理设施处理规模处理工艺退水量 t/d退水地点退水水质要求（包括主要污染物名称和总量）取水许可申请人 （签章）注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等以下栏目由审核、审批部门填写取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：主管负责人 （单位印章）（签章） 年 月 日取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：取水口所在地省级水行政主管部门审查意见：审批机关审批意见：取水许可申请书填表说明一、“取水权人”是指由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与（个

5、人）联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。二、“单位类型”按登记注册分“国有”、“集体”、“私营”、“股份合作”、“联营”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“私营企业”、“港澳台投资企业”、“外商投资企业”、“其它企业”。三、“行业类别”按国民经济行业分类（GB/T47542002）国家标准门类填写，如采矿业、制造业。四、“取水方式”填“蓄水”、“引水”、“提水”。“蓄水”是指以水库、塘坝为水源的；“引水”是指从河道中自流引水的；“提水”是指利用扬水站从河道直接取水的。五、“计量方式”填计量设施的名称，如“超声波流量计”、“水表”、“电表”。六、“城镇生活取水”是指集中式供水企业取水。七、“公共服务”是指医院、学校、国家机关单位等为公众服务的单位或部门用水。八、“灌溉定额”是指灌溉毛定额。九、“发电分类”中“火电”的“其它”是指用海水等冷却的火电厂；“发电分类”中的“其它”是指核电、风电、太阳能、生物质直燃等。十、“水源名称”直接填河流名称。十一、“工程设计任务”是指是否有承担洪水或电力调峰任务。十二、本表填写份数为：3份，俩份留审批发放取水许可证的水行政主管部门和县级备案，另外一份留取水许可证换发申请人