病例报告-上矢状窦血栓形成.ppt

1、神经内科病例报告神经内科病例报告曹进 3021821030患者基本情况患者基本情况n n患者高某，男，患者高某，男，3333岁，岁，海宁人，已婚，汉族，经海宁人，已婚，汉族，经商。商。n n20062006年年6 6月月8 8日入院。日入院。n n入院入院6 6天前于海宁市人民医院住院期间发现血糖高，天前于海宁市人民医院住院期间发现血糖高，考虑诊断考虑诊断“糖尿病糖尿病”，予口服，予口服“美吡达美吡达”、“二二甲双胍甲双胍”降血糖，控制不佳。降血糖，控制不佳。n n吸烟吸烟1 1包包/日，约日，约1010年。年。n n父亲已亡，死因不详；母亲有糖尿病史，有父亲已亡，死因不详；母亲有糖尿病史，有

2、2 2姐，姐，均体健。否认家族中有类似疾病，否认遗传病及均体健。否认家族中有类似疾病，否认遗传病及传染病史。传染病史。突发头痛6天，伴抽搐1次 患者于入院8天前有感冒病史，6天前在玩牌时突发头痛，持续性胀痛，剧烈难忍，伴恶心及喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，伴出冷汗。嘉兴一院，头颅CT示“右基底节区一斑点状略高密度影”。海宁市人民医院住院，诊断为脑炎，阿昔洛韦，甘露醇治疗。头痛缓解，间断性发作，晨起明显，有时为胀痛，有时为针刺样，不剧能忍，无恶心呕吐，用药后能好转。住院期间行腰椎穿刺。（我院影像学检查未见）入院前一天晚患者突然头痛加剧，复查头颅CT示“右顶叶片状低密度影伴蛛网膜下腔少量出血”入院

3、当天中午患者在穿衣服时突然神志不清，呼之不应，双眼球上翻，四肢强直抽动，口吐白沫，约5分钟后缓解，10分钟后神志较清，伴口舌咬伤，无大小便失禁。抽搐后患者感左侧躯体麻木。入院情况入院情况n n患者精神较软，病来眠尚可，1天前头痛加剧，昨晚眠差，二便无殊，体重无明显变化。入院后头痛明显难忍，罗痛定 i.m.。n nT 36.5 P 70bpm R 19次/分 BP 138/68mmHg n n神经科专科检查：颈软，左侧肢体麻木，左上肢远端肌力级，近端肌力级，Babinski征阴性，余无殊。初步诊断初步诊断与鉴别诊断初步诊断与鉴别诊断n n蛛网膜下腔出血n n脑出血n n脑梗塞n n静脉窦血栓形成

4、n n脑炎n n癫痫患者有一次癫痫发作，考虑为继发性癫痫影像学支持，无发热，腰穿不支持突发头痛，剧烈难忍，影像学支持，腰穿不支持，脑膜刺激征阴性，肢体麻木及偏瘫不好解释头痛明显，颅压高，甘露醇有效，需要考虑，行头颅MRV有同侧肢体麻木，肌力下降，有易患因素（糖尿病），头痛不支持，需通过头颅MRI鉴别可以解释偏瘫，少量出血头痛不致如此明显，腰穿阴性，出血原因需CTa或DSA查明入院后诊疗过程入院后诊疗过程n n6.8 入院n n6.9 左上肢肌力继续下降，近端级，行腰穿，头颅MRI+flair序列n n6.10 抽搐1次，神志不清，四肢强直，2分钟缓解n n6.11 头痛不剧n n6.13 行头

5、颅MRV，头颅CTan n6.16 头痛明显缓解，左侧肢体肌力好转n n6.21 患者有少量牙龈出血n n6.22 牙龈出血较少n n6.23 用牙刷刷牙后出血较多，复查头颅MRVn n6.26 患者猝死凯露奇针 250ml iv.gtt.q12h甘露醇 125ml iv.gtt.q12hPAMBA 0.4 iv.gtt.qd新亚果糖 7.5 iv.gtt.qd阿昔洛韦 0.75 iv.gtt.bid怡维康（VitB12）0.5g i.m.qd果导片 2#p.o.qNKCl,VitC,VitB6 特级护理6.10 增加妥泰片 100mg bid6.9 增加速尿 补达秀 胰岛素6.13 停妥泰，

6、安定针 20mg得理多 0.1速必凝6.15 增加易善复6.22 重整医嘱20%甘露醇 125ml iv.gtt.qd速必凝针 0.4ml iv.gtt.q12h易善复胰岛素6.23停 安定、甘露醇、速必凝增加 鲁米那腰椎穿刺腰椎穿刺n n2006年6月4日 海宁市市人民医院 颅压200cmH2O,白细胞阴性（0个/ml），红细胞阴性（7个/ml），潘氏试验阳性，抗酸染色阴性。n 2006年6月9日 浙二医院 颅压300cmH2O,白细胞阴性，隐血阳性，红细胞阳性，潘氏试验阳性，抗酸染色及ADA阴性。MRIn n6月9日经头颅MRI+flair序列检查n n影像诊断：右侧额顶叶脑炎可能，双侧筛

7、窦慢性粘膜炎MRVn n6月13日头颅MRV报告n n影像所见：颅脑MRV示：上矢状窦显示不清，部分闭塞，脑浅表静脉及头皮下静脉显影增多，下矢状窦可见，大脑内静脉、大静脉、直窦显影清，窦汇以下静脉窦未见充盈缺损。n n影像诊断：上述所见结合临床，考虑上矢状窦静脉血栓形成可能。修正诊断修正诊断上矢状窦血栓形成上矢状窦血栓形成复查复查MRVn n上下矢状窦、直窦、左侧横窦、乙状窦未见显影，考虑有栓塞，右侧额叶出血灶6月13日头颅MRV报告影像所见：颅脑MRV示：上矢状窦显示不清，部分闭塞，脑浅表静脉及头皮下静脉显影增多，下矢状窦可见，大脑内静脉、大静脉、直窦显影清，窦汇以下静脉窦未见充盈缺损。CT

8、an n鉴于病人有出血灶，为排除动脉瘤，动静脉畸形等疾病，行颅脑CTa检查n n6月14日CTa报告：右侧额顶叶高密度影，CTa检查未见异常死亡经过死亡经过n n6.26 146.26 14点点2020分，患者突然出现双眼上翻，张口呼分，患者突然出现双眼上翻，张口呼吸，吸，KussmaulKussmaul呼吸；查体：双瞳孔呼吸；查体：双瞳孔0.5cm0.5cm，光反，光反应存，心音低钝，余略。应存，心音低钝，余略。n n1414点点4040分分 瞳孔不等大。瞳孔不等大。n n1616点点2020分分 家属放弃抢救。家属放弃抢救。心电图1.窦性心动过速2.左前分支传导阻滞3.完全性右束支传导阻滞

9、4.前间壁异常Q波5.下壁可疑异常Q波心电图1.窦性心律2.房室分离3.加速性交界性心律4.度房室传导阻滞5.前间壁下壁异常Q波6.左前分支完全性右束支传导阻滞死因讨论死因讨论n n肺栓塞n n阿-斯综合征n n酮症酸中毒n n癫痫发作n n脑疝病因病因n n原发性n n继发性n n感染性感染性n n非感染性非感染性Jan Stam,Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses,N Engl J of Med;352,1797-8 发病机制发病机制n n凝血机制障碍n n血流动力学改变n n静脉窦自身解剖学因素n n血栓扩延n n其他临床表现临床表现

10、n n颅内高压综合征n n癫痫发作n n进行性意识障碍及精神异常n n局灶性定位征n n一侧性皮质静脉受累一侧性皮质静脉受累n n双侧性受累双侧性受累n n原发病的临床表现n n其他J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2003;74;459-461 doi:10.1136/jnnp.74.4.459辅助检查辅助检查n n实验室检查n n脑脊液脑脊液n n脑电图脑电图n n其他其他n n影像学检查n nCTCT扫描扫描 n nMRIMRI及及MRAMRAn n其他其他n nMRV及血管造影Rousseaux分期分期n n先驱期n n脑损伤期n n急剧加重期Dubois分型

11、分型n n典型和完全型n n惊厥型n n瘫痪型n n颅内高压型n n精神错乱型n n缓慢进展型n n严重型治疗治疗n n内科治疗n n病因治疗n n抗感染治疗n n降颅压脱水治疗n n抗血栓治疗n n对症治疗n n中医中药n n支持疗法n n介入及外科治疗凝血谱变化凝血谱变化项目6-96-106-116-146-156-17PT(s)13.70 13.00 12.90 13.20 13.30 12.10 凝血酶原时间活动度(%)67.40 81.60 82.70 74.20 72.70 93.00 PT国际标准化比率(INR)1.13 1.04 1.03 1.08 1.08 0.98 APTT

12、(s)32.30 34.00 35.30 35.20 34.00 33.40 TT(s)18.90 20.60 23.70 16.30 15.50 14.20 FBG(g/L)0.75 1.50 1.44 1.37 2.18 2.63 D-二聚体(mg/L)5057.00 5.20 5.60 5527.00 2471.00 抗凝血酶-124.30-128.70 121.80 用低分子肝素预后预后Smith AG,Smith AG,CornblathCornblath WT,WT,DeveikisDeveikis JP:Local JP:Local thrombolyticthrombolyti

13、c therapy in deep cerebral venous therapy in deep cerebral venous thrombosis.thrombosis.NeurologyNeurology 1997 Jun;48(6):1613-9 1997 Jun;48(6):1613-9MedlineMedline.CVT Patients Treated with Heparin and Local Infusion of Urokinase vs Nontreated Group Treated Group,%(n=12)Nontreated Group,%(n=21)Full

14、 recovery 62.529Mild disability 12.513Severe disability 12.59.6Fatal outcome 12.548预后预后J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2003;74;459-461 doi:10.1136/jnnp.74.4.459一些体会一些体会n在MRV、DSA尚不是头痛病人常规检查的情况下，静脉窦血栓形成没有明确的影像学及实验诊断学提示，因此此类疾病较容易被临床上忽略，往往会被诊断为其他疾病。另外，静脉窦血栓形成可引起继发性脑出血、脑梗塞，临床上容易发现和治疗这些并发症，却忽略了对原发病的治疗。n因此，对于头痛的病人，特别是胀痛明显、青年女性、产后，高颅压、墨汁染色隐性更要考虑到本病，行MRV或DSA诊断。n本病严重时可以危及生命。n治疗中的并发症严重的危及生命，应注意预防及仔细地观察，如出血及出血倾向、肺栓塞等。