骨科临床路径完整版.docx

1、骨科临床路径完整版胫腓骨干骨折临床路径 A胫腓骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为 闭合性 胫腓骨干骨折 （ICD-10 ：） 行胫腓骨 干骨折切开复位内固定术 （ICD-9-CM-3 ：）；（二）诊断依据根据外科学（下册） （8 年制和 7 年制临床医学专用教材，人 民卫生出版社， 2005 年 8 月第 1 版）。1.病史：外伤史；2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动；3.辅助检查： X 线检查发现胫腓骨干骨折。（三）治疗方案的选择及依据 根据外科学（下册） （8 年制和 7 年制临床医学专用教材，人 民卫生出版社， 2005 年 8 月第 1 版）。1.

2、伤前生活质量及活动水平良好；2.全身状况允许手术；3.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四） 标准住院日： 16天。（五） 进入路径标准1.第一诊断必须符合 闭合性 胫腓骨干骨折 （ ICD-10 ：） .2.外伤引起的单纯性、新鲜胫腓骨干骨折；3.除外病理性骨折；4除外合并其他部位的骨折和损伤；5除外对胫腓骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病 （ 如心脑血管疾病 ） ；6需要进行手术治疗。（六）术前准备（术前评估） 0-7 天，所必须的检查项目 1血常规、血型、尿常规、大便常规，电解质检查、肝肾功能、 凝血功能检查、感染性疾病筛查、血糖；2胸部 X 光片、床头心电图；3.骨

3、科X线检查，必要时行 CT检查；4其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动 图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机1.按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004285 号） 执 行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。建议使用第 一、二代头孢菌素，头孢曲松。2.预防性用药时间为术前 30 分钟；3.手术超时 3 小时加用一次；4.术后 3 天内停止使用预防性抗菌药物，但可根据患者切口、 体温等情况适当延长使用时间。（八） 手术日为入院第 1-7 天1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻；2.手术方式： 胫腓骨干骨折切开复位内固定术 3手术内

4、固定物：钢板螺钉或带锁髓内针；4.术中用药：麻醉用药、抗菌药；5.术中 C 型臂应用或拍片 ；6.输血：根据出血情况。（九）术后住院恢复 6 9 天1.必须复查的项目：血常规、 X 光检查；2.可选择 复查的项目：电解质、肝肾功能 、 CT；3.术后处理：（ 1）抗菌药物： 按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行， 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。（ 2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议 ；（ 3）促进骨折愈合药物应用 ，消肿药物 。（4）中医中药治疗。（5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标

5、准1.体温正常、常规化验无明显异常；2.X 光片证实复位固定符合标准；3.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处 理的伤口情况） ；4.无与本病相关的其他并发症 或合并症（十一）有无变异及原因分析1、 出现伤口感染、合并其它脏器疾病可进入 B或C路径。2、 患者拒绝出院或要求提前出院 。胫腓骨干骨折临床路径表单A适用对象：第一诊断为胫腓骨干骨折（ICD-10 :）行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3 :)患者姓名：性别：年龄：住院号： 门诊号：住院日期： 年 月日 出院日期：年 月 日标准住院日 16天时 间住院第1天住院第2天住院第3天住院第4天主 要 诊 疗 工 作询

6、问病史与体格检 查完成首次病程记录 完成大病历 开具常规检查、化 验单上级医师查房确定诊断行患肢牵引或制动 入院沟通上级医师查房与手 术前评估确疋诊断和手术方 案完成上级医师查房 记录实施所有需要检查 的项目收回实验室检查结 果必要时请相关科室 会诊完成所需检查 对影响手术进行的 异常检查结果进行 复查上级医师查房与术 前评估有并发症时请相关 科室会诊长 期 医 嘱骨科常规护理n级护理普食注意观察肢体血循 环中药涂擦治疗每次250ml每日一次 氯化钠注射液 250ml、氯诺昔康针 16mg每天一次，静 脉输液5%葡萄糖注射液500ml、七叶皂苷钠20mg,每天一次， 静脉输液骨科常规护理n级护

7、理普食注意观察肢体血循 环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5%葡萄糖注射液500ml、七叶皂苷钠20mg,每天一次， 静脉输液骨科常规护理n级护理普食注意观察肢体血循 环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5%葡萄糖注射液500ml、七叶皂苷钠20mg,每天一次， 静脉输液骨科常规护理n级护理普食注意观察肢体血循 环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5%葡萄糖注射液500ml、七叶皂苷钠20mg,每天一次， 静脉输液临 时 医 嘱血细胞分析或血常 规（机器法+3类（血 液）尿液分析+镜检（12h尿）ABO血型鉴定（静脉 血）HIV抗体测定（胶 体渗透法）（12h 尿）凝血四项乙型肝炎五项（血

8、清）丙型肝炎抗体测定（An ti-HCV）（ 血液）梅毒螺旋体特异抗 体测定（指凝 集）（血清） 床边心电图 肝功能（血清） 肾功（血清）CR检查：胫腓骨（侧 正位）CR检查：胸部（正 位）石膏固疋术（中）必 要时局部浸润麻醉（必 要时）跟骨骨牵引术（必 要时）主 要 护 理 工 作入院介绍（病房环 境、设施等） 入院护理评估 观察患肢牵引、制 动情况及护理 指导功能锻炼随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视时 间 阶 段住院第5天住院第6天住院第7天住院第8天（手术日）主 要 诊 疗 工 作向患者及

9、其家属 交待术前注意事 项签署手术知情同 意书麻醉师术前访视 并签署知情同意 书签署自费项目协 议书签署输血知情同 意书完成手术前各项 准备书写术前小结手术安全核查 实施手术元成术后病程记录 24小时内完成手术记 录向患者及其豕属交待 手术后注意事项 检查有无手术并发症 麻醉科医师随访，检 查麻醉并发症长 期 医 嘱骨科常规护理n级护理普食注意观察肢体血 循环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5%葡萄糖注射 液500ml、七叶 皂苷钠20mg,每 天一次，静脉输液骨科常规护理n级护理普食注意观察肢体血 循环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5 %葡萄糖注射 液500ml、七叶 皂苷钠20mg,

10、每 天一次，静脉输 液骨科常规护理n级护理普食注意观察肢体血循环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5 %葡萄糖注射液500ml、七叶皂苷钠20mg每天一次，静脉 输液按硬外麻醉下行胫 腓骨骨折切开复位 内固定术后护理常 规I级护理禁食水6小时 引流管护理注意观察肢体血循 环留置导尿（每加一 天）氯化钠注射液100ml、头孢呋辛（必要时克林霉 素），每天两次，静 脉输液甘露醇125ml ,每天 两次，静脉输液临 时 医 嘱定于明日上午8时在硬 外麻醉下行胫腓骨骨 折切开复位内固疋术 术区备皮术前禁食水阿托品针 肌肉注射苯巴吡妥注射液 O.lg一次性肌肉注射 头孢唑林钠 一次性皮试氯化钠注射液10

11、0ml、 头孢呋辛”术前30分 静脉输液留置导尿 华利康缝线 留置针弹力绷带氯化钠注射液250ml、氯诺昔康针16mg每天一次，静脉 输液10 %葡萄糖注射液500ml氨甲环酸 重症监护 石膏固疋术 必要时换药 术中拍片或C型臂透 视时 间 阶 段住院第9天（术后 第一天）住院第10天（术后 第二天）住院第11天（术后 第二天）住院第12天主 要 诊 疗 工 作查看患者上级医师查房完成术后病程记 录向患者及其豕属交 待手术后注意事项 复查血常规 复查电解质 指导患肢功能锻炼上级医师查房 切口换药，拔除引 流术后病程记录 必要的化验项目进 行复查指导患肢功能锻炼 院内沟通上级医师查房切口换药书写

12、术后病程记录切口换药查看术后X线片长 期 医 嘱按硬外麻醉下行胫 腓骨骨折切开复位 内固定术后护理常 规n级护理普食引流管护理 注意观察肢体血循 环留置导尿（每加一 天）氯化钠注射液 100ml、 头孢呋 辛”每天两次，静 脉输液甘露醇125ml，每天两次，静脉输液 5%葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针16mg, 每天一次，静脉输 液按硬外麻醉下行胫 腓骨骨折切开复位 内固定术后护理常 规n级护理普食注意观察肢体血循 环红外线治疗 运动疗法 氯化钠注射液100ml、 头孢呋 辛”每天两次，静 脉输液5 %葡萄糖 注射液500ml、红 化针20ml ,每天一 次，静脉输液5 %葡萄糖注射液250

13、ml鹿瓜多肽针16mg, 每天一次，静脉输 液按硬外麻醉下行胫 腓骨骨折切开复位 内固定术后护理常 规n级护理普食注意观察肢体血循 环红外线治疗运动疗法 氯化钠注射液 100ml、 头孢呋 辛”每天两次，静 脉输液5 %葡萄糖注射液500ml、 红花针20ml，每天一次， 静脉输液5 %葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针16mg, 每天一次，静脉输 液按硬外麻醉下行胫 腓骨骨折切开复位 内固定术后护理常 规n级护理普食注意观察肢体血循 环红外线治疗 运动疗法5%葡萄糖注射液500ml、红花针20ml，每天一次， 静脉输液5%葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针16mg, 每天一次，静脉输 液临 时

14、医 嘱必要时换药复查血常规拔引流管必要时换药CR检查：胫腓骨（正 侧位片）主 要 护 理 工 作随时观察患者情况 指导并监督患者活 动手术后心理与生活 护理指导功能锻炼 观察并记录引流情 况夜间巡视随时观察患者情况 指导并监督患者活 动手术后心理与生活 护理指导功能锻炼 夜间巡视随时观察患者情况 指导并监督患者活 动手术后心理与生活 护理指导功能锻炼 夜间巡视手术后心理与生活护理指导功能锻炼夜间巡视时 间 阶 段住院第13天住院第14天住院第15天住院第16天主 要 诊 疗 工 作长 期 医 嘱按硬外麻醉下行胫 腓骨骨折切开复位 内固定术后护理常 规n级护理普食注意观察肢体血循 环红外线治疗运

15、动疗法5%葡萄糖注射液500ml、红花针20ml，每天一次，静脉输液5%葡萄糖注射液500ml、红花针20ml，每天一次，静脉输液5%葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针16mg,每天一次，静脉输液按硬外麻醉下行胫 腓骨骨折切开复位 内固定术后护理常 规n级护理普食注意观察肢体血循 环红外线治疗运动疗法5 %葡萄糖注射液500ml、红花针20ml，每天一次，静脉输液5 %葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针16mg,每天一次，静脉输液按硬外麻醉下行胫 腓骨骨折切开复位 内固定术后护理常 规n级护理普食注意观察肢体血循 环红外线治疗运动疗法5 %葡萄糖注射液500ml、 红花针20ml，每天一次， 静脉

16、输液5%葡萄5 %葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针16mg, 每天一次，静脉输 液按硬外麻醉下行胫 腓骨骨折切开复位 内固定术后护理常 规n级护理普食注意观察肢体血循 环红外线治疗运动疗法5%葡萄糖注射液500ml、红花针20ml，每天一次， 静脉输液5%葡萄 5%葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针16mg,每天一次， 静脉输液临 时 医 嘱必要时换药必要时换药时 间 阶 段住院第17天住院第18天住院第19天住院第20天主 要 诊 疗 工 作长 期 医 嘱按硬外麻醉下行胫 腓骨骨折切开复位 内固定术后护理常 规n级护理普食注意观察肢体血循 环红外线治疗 运动疗法5%葡萄糖注射液500ml、红花

17、针20ml，每天一次，静脉输液5%葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针16mg,每天一次， 静脉输液按硬外麻醉下行胫 腓骨骨折切开复位 内固定术后护理常 规n级护理普食注意观察肢体血循 环红外线治疗 运动疗法5 %葡萄糖注射液500ml、红花针20ml，每天一次，静脉输液5 %葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针16mg,每天一次， 静脉输液按硬外麻醉下行胫 腓骨骨折切开复位 内固定术后护理常 规n级护理普食注意观察肢体血循 环红外线治疗 运动疗法5 %葡萄糖注射液500ml、 红花针20ml，每天一次，5 %葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针16mg,每天一次， 静脉输液按硬外麻醉下行胫 腓骨骨折切开

18、复位 内固定术后护理常 规n级护理普食注意观察肢体血循 环红外线治疗 运动疗法5%葡萄糖注射液500ml、红花针20ml，每天一次，静脉输液5%葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针16mg,每天一次， 静脉输液临 时 医 嘱必要时换药必要时换药主 要 护 理 工 作指导功能锻炼 手术后心理与生活 护理夜间巡视指导功能锻炼 手术后心理与生活 护理夜间巡视指导功能锻炼 手术后心理与生活 护理夜间巡视指导功能锻炼 手术后心理与生活 护理夜间巡视时 间住院第21天住院第22天主 要 诊 疗 工 作出院沟通长 期 医 嘱n级护理普食注意观察肢体血循环红外线治疗运动疗法5%葡萄糖注射液500ml、红花针20m

19、l，每天一次，静脉输液5%葡萄糖注射液250ml鹿瓜多肽针16mg,每天一次，静脉输液n级护理普食注意观察肢体血循环今日出院临 时 医 嘱伤口换药，拆线 更换石膏固定（必 要时）拍胫腓骨正侧位片 CR （必要时）主 要 护 理 工 作指导功能锻炼 手术后心理与生活 护理夜间巡视指导功能锻炼 手术后心理与生活 护理夜间巡视宜阳县卫一项目按病种付费质量控制与绩效考核要点疾病名称：胫腓骨干骨折A内容质量标准考核内容考核指标及标准考核结果备注入院诊 断1.外伤史。2.体格检查：患肢 肿胀、疼痛、活动受限、畸形， 反常活动；3.辅助检查：X线 检查发现胫腓骨干骨折。诊断标准符合率质量考核：诊断标准符合率

20、90%纳入标准符合率90%主要处置完成率90%术前准备符合率90%检查项目完成率90%2种以上抗生素药物 使用率w 1%基本药物使用率90%首选卫生材料使用率90%纳入标 准1.第一诊断为胫腓骨干骨 折；2.外伤引起的单纯性、新 鲜胫腓骨干骨折3除外粉碎性骨折、开放 性骨折；4除外对胫腓骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病 （如心脑血管疾病）；5.需要进行手术治疗无手术禁 忌症。纳入标准符合率处置与 手术1.麻醉方式：椎管内麻醉或全 麻。2.手术方式：切开复位内固定 术。处置完成情况手术完成情况辅助检 查1.血常规、血型、尿常规、 大便常规、电解质检查、血糖、 肝功能、肾功能、凝血功能检查、 感染

21、性疾病筛查；2.胸部CR片、心电图；3.骨科X线检查，必要时 行CT检查，;4.其他根据病情需要而定： 超声心动图、动态心电图、患肢血 管彩色超声，腰椎正侧位片；检查完成情况住院天数不低于80%示 准住院天数的比例 90%岀院标准符合率90%岀入院诊断符合率90%绩效考核：合同任务数量完成率90%实施例数占该类疾病总例数比例80% 治愈率99% 死亡率V 1%次均费用：元（县级），元（乡级）治疗满意率90%护理满意率90%两周再住院率=0干骨折临床路径B胫腓骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为胫腓骨干骨折（ICD-10 ：行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3 :）。（二

22、）诊断依据1.病史：外伤史；2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动;3.辅助检查：X线检查发现胫腓骨干骨折。（三） 治疗方案的选择及依据根据临床医疗护理常规外科诊疗常规 （中华医学会编著，人民卫生出版社）。第一诊断为胫腓骨干骨折，须手术治疗（四） 标准住院日： 28天。（部分软组织条件差时、 肿胀重时，需待一周后方能手术）（五）进入路径标准1.第一诊断为胫腓骨干骨折；2.粉碎性骨折 （ 需植骨）3.开放性骨折4.闭合性骨折合并皮肤挫伤5.合并需治疗的基础疾病 路径出现伤口感染、并发其它脏器疾病。 7需要进行手术治疗无手术禁忌症。（六）术前准备（术前评估） 0-7 天1.必须的检

23、查项目：（ 1）血常规、血型、尿常规、大便常规。（2）肝肾功能、电解质、血糖。（ 3）凝血功能。（ 4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 。（5）肢体正侧位 X 线片。（ 6）心电图（床头） 。2.根据病情可选择：（1） CT、腰椎正侧位片、胸部正位片、心脏彩超。（ 2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1.按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）选 择用药；2.预防性用药时间为术前 30 分钟；3.手术超时 3 小时加用一次；4.术后 3 天内停止使用预防性抗菌药物，但可根据患者切口、 体温等情况适当延长使用时间。（八）手术日

24、为入院第 0-10 天1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻；2.手术方式：胫腓骨骨折切开复位内固定术； 3手术内固定物视情况而定；4.术中用药：麻醉用药、抗菌药；4.术中 C 型臂应用或拍片6.输血：根据出血情况。（九）术后住院恢复 10 24 天1.必须复查的项目：血常规、 X 光检查；2.必要时复查的项目：电解质、肝肾功能、双下肢血管彩超；3.术后处理：（ 1）抗菌药物： 按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行；（ 2）预防下肢静脉血栓形成药物（必要时） ；（ 3）其他对症药物：脱水消肿、止痛、活血化瘀、促进骨折愈 合药物等。（4）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（

25、 5）术后伤口红外线照射。（ 6）关节松动训练。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.体温正常、常规化验无明显异常；2.X光片证实复位固定符合标准；3.切口无异常；4.无与本病相关的其他并发症。（十一）有无变异及原因分析1、 出现皮肤坏死、骨筋膜室综合征、血管神经损伤及其它脏器 严重疾病可进入 C路径。2、 患者拒绝出院或要求提前出院。胫腓骨干骨折临床路径表单 B适用对象：第一诊断为胫腓骨干骨折（ICD-10 :）行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3 :）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 28天时 间

26、住院第1天住院第2天住院第3天住院第4天主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检 查完成首次病程记录 完成大病历 开具常规检查、化 验单上级医师查房确定诊断行患肢牵引或制动 入院沟通上级医师查房与手 术前评估确疋诊断和手术方 案完成上级医师查房 记录实施所有需要检查 的项目收回实验室检查结 果必要时请相关科室 会诊完成所需检查 对影响手术进行的 异常检查结果进行 复查上级医师查房与术 前评估有并发症时请相关 科室会诊长 期 医 嘱骨科常规护理n级护理普食注意观察肢体血循 环中药涂擦治疗每次250ml每日一次 氯化钠注射液 250ml、氯诺昔康针 16mg每天一次，静 脉输液5%葡萄糖注射液500

27、ml、七叶皂苷钠20mg,每天一次， 静脉输液骨科常规护理n级护理普食注意观察肢体血循 环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5%葡萄糖注射液500ml、七叶皂苷钠20mg,每天一次， 静脉输液骨科常规护理n级护理普食注意观察肢体血循 环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5%葡萄糖注射液500ml、七叶皂苷钠20mg,每天一次， 静脉输液骨科常规护理n级护理普食注意观察肢体血循 环中药涂擦治疗每次250ml每日一次5%葡萄糖注射液500ml、七叶皂苷钠20mg,每天一次， 静脉输液临 时 医 嘱血细胞分析或血常 规（机器法+3类（血 液）尿液分析+镜检（12h尿）ABO血型鉴定（静脉 血）HIV抗体测定（胶 体渗透法）（12h 尿）凝血四项乙型肝炎五项（血 清）丙型肝炎抗体测定（An ti-HCV）（ 血液）梅毒螺旋体特异抗 体测定（指凝 集）（血清） 床边心电图 肝功能（血清） 肾功（血清）CR检查：胫腓骨（侧 正位）