执业医师笔试手打笔记贺银成版消化Word文档下载推荐.docx

1、2、病因及发病机制HP感染：具有鞭毛、分泌粘附素、释放尿素酶、分泌空泡毒素A、细胞毒素相关基因蛋白、菌体胞壁可作为抗原诱导免疫反应自身免疫：主要与A型胃炎有关其他因素：酗酒、NASID3、实验室检查：胃镜及活组织检查、HP检测、自身免疫性胃炎检查4、治疗根除HP：治疗消化不良：自身免疫胃炎的治疗：恶性贫血VitB12 500ug im qd异型增生的治疗：重度增生应预防性手术胃镜下粘膜切除术消化性溃疡1、病因及发病机制：主要指发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。病因：侵袭因素（胃酸、胃蛋白酶）和保护因素（粘膜屏障）的失衡、PH、HP、NASID、遗传因

2、素、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素NASID主要通过抑制环氧合酶（COX）而起作用COX1-在组织中表达，催化生理性前列腺素的合成，参与生理功能的调节COX2-在病理情况下由炎症刺激产生，促进炎症部位前列腺素的合成2、胃十二指肠溃疡的鉴别DUGU好发部位?球部胃小弯发病年龄青壮年中老年，比DU晚10年发病机理主要是侵袭因素主要是保护因素BAO、MAO;N/与NASID关系5%的DU与之有关25%的GU与之有关与应激关系明显不明显HP检出率90%-100%80%-90%】疼痛饥饿痛、夜间痛饱餐痛癌变否癌变率1%复发率高低3、特殊类型的消化性溃疡）无症状性溃疡：15%无症状，而以出血、穿孔为首

3、发症状，老年人多见，NASID引起的溃疡近半数无症状老年人溃疡：症状多不典型，GU多于DU，症状不明显，疼痛无规律，贫血、体重减轻多见复合溃疡：DU先于GU，幽门梗阻发生率较高幽门管溃疡：胃酸分泌一般较高，缺乏典型临床表现疼痛节律性不明显，抗酸剂无效、需手术治疗，易出现梗阻、出血、穿孔、呕吐球后溃疡：夜间痛、背后痛、抗酸剂无效、易出现出血易合并出血-幽门管溃疡、球后溃疡、后壁溃疡、胰源性溃疡抗酸剂无效-低酸胃溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、癌性溃疡、碱性反流性溃疡4、良恶性胃溃疡的鉴别胃溃疡胃癌年龄中青年居多中年以上居多N/偏低，无真性缺酸现象真性胃酸缺乏溃疡直径多可X-Ray龛影光滑、位于胃腔轮

4、廓之外，周围胃壁柔软、可呈星状集合征龛影边缘不整、位于胃腔轮廓之内，龛影周围胃壁僵硬、呈结节状向溃疡集聚的皱襞有融合中断现象内镜圆形或椭圆形、底平滑，溃疡周围粘膜柔软，皱襞向溃疡集中形状不规则、底凹凸不平，边沿结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌浸润而增厚、糜烂出血内镜活检确诊.5、实验室检查胃镜+活检：首选X-Ray：龛影HP检查：快速尿素酶试验-浸入性检查的首选；14C尿素呼气试验治疗后复查的首选胃液分析：血清胃泌素测定：鉴别胃泌素瘤6、治疗：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症一般治疗：戒烟、戒酒、避免激动、避免辛辣药物治疗：、根除HP1-2W；治疗后至少4周复查： PPI或胶体

5、铋剂 抗菌药物 奥美拉唑 20 mg bid * 7 克拉霉素 250mg bid *7兰索拉唑 30 mg bid * 7 阿莫西林 500mg bid *7枸橼酸铋钾 240mg bid *7 甲硝唑 400mg bid *7 选1种 选2种、抑制胃酸分泌的药物碱性药：NaHCO3、Al（OH）3、Mg（OH）3抗胆碱药：阿托品、哌仑西平胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺H2RA：西咪替丁雷米替丁=尼扎替丁 法莫替丁PPI：洛赛克、保护胃黏膜的治疗硫糖铝便秘枸橼酸铋钾舌苔发黑米索前列醇-腹泻，子宫收缩7、消化性溃疡的并发症出血：15%-25%，DU比GU更易出血穿孔：1%-5%，穿孔合并出血占10%

6、梗阻：2%-4%,痉挛性梗阻+瘢痕性梗阻癌变：肠结核1、病因及发病机制致病菌：人型结核杆菌好发部位：回盲部85%感染途径：经口、血行播散、直接蔓延2、肠结核病理溃疡型肠结核增殖性肠结核好发率多见发生状况感染菌毒力强人体免疫能力强特点继发性结核居多原发性肠结核居多结核杆菌侵犯肠粘膜集合淋巴小结或孤立淋巴滤泡形成结核结节大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，肠壁高度肥厚变硬所致典型病变肠壁结核结节干酪样坏死环形溃疡长径与肠轴垂直肠腔狭窄肠系膜LN可累及肠壁增厚变硬假性息肉形成，肠系膜LN内可见干酪样坏死腹痛+腹泻便秘%腹部包块全身表现肠外表现常合并活动性肺结核极少合并合并出血罕见合并穿孔急性少

7、见，慢性穿孔多见钡灌肠跳跃征盲肠及升结肠内小息肉样充盈缺损回盲瓣增生肥厚肠腔狭窄、僵硬短缩，粘膜皱襞紊乱:肠结核-溃疡呈带状，长径与肠轴垂直肠伤寒-溃疡呈椭圆形，长径与肠轴平行4、实验室检查X线：跳跃征溃疡性肠结核结肠镜：干酪样坏死肉芽肿或结核分枝杆菌确诊OT试验：强阳性消除症状、改善全身症状、促使病灶愈合、防治并发症抗结核治疗-关键治疗手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、肠道出血保守治疗无效者、诊断困难需剖腹探查者6、几种内科疾病的腹泻特点及大便性状腹泻特点大便性状腹泻与便秘交替糊状、不含粘液脓血结核性腹膜炎可有腹泻与便秘交替Crohn病累及下端结肠或直肠肛门者可有粘液血便和里急后重溃疡性结

8、肠炎便血程度及大便次数反应病情轻重多为糊状、少数为水样便含脓血便肠易激惹综合征多为糊状，绝无脓血腹腔内结核灶直接蔓延2、病理改变渗出型：腹膜充血水肿，纤维蛋白渗出，腹水少量至中等量，呈草黄色、淡血色、乳糜性粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚；本型多由渗出型腹水吸收后形成干酪型：以干酪样坏死病变为主混合型：3、临床表现发热盗汗低热或中等度热最多见低热、弛张热、稽留热持续性隐痛或钝痛，脐周、下腹持续性隐痛或钝痛，多位于右下腹腹部触诊腹壁柔韧感无特征性表现腹水。少-中量，草黄色、淡血性一般无粘连型、干酪型，常位于脐周多见于增生性肠结核3-4次/天，大便糊状，有时腹泻与便秘交替出现多见于

9、溃疡型肠结核肠梗阻多发生在粘连型-晚期可有，少见肠穿孔干酪型多见慢性溃疡性穿孔可见4、腹痛特点及鉴别多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解多为脐周，下腹持续性隐痛或钝痛右下腹或脐周阵发性痛，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解多为左下腹或下腹的轻度至中度腹痛，有“疼痛-便意-便后缓解”的规律，常有里急后重以下腹和左下腹多见，多于排便或排气后缓解，极少睡眠中痛醒溃疡性结肠炎：疼痛便意便后缓解Crohn病：进食加重便后缓解十二指肠球部溃疡：疼痛进食缓解胃溃疡：进食疼痛缓解肠易激综合征：疼痛排便缓解5、辅助检查血：血沉，PPD腹水：比重，蛋白

10、质30g/L，WBC500*106/L，腺苷脱氨酶活性升高腹部B超：腹部平片：钙化影提示肠系膜淋巴结结核腹腔镜：有确诊价值6、治疗抗结核治疗肠梗阻、肠穿孔,炎症性肠病1、概念克罗恩病一种病因不明的慢性肉芽肿非特异性炎症性肠病，病变节段性分布，可累及从口腔到肛门整个消化道，回肠末端最多见一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，主要累及粘膜和粘膜下层IBD克罗恩病+溃疡性结肠炎=IBD，是免疫性疾病克罗恩病：瘘管多见，节段病变，全层，裂隙状深溃疡，鹅卵石样改变脓血便多见，连续病变，粘膜下层，浅溃疡，炎性息肉2、Crohn与溃疡性结肠炎的鉴别Crohn病变分布节段性连续性病变范围肠壁全层粘膜

11、层及粘膜下层受累部位回肠末端最多见直肠乙状结肠横结肠全结肠直肠受累绝大多数末端回肠受累多见受累少见内镜表现纵形或匍匐形溃疡周围粘膜正常鹅卵石样改变浅溃疡粘膜弥漫充血水肿、颗粒状炎性息肉（假性息肉）典型表现阶段性改变裂隙状溃疡非干酪样肉芽肿隐窝脓肿杯状细胞减少穿孔瘘管形成脓血便多见，偏心性少见，中心性3、Crohn与肠结核的鉴别临床性别无差异或女多于男女稍多于男肠外结核无常伴有瘘管肠道出血常见肠道狭窄多发性、跳跃性单一环形狭窄直肠肛门病变常伴发纵形裂隙溃疡特征性改变|卵石征病变特征特征性分布局限于一处，呈环形分布、病理裂隙性溃疡特征性淋巴细胞集聚干酪型肉芽肿抗酸染色阴性阳性检验结核DNA-PCR

12、4、临床表现最常见右下腹痛左下腹或下腹腹泻便秘交替糊状，无粘液脓血便粘液脓血便里急后重无，累及肛管时可有*少有，直肠病变者可有可有10%-20%增殖性肠结核有直肠肛管病变20%-88%患者合并大多数全身症状发热、营养障碍低热、盗汗食欲不振恶心呕吐多种与Crohn类似5、Crohn、溃疡性结肠炎的肠外表现与肠外炎症活动有关的：杵状指、关节炎、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、结节性红斑、虹膜睫状体炎与小肠生理损害有关的：硬化性胆管炎、小胆管周围炎、慢性肝炎非特异性肠外表现：骨质酥松、淀粉样变性6、Crohn病的并发症肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘、肠穿孔、出血7、并发症比较【出血出血（3%）腹腔脓肿肠瘘中毒性

13、结肠扩张罕见中毒性结肠扩张！直肠结肠癌变肛门直肠周围病变8、溃疡性结肠炎临床分型-慢性复发型（最常见）9、IBD的检查方法血液检查HB、WBC、ESR、CRPHB、ESR自身抗体抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA+抗酿酒酵母抗体ASCA+结肠镜最重要的诊断和鉴别诊断的手段粘膜细颗粒状、血管纹理模糊多发浅溃疡、炎性息肉需要结合X线粘膜正常或增生呈鹅卵石样纵形溃疡、炎性息肉X线铅管征线样征（跳跃征）10、IBD的治疗：控制病情活动、维持缓解、减少复发、防治并发症氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶糖皮质激素：控制病情最有效的药物，布地奈德免疫抑制剂：环孢素UC；硫唑嘌呤、甲氨蝶呤CD手术：肠易激综合征（IBS）1

14、、最常见的一种功能性的肠道疾病，除外了器质性疾病 腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状改变等 发病年龄：中青年，男：女=1:22、治疗：解除思想顾虑和提高信心是最重要的胃肠解痉挛剂：止泻：洛哌丁胺、思密达、泻立停泻药：甲基纤维素、聚乙二醇、精神类药物：肝硬化1、病因：病毒性肝炎（HBV）、慢性酒精中毒（国外最常见）、胆汁淤积、药物或毒物、肝血循环障碍、血吸虫病、免疫紊乱、遗传与代谢2、发病机制：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶支架塌陷；残存肝细胞再生再生结节；大量F增生纤维间隔假小叶形成（特征性）；门脉高压症-肝内门V、肝V、肝A失去正常关系肝纤维化：肝星状细胞（主要细胞）、Kupffer细胞、肝细胞

15、3、肝硬化的病理生理 肝硬化门脉经高压脾脏：充血性肿大、脾亢胃：门静脉高压性胃病（胃粘膜蛇皮、马赛克状改变）肺：肝肺综合征（肺毛细血管扩张、肺AV分流、低氧血症）肾：肝肾综合征睾丸卵巢甲状腺：萎缩、退行性变门静脉高压：侧支循环形成、脾脏肿大、腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现门静脉压力增高血浆胶体渗透压降低有效血容量不足心房钠尿肽相对不足、抗利尿激素分泌增加可能与水钠潴留有关内分泌改变：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育4、肝硬化的临床表现代偿期：症状较轻，可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。肝脾肿大失代偿期：全身症状、消化道症状、出血倾向、内分泌、门脉高压体征：蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张、黄疸、肝早期

16、大晚期小、脾大5、并发症上消化道出血：肝性脑病：最严重、最常见死因肝肺综合征：严重肝病、肺血管扩张、低氧血症=三联征肝肾综合征：自发性腹膜炎（SBP）：G-感染；起病急、腹水迅速、中毒性休克，漏出液原发性肝癌：电解质和酸碱平衡失调：低钠、低钾、低氯、碱中毒6、实验室检查7、肝硬化的治疗：一般治疗高蛋白、高热量、休息 护肝治疗：水飞蓟素 抗纤维化治疗：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素、利巴韦林 腹水的治疗：1制水钠摄入：na：60-90mmol/d；水：500-1000ml/d2利尿剂：呋塞米+螺内酯；体重减轻无水肿）、 kg/d（有水肿）3血浆胶体渗透压：输白蛋白、血浆4难治性腹水的治疗：大量抽腹

17、水加输注白蛋白、腹水浓缩回输、TIPS（易诱发肝性脑病） SBP的治疗： 肝移植：晚期肝硬化合并肝肾综合征原发性肝癌病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素B1、饮用水、其他2、肝癌的大体分型 结节型5cm；块状型5cm；弥漫型；小癌型3cm3、肝癌的转移：肝内转移：最早、最易发生的转移肝外转移：血行转移最常见于肺（门静脉）淋巴转移：肝癌淋巴转移最常见于肝门淋巴结种植转移：肝区疼痛：最常见的症状肝脏肿大：最常见的体征黄疸：一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸肝硬化征象：腹水迅速增加且具难治性，多为血性腹水，一般为漏出性伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症、类癌综合征5、诊断标准首选、

18、最有效的治疗方法肝动脉化疗栓塞治疗：TACE，肝癌非手术治疗的首选方法肝性脑病肝硬化、肝炎、爆发性肝功衰竭、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 诱因：药物（苯二氮卓类、麻醉剂、酒精）、低血容量（利尿、腹泻、出血、大量放胸腹水）、门体分流、增加氨的产生（高蛋白饮食、消化道出血、感染、便秘）、吸收及进入大脑、血管阻塞、原发性肝癌2、机制 氨中毒学说 NH3 禁忌肥皂水灌肠 假神经递质学说 羟酪胺、苯乙醇胺4、肝性脑病的分期5、肝性脑病的治疗消化道大出血上消化道-食管、十二指肠、空肠上段和胆道，以屈氏韧带Treitz韧带为界大出血-一次出血量800ml，或出血总量总循环量的20%2、病因胃十

19、二指肠溃疡：最常见（50%）门脉高压症（25%）、出血性胃炎、胃癌、贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝、胃壁动脉瘤、胃息肉、血管畸形胆道出血：200300ml；周期性出血，间隔1-2周出血1次；三联征胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血呕血与黑粪：特征性表现，咖啡渣样呕血、柏油便休克、贫血、血象变化、发热、氮质血症（上下消化道出血鉴别点）4、出血部位及病因的判断5、出血量的估计OB（+）：5ml/d黑便：50-80ml/d开始呕血：250-300 ml/次引起症状：400 ml/次休克：800ml BP下降：500-800mlCVP5cmH2O：1000mlRBC压积30%

20、-40%：约500mlRBC压积30%：HB每下降1g：约300-400ml6、辅助检查胃镜：首选，24-48小时内钡餐、血管造影、三腔二囊管、核素检查7、治疗输血治疗：平衡盐液输血血管加压素：生长抑素：最常用药物三腔二囊管内镜治疗：/外科手术：胆道疾病1、应用解剖学左右肝管、胆囊管、胆总管Hartman袋胆囊三角（Calot三角）：胆囊管、肝总管、肝下缘。胆囊A肝右A胆总管直径：6-8mm粗，6-8cm长Vater壶腹1、病因及分类2、病理生理 体液丢失、感染中毒、休克、呼吸循环功能障碍 痛、吐、涨、停止排气排便 腹部隆起不对称是闭袢性肠梗阻的特征表现4、诊断5、治疗阑尾炎1、应用解剖与生理2、病因、病理类型、临床表现、诊断3、治疗及并发症5、特殊类型阑尾炎结直肠肛管疾病1、直肠肛管的解剖（齿状线）2、直肠肛管检查3、结直肠癌病理分期临床表现及诊断治疗原则右半结肠癌一期手术、二期手术左半结肠癌-二期手术4、直肠癌5、肛裂6、肛瘘7、痔疮痔的好发部位及分期临床表现8、直肠肛周脓肿 肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、括约肌间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿9、直肠息肉