病历封存流程全套资料Word文档下载推荐.docx

1、 四、 在各种证件齐全情况下，医务部工作人员、病人家属双方在场封存病历。病历封存后交医务科保管。处理流程:病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全,根据医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、电子病历基本规范、四川省打印病案暂行规定的要求，结合我院实际，制定以下制度。一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系,一级质控由科室质控组长负责,二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责,三级质控由医务科质控医师负责.2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任

2、人.3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一,及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案,作为病历评比和奖惩的依据.5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控,检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录,24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录

3、上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录;一周内完成（副）主任医师查房记录;在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印）,病历中医生的打印签名后必须手写签名确认.6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级医师查房水平,病程记录应记录

4、病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析,作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。8、首页填写应按照卫计委印发的住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2021版）要求填写.9、ICD编码.疾病诊断编码统一使用ICD10编码，手术和操作编码统一使用ICD-9CM-3。联网报账病历的首页和病历内容中所下诊断应符合ICD10，手术和操作名称应符合ICD-9CM-3。10、术后应在24小时内及时计费,计费情况应与病情及手术

5、记录相吻合.病人查费前和出院前，经管医生应仔细检查两者是否吻合。医保病历计费应按医保计费规则逐条核对无误。11、其它不符合病历书写基本规范的，一律视作错误。12、在院运行病历使用后应及时归架；未经医务科批准，未出院病历运行期间不得提供给患方复印、查阅。病历上交环节应登记签字，防止遗漏遗失.病历运行期间如有公安、司法、保险等部门需复印或查阅病历的，应按规定到医务科备案.三、病历书写格式参照四川省打印病案暂行规定，结合我院实际统一为：纸张规格:A4纸,单位重量不低于80g/张.页面设置：采用对页边距上（页眉）（装订线）：3.5cm 下：1。3cm 左页边距： 1.5cm 右页边距: 1。5cm字符

6、数与行数：使用默认字符数，正文每页30-31行。字体中文字体：宋体。英文字体:Times New Roman.颜色：黑色。字号：病历内容使用五号字;项目标题使用五号字加重。四、奖惩措施1、医务科对运行病历检查时,查出的乙级病历每份处罚责任人200元，丙级病历每份处罚责任人300元。检查标准参照四川省住院病历质量评审标准单项否决（丙级）项、四川省住院病历质量评审标准单项否决（乙级）项。此处所指责任人包括科主任、护士长、有资质的管床医护人员等相关人员，处罚人数不限于一人.2、医务科质控医师在第三级质控中查出问题而需返修的病历，按本年度返修病历占归档病历总数的百分比，年底参照此百分比扣罚科室年终奖。

7、3、在病历评比中，对病历质量、数量符合优胜条件者（数量优胜，零错误、零超期、全甲级）给予相关科室和个人相应奖励。病历评审制度（一）科内病历评审制度1在病人出院前，主管医生应对病历进行一次认真的自检，发现不足及时修改。2上级医生对下级医生书写的病历要认真审阅，有不妥之处进行修改。修改较多的病历住院医师应重新抄写，对有重大书写缺陷的病历责令重新书写，直至书写合格方能鉴字。3科主任负责全科病历评审，平时可进行抽检,及时发现问题及时解决.对出院的病历逐份评审考核，不合格病历不许出科。（二）病历终末评审制度1病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置,各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上

8、月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务科通知科室去病案室修改。每月未经评审病历不得入档。2医院病历评审：每季度每科室随机抽5份，全院共抽查病历90份；病历评审采用双盲法：内科组专家评审后评分，外科组专家再评审再评分,然后对照综合评分。医院病历评审由医务科组织监督执行。3。 病历评审标准采取百分计分法，满90分以上的病历为甲级病历,80分-89分为乙级病历，79分以下为丙级病历。原则上不允许出现丙级病历，若出现应将病历退回科室重新书写,审查合格后方能入档.病历封存制度（2021）根据我国医疗事故处

9、理条例中规定：“发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管.”特制订本制度。1、当出现纠纷和医疗争议，患者本人及其代理人，请首先到医务科纠纷办公室进行投诉流程，或者由医务人员通知纠纷办公室工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。2、在院病历由科室提供,出院病历由病案科提供。复印地点：病案科.3、病案科负责审核封存病历申请人提供的合法证件。（按照我院病历复印管理规定执行）4、患者本人及其代理人、纠纷办公室工作人员、病案科工作人员三方在场，开始病历封存

10、程序。5、根据病历书写基本规范第九条规定:“因抢救急危患者,未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。”这时的补记是符合病历书写基本规范的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束,患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案科封存。6、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时，必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用。7、封存的病历为复印件时，应当编顺序页码,并由医院盖章,重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。8、封存的病历应当在信封的三条缝都

11、贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数.同时做好封存笔录。9、封存的病历由病案科统一保管。封存病历的启封也需要医患双方在场。任何一方不得私自开启,封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。10、对于封存件是原件的病历,如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存.病案科人员要对封存笔录妥善保管。封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效

12、起点的重要依据.附件一：封条格式华西第四医院病历封存条封存内容：封存日期:签字（手印）:附件二病历封存笔录封存病历名称：四川大学华西第四医院 （患者姓名）的住院病历（住院号）封存时间：封存地点：四川大学华西第四医院病案室封存参加人（姓名、性别、联系 ）医方（医务和病案）:患方:见证人：封存期限：封存过 程：1。病历已经归档,医方代表从病案取出（或者打印出）患者的住院病历（住院号），该病历交由患方代表查验，双方共同确认：病历完整,共页,页码连续，病历组成文件完整,没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象。2。 客观病历患方已经复印；（未复印请注明：）3. 医方代表取出事先准备好

13、的10号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口,双方共同等待胶水挥干后，医方和患方先后在信封口接缝处签字按手印；4。封存好的装有病历的信封交由四川大学华西第四医院保管，保管于四川大学华西第四医院的病案室.封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历,否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）预期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利,医方可以在公证机构公证下单独启封病历。下面特别说明，有此情况请填写“是”（ ）特别说明:由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病

14、人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录;有关的医疗文件上级医师还没有审批。本封存记录一式两份，医患双方各保留一份.医方代表签字 （手印）患方代表签字（手印）见证人签字（手印）年月日附件三:病历启封笔录启封病历名称：患者的姓名 启 封 时 间： 年月 日 启 封 地 点： 启 封 参 加 人医方： 患方：联系 ： ；与患者的关系： 见证人:启 封 过 程：1. 医方代表从医务科取出封存好的装有病历的档案袋，交由患方代表 （如果患方不到场，交由见证人）查验，参加启封人员确认：封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。2。 医方代表用剪刀（或直接手撕）剪开该档案袋,取出病历并查验。之后交由患方代表查验，双方共同确认：病历完整，病历组成文件完整,没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象;与封存时的病历完全一致,系封存件。启封记录一式一份,由医方保留。医方代表签字患方代表签字见证人签字年 月 日