神经外科病情观察Word格式.docx

1、人体外周组织即表层包括皮肤、皮下组织和肌肉的温度。双足双手躯干额部。2、 深部体温：机体深部温度（心、肺、脑和腹部）。安静时肝脏温度最高，运动时骨骼肌温度最高。3、测量工具：水银体温计，电子体温计，液晶体温计，红外线体温计。4、常用测量位置：口腔（禁用于昏迷及婴幼儿），直肠，腋窝。5、体温正常值：直肠36.5-37.7,口腔舌下温度36.3-37.2,腋窝36-37.6、体温变化及临床意义（1）体温升高：感染，脑室或蛛网膜下腔出血，中枢性高热. （2）体温过低：全麻后早期，下丘脑损伤或濒临死亡的患者. （3）中枢性体温升高常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为

2、主。中枢性高热的病人常同时伴有意识障碍、尿崩及上消化道出血等症状。发热特点是躯干温高,四肢温度低. （4）周围性体温升高常见于感染引起的炎症，可采取药物或物理降温。（二）呼吸：1、观察内容：呼吸运动度、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。2、正常呼吸：双侧胸廓呼吸运动对称，节律匀齐，深度适中，频率每分钟12-20次。3、呼吸变化及临床意义： （1）呼吸频率加快（大于30次/分）：高热，肺部感染，哮喘，缺氧低氧血症，脑脊液酸中毒，高热，中枢神经源性基底节、下丘脑、延髓病变。（2）呼吸频率减慢（小于10次/分）：酸中毒，Cushing氏反应 颅内压增高，麻醉剂，胸膜炎。（3）潮式呼吸（重症脑缺氧）：双侧

3、大脑半球病变，间脑病变。（4）叹气样呼吸：桥脑上部损害。（5）点头样呼吸（濒死状态） （6）间停呼吸（脑炎、颅内压增高、剧烈疼痛或呼吸中枢衰竭时） （7）深大呼吸：尿毒症、糖尿病等引起的代射酸中毒。（8）浅快呼吸：见于胸壁疾病或外伤，若呼吸表浅而不规则，有时呈叹息样呼吸见于濒死病人。（三）脉搏：监测内容：脉率、脉律，脉搏强弱。1、正常脉搏：检查脉搏部位为身体浅表靠近骨骼的动脉，通常用两侧桡动脉，测量方法：一般病人计数30秒*2，异常脉搏应测1分钟。正常情况下脉搏次数与心跳次数一致，节律均匀，间隔相等，脉搏强弱一致，当脉搏微弱难测得时应测心率。频率：婴幼儿130-150次/分，儿童110-120

4、次/人，正常成人60-100次/分，老年人可慢至55-75次/分，新生儿可快至120-140次/分。2、脉搏变化及临床意义：（1）脉搏增快（大于100次/分）：发热、贫血、心力衰竭、心律失常、休克、甲状腺功能亢进。（2）脉搏减慢（小于60次/分）：颅内压增高，阻塞性黄胆，房室传导阻滞，泮地黄中毒，甲状腺功能减退。（3）脉搏消失：多见重度休克、多发性大动脉炎，闭塞性脉管炎，重度昏迷病人。（4）节律异常：间歇脉（早搏）、二联律及三联律、脉搏短绌或绌脉。（5）脉搏强弱异常：洪脉（见于中暑、高热病人）、丝脉（见于大出血、休克病人）、交替脉（高血压性心脏病、冠心病、心肌炎等）、奇脉（心包填塞：心包积液和

5、缩窄性心包炎）。（6）心率的变化是较敏感的指标，是机体在应急状态下最早发生变化的指标，在动态观察过程中我们发现，在血压下降，SpO2下降、呼吸紊乱的早期常有心率增快，当病人的心率在短时间内增快15次以上时，注意呼吸道分泌物是否增多、呼吸紊乱和消化道出血等情况，应及时给予吸痰保持呼吸道通畅，及时抽取胃液观察其性状，必要时送检，了解有无消化道出血等，这样可以在早期发现病情的发展。（四）无创血压：血压的监测是重要的指标，是颅内压变化的重要指标，如血压进行性增高，脉搏慢而有力，呼吸慢而深，提示颅内压增高；若血压下降，脉速而弱，呼吸不规则，提示脑干功能衰竭。1、正常血压及测量：以肱动脉血压为标准，收缩压

6、90-140mmHg，舒张压60-90 mmHg，脉压为30-40 mmHg。右上肢血压高于左上肢。测量方法：肘上2-3CM，松紧度以能放入1指为宜，袖带与心脏在同一水平面，定部位测量。2、异常血压及临床意义（1）血压升高：Cushing氏反应：两慢一高（心率呼吸减慢,血压进行性升高） 原有高血压病。（2）血压降低：容量不足、脱水过度，感染或过敏性休克，中枢循环系统衰竭延髓功能衰竭。（3）脉压变化：脉压增大见于主动脉瓣关闭不全，主动脉硬化等；脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎。（五）血氧孢和度：正常值95-100%1、监测目的：提示氧输送是否正常，如下降说明需氧和供氧不平衡。2、影响氧孢和度因

7、素：脉搏强弱、血压高低，血红蛋白含量度、血液中的色素成份，肤色及指甲过长等。（六）心电图监测：各种心律失常（主要：房颤，室性早搏，室上速，室速及室颤等严重心律失常）。（七）中心静脉压监测：正常值3-12厘米水柱或3-9毫米汞柱。四、特殊监测：（一）意识1、意识的定义：意识是较高级的大脑功能活动,人在清醒时能对周围环境和自身内部各种变化所产生的印象,与过去类似的经验加以联系,进行比较分析,作出判断,确定其意义,这种功能便是意识,而思维活动、随意运动和意志活动是意识活动的具体表现.因此,意识包括觉醒状态和精神活动（意识内容）两方面,是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力.大脑皮层和脑干上行网状激

8、活系统对维持意识起着重要作用,前者与精神活动和意识内容有关,后者与觉醒状态有关.如果这些部位受损或高度抑制时即可产生不同程度的意识障碍.2、意识清醒的定义：患者对熟悉的人物、时间、地点和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。意识清醒的病人、语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。3、意识障碍的分类及定义：意识障碍是指机体对环境和自身的知觉发生障碍。包括意识清晰程度下降和意识范围的变化，这两者之间常相互重叠并存，但其严重程度可不平行。目前临床上常将意识障碍分为意识水平下降和意识内容缩窄两大类。主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶

9、上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。按其觉醒程度或特殊表现分为：（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，是一种病理性倦睡，表现为持续的、延长的睡眠状态，患者能被大声呼唤或痛觉刺激唤醒，且有一定的言语反应，能够执行简单的命令，醒后意识活动接近正常，定向力仍完整，意识范围不缩小，但对周围环境的鉴别能力较差，注意力不集中反应迟钝，刺激停止或不继续对答，又重新陷入睡眠状态，思维内容开始减少。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对外界无反应，一般呼唤和刺激不易使其觉醒，只在给予强烈的重复刺激后才能暂是转醒，醒时睁眼，

10、但缺乏表情，觉醒反应不完全，对反复问话仅能进行简短、模糊而不完全的答话，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。停止刺激后立即再进入昏睡状态。（3）浅昏迷：觉醒状态和意识内容均完全丧失的意识障碍，不能用任何刺激使之唤醒，患者表现意识丧失，对高声无反应，但对强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应，角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般尚平稳。不能回答问题或执行简单的命令。（4）中度昏迷：较浅昏迷重，患者表现对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸循环功能

11、一般尚可。（5）深昏迷：所有深浅反射消失。患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，生命体征不稳定，患者处于濒临死亡状态。（6）几种特殊的意识障：1）去大脑皮质状态（醒状昏迷）：为一种特殊类型的意识障碍，是“觉醒状态”“存在，而“意识内容”丧失的一种特殊的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，能无意识的睁眼、闭眼，眼球能够活动，双眼可有左右摆动性运动。但缺

12、乏意识活动，对言语无反应，也不能说话，无任何意识，知觉，思维和情感活动，大小便均失禁，故有“睁眼昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。2）无动性缄默症：是由脑干上部和丘脑网状激活系统受损，大脑半球及其传出系统正常，但因皮质得不到脑干网状结构上行激活系统足量的刺激，患者处于一种缄默不语，四肢不动的特殊意识状态。表现缄默，无自发言语，四肢运动不能，对痛刺激有反应，患者能睁眼，貌似清醒，但给予刺激也不能使其真正清醒，不能讲话，偶可发出单词耳语。眼球固定，或有追物动作，但面无表情，食物入口能吞咽而无咀嚼，大小便失禁

13、，睡眠与觉醒节律存在，多数在睡眠期间给予刺激可觉醒。与去皮层综合征区别：去皮质综合征：皮质广泛损害，去皮质强直姿势，病理征（+）；无动性缄默症：网状激活系统损害，去脑强直姿势，病理征（）1）闭锁综合症：主要由桥脑腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束受损而引起，中脑双侧大脑脚外2/3梗塞也可引起，主要病因为血管梗塞，亦可见地脱髓鞘疾病、肿瘤或炎症等。表现为神志虽然尚好，但可能瘫痪，不能说话，头面、咽喉不能运动而完全瘫痪，因此病人不能说话，无表情，吞咽反射消失，对他询问有的可微微点头，或有的可用眼睑运动或残存之眼球垂直运动等作出是与否的回答，严格说起来此征不等于意识障碍，而是意识表达障碍。2）持续植物状

14、态：指的是头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮质综合征症状，并持续3个月以上不见好转者，不包括像脑肿瘤等疾病在疗程发展中出现的阶段性植物生存状态，这类病人只是自律神经功能正常而有意识的运动，感觉和精神活动丧失，只是躯体生存而无智能和社会生活表达。按其意识内容缩窄程度为：（1）意识模糊（cloudiness）：往往忽然发生，意识轻度不清楚，嗜睡，表现为迷罔、茫然，为时短暂。醒后定向力、注重力、思维内容均无变化。但情感反应强烈，如哭泣、躁动等。常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。（2）朦胧状态（twilightstate）：意识不清楚，主要表现为意识范围的缩小。也就是说，患者可以感知较大范围的事物

15、，但对其中的细节感知模糊，似乎在黄昏时看物体，只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍，思维内容也有变化，可出现片断的错觉、幻觉。情感变化多，可高亢，可深沉，也可缄默不语。此状态往往忽然中止，醒后仅保留部分记忆。常见于癔病发作时。（3）混浊状态（confusingstate）或称精神错乱状态（psycho-derangement）：意识严重不清楚，定向力和自知力均差，思维凌乱，出现幻觉和被害妄想，神情紧张、不安、惧怕，有时尖叫。症状波动较大，时轻时重，持续时间也较长。可恶化成浅昏迷状态，也可减轻成嗜睡状态。常见于中毒性或代谢性脑病。（4）谵妄状态（deliriumstate）：意识严重不清楚。定

16、向力差，自知力有时相对较好。注重力涣散。思维内容变化多，常有丰富的错幻觉，而以错视为主，常形象逼真，因此惧怕、外逃或伤人。急性谵妄状态多见于高热或中毒，如阿托品类药物中毒。慢性谵妄状态多见于酒精中毒。在美国，未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态，很少细分为混浊状态、精神错乱状态或谵妄状态等。3、对意识障碍程度的判断：（1）第一步，给予语言刺激反应：唤醒反应：可被唤醒，能对答-嗜睡大声呼唤才醒，不能对答或对答错误-昏睡大声呼唤不能睁眼-昏迷（2） 第二步，判断昏迷程度，给予痛觉刺激：疼痛反应：有反应且刺痛能定位-浅昏迷重刺激才有反应-中昏迷无反应-深昏迷（二）眼部征象观察：瞳孔的变化分为两方面：

17、一是瞳孔的形状改变，一是瞳孔对光反射。1、瞳孔变化及临床意义：（1）瞳孔大小 瞳孔散大动眼神经受压 瞳孔针尖样缩小桥脑损伤 （2）瞳孔不圆 ，三角形，多边形：中脑损伤 （3）瞳孔多变 ：脑干损伤中脑 （4）脑疝中瞳孔的变化 A、小脑幕切迹疝：意识障碍进行性加重，同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，锥体束征阳性。B、枕骨大孔疝：呼吸突然停止，然后出现瞳孔散大、心跳停止。（5）眼球震颤：1）迷路所致眼球震颤：多为水平或旋转性眼球震颤，但无垂直眼球震颤。多伴有眩晕，恶心和听力障碍。症状持续时间较短。2）前庭神经病变所致眼球震颤：主要为水平性眼球震颤，快相向健侧，多伴有恶心及眩晕，无听力障碍，症状持续时间较长

18、。3）脑干病变所致眼球震颤：延髓病变多为旋转性或水平与旋转混合性震颤。脑桥病变多为水平性眼球队震颤。中脑大脑脚病变眼球颤多为垂直性。4）小脑病变所致眼球震颤：多为水平或旋转性眼球震颤，向病侧注视时明显。第四脑室底病变可为垂直性眼球震颤。2、眼底的改变：视乳头水肿是颅内高压的可靠客观体征，玻璃体下片状出血常是蛛网膜下腔出血的特殊体征。3、球结膜水肿：是颅内高压最易发现的可靠体征。（三）肢体功能：了解肢体瘫痪的范围及程度，观察有无抽搐或不自主运动，有无共济失调。观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析，来帮助判断病情。如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大。（四）语

19、言功能观察1、运动性失语：（1）以口语表达障碍为特点，呈非流利型口语，讲话费力，发音，语调障碍，找词困难。（2）语量少，每分钟讲话字数少于50个，仅限于实质词且缺乏语法结构，呈特征性的电报式语言。（3）口语理解相对好，严重时对带有序词的句子理解困难。（4）复述，命名、阅读及书写均不同程度受损。（5）病变位于优势半球的额下回后部及相应皮质下白质及脑室周围白质。2、感觉性失语：（1）突出特点是对口语理解障碍，虽听觉正常，但不能听懂他人的讲话，对别人和自己讲的话均不理解，或仅理解个别词或短语。（2）口语表达呈流利型，语量多，发音清晰，语调正常，但词汇语法错误紊乱，常答非所问，讲话内容缺乏实质词，不易

20、被他人理解或完全听不懂。（3）患者对其讲话中的错误缺乏意识及自我更正的企图为其显著的特征。（4）常能正确模仿他人语言。（5）与听、理解平行的阅读及听写障碍。（6）与听、理解障碍大体一致的复述障碍。（7）病变位于优势半球的颞上回后部。（五）反射检查：检查瞳孔对光反射，角膜反射，头眼反射，各种深浅反射及病理反射检查可反映意识障的程度。（六）姿势及肌张力变化：去皮层状态显地大脑皮质广泛受损，去大脑强直状态提示已累及脑干，两侧肌张力差异有定位意义，肌张力的变化在一定程度上反应病情转归。（七）颅内压监测：1、监测装置分为硬膜外，硬膜下，脑实质内或脑室内监测等。2、肉眼监测可根据球结膜水肿程度和视乳头水肿

21、程度。3、病情允许情况下可行腰穿测压。4、头痛、呕吐和视力障碍，燥动不安常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。5、脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高。五、其它监测项目1、各种管路的观察与护理：重型颅脑损伤、开颅术后等许多危重病人，多有许多管道，如术后头部引流管（头皮下引流、硬膜外引流、硬膜下引流、脑室内引流，残腔引流） 、吸氧管、胃管、尿管等。因此应加强管路的观察与护理，密切观察各种引流液的量、色、性质，并及时记录；残腔引流袋位置应低于头部，脑室引流袋固定应高出脑室15 cm20 cm。各种管道因妥善固定，保持通畅。氧气管、鼻饲管定期更换。保持引流管周围干燥，以防细菌感染。（1）头部引流管观察要

22、点：观察引流液颜色，量，及引流速度。正常脑脊液无色，透明，无沉淀。24小时引流量小于400-500ML或0.3ml/min。正常颅脑手术后，脑室引流可呈血性，但此颜色应逐渐由深变浅，直到清亮，若引流液的血性程度突然增高，且引流速度明显加快，可能为脑室内再出血，浑浊提示有颅内感染。（2）脑室引流应控制引流速度：在脑室引流的早期要特别注意引流速度，避免突然降压造成脑皮质塌陷导致颅内出血。脑室引流装置不得低于脑室平面，需搬动患者时将引流管暂时关闭，防止脑脊液反流入脑室造成感染。拔管后还需注意有无颅内压增高及局部有无脑脊液漏。2、面容和表情：面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如高热病人

23、，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容；破伤风病人呈苦笑面容。3、姿势与体位：多数病人一般安静平卧，活动自如，称为自动体位。极度衰竭或神志不清、意识丧失的病人，因不能随意移动其躯干和四肢，需由他人搬动称为被动体位。由于疾病的影响被迫采取某种姿势以减轻痛苦者称为强迫体位。如急性肺水肿，心力衰竭的病人常取端坐位以减轻呼吸困难；又如急性阑尾炎、腹膜炎病人常取弯腰捧腹、双腿卷曲的姿势，以减轻腹部肌肉紧张。4、皮肤与粘膜：某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症

24、状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀。5、饮食与睡眠：饮食在疾病治疗中占有重要位置，饮食量变化、睡眠的深浅及时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。6、排泄物的观察尿、粪便的观察：小便颜色、量，大便颜色、量及性状，对疾病的诊断和治疗有密切关系。痰液的观察：肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。7、药物应用的观察：药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各种药物疗效和毒副作用。对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟

25、悉各有关药物的药理学知识。六：神经外科几种抽搐区别1、癫痫大发作：又称全身性发作，半数有先兆，如头昏、精神错乱、上腹部不适、视听和嗅觉障碍。发作时（痉挛发作期） ，有些病人先发出尖锐叫声，后既有意识丧失而跌倒，有全身肌肉强直、呼吸停顿，头眼可偏向一侧，数秒钟后 有阵挛性抽搐，抽搐逐渐加重，历时数使秒钟，阵挛期呼吸恢复，口吐白沫（如舌被咬破出现血沫）。部分病人有 大小便失禁、抽搐后全身松弛或进入昏睡（昏睡期），此后意识逐渐恢复。2、癔症：又称歇斯底里，是一种常见的精神障碍，其临床表现多种多样，故有人称其为“疾病模仿家”。由明显的精神因素， 如生活事件、内心冲突或情绪激动、暗示或自我暗示等而引起的

26、一组疾病，表现为急起的短暂的精神障碍、身体障碍（包括感觉、运动和植物神经功能紊乱），这些障碍没有器质性基础。病因主要是心理因素及遗传，但性格牲如情感丰富、暗示性强、自我中心、富于幻想等具有癔病性格特点的人是癔病的易患因素。主要表现意识朦胧状态，即病人突然发生的意识范围缩小，言语可反映出其精神创伤内容，而对外界其他事物却反应迟钝，历时数十分钟，然后自行停止，恢复后对发病经过通常不能完全回忆。与癫痫区别如下：（1）癔病发作时是慢慢倒地，不易受伤;而癫痫发作时则是突然昏倒,很容易受伤。（2）、癔病患者面部潮红，以后渐渐苍白;而癫痫患者的面部一下子变得苍白。（3）癔病发作时瞳孔对光反射存在;而癫痫发作

27、时瞳孔扩大,对光反射消失。（4）癔病患者痉挛主要发生在下肢;而癫痫患者则会发生强烈的全身性痉挛。（5）癔病发作时舌头一般不会被咬伤;癫痫发作时的舌头则经常被咬伤。（6）癔病患者有意识障碍，但不会不省人事，常常一边痉挛一边又哭又笑，有妄想但能够交谈，发作后能回忆;癫痫发作时意识完全丧失，表情痛苦，病后无记忆。（7）癔病性发作与周围环境有关，常在引人注目的时间、地点发作，周围有人时发作加重，有暗示性;癫痫发作无明显诱因，大病突然，可优先找，无暗示性（8） 暗示疗法可终止癔病性发作;癫痫发作对暗示疗法无效。（9）癔病发作时脑电图正常;癫痫发作是脑电图严重异常。3、阿斯综合症（Adams-Stokes

28、综合征）：是由扭转型室性心动过速引起的一种症状，常表现为严重的心律失常。每次发作数秒至数十秒自行停止，但极易复发或转为心室颤动。心脏供血暂停3s以上可发生近乎晕厥；5s以上可发生晕厥；超过10s则可出现抽搐。（1）阿斯综合症的发病机制：病窦综合征、房室传导阻滞等致心室率缓慢或停顿，室速、室颤等快速性心律失常以及左房粘液瘤等所致的排血受阻，均可引起心排量过性减少而使脑缺血、缺氧。阿斯综合症的临床表现为短暂意识丧失、面色苍白、紫绀、血压下降、大小便失禁、抽搐等。心跳停止2-3秒可表现为头晕；4-5秒则面色苍白、神志模糊；5-10秒则可出现晕厥；15秒以上则发生抽搐和紫绀。症状的出现和严重程度与起病缓急、病人耐受情况等有关。症状发作时心音消失、脉搏和血压测不到，EKG示窦性静止、室速、室颤或严重窦缓等。（2）阿斯综合征的治疗：阿斯综合症一旦出现，即予以心外按压。心动过缓者可予阿托品、654-2、异丙肾上腺素等，也可根据情况植入临时或永久起搏器；心动过速者可予利多卡因、普鲁帕酮、胺碘酮等，室颤应立即予除颤抢救。