执业医师笔试手打笔记贺银成版消化Word文档下载推荐.docx
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↓
2、病因及发病机制
HP感染：
具有鞭毛、分泌粘附素、释放尿素酶、分泌空泡毒素A、细胞毒素相关基因蛋白、菌体胞壁可作为抗原诱导免疫反应
自身免疫：
主要与A型胃炎有关
其他因素：
酗酒、NASID
3、实验室检查：
胃镜及活组织检查、HP检测、自身免疫性胃炎检查
4、治疗
根除HP：
治疗消化不良：
自身免疫胃炎的治疗：
恶性贫血—VitB12500ugimqd
异型增生的治疗：
重度增生应预防性手术—胃镜下粘膜切除术
消化性溃疡
}
1、病因及发病机制：
主要指发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
病因：
侵袭因素（胃酸、胃蛋白酶）和保护因素（粘膜屏障）的失衡、PH、HP、NASID、遗传因素、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素
NASID主要通过抑制环氧合酶（COX）而起作用
COX1----在组织中表达，催化生理性前列腺素的合成，参与生理功能的调节
COX2----在病理情况下由炎症刺激产生，促进炎症部位前列腺素的合成
2、胃十二指肠溃疡的鉴别
DU
GU
好发部位
?
球部
胃小弯
发病年龄
青壮年
中老年，比DU晚10年
发病机理
主要是侵袭因素↑
主要是保护因素↓
BAO、MAO
↑
;
N/↓
与NASID关系
5%的DU与之有关
25%的GU与之有关
与应激关系
明显
不明显
HP检出率
90%-100%
80%-90%
】
疼痛
饥饿痛、夜间痛
饱餐痛
癌变
否
癌变率＜1%
复发率
高
低
3、特殊类型的消化性溃疡
）
无症状性溃疡：
15%无症状，而以出血、穿孔为首发症状，老年人多见，NASID引起的溃疡近半数无症状
老年人溃疡：
症状多不典型，GU多于DU，症状不明显，疼痛无规律，贫血、体重减轻多见
复合溃疡：
DU先于GU，幽门梗阻发生率较高
幽门管溃疡：
胃酸分泌一般较高，缺乏典型临床表现—疼痛节律性不明显，抗酸剂无效、需手术治疗，易出现梗阻、出血、穿孔、呕吐
球后溃疡：
夜间痛、背后痛、抗酸剂无效、易出现出血
易合并出血---幽门管溃疡、球后溃疡、后壁溃疡、胰源性溃疡
抗酸剂无效---低酸胃溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、癌性溃疡、碱性反流性溃疡
4、良恶性胃溃疡的鉴别
@
胃溃疡
胃癌
年龄
中青年居多
中年以上居多
N/偏低，无真性缺酸现象
真性胃酸缺乏
溃疡直径
多＜
>
可＞
X-Ray
龛影光滑、位于胃腔轮廓之外，周围胃壁柔软、可呈星状集合征
龛影边缘不整、位于胃腔轮廓之内，龛影周围胃壁僵硬、呈结节状向溃疡集聚的皱襞有融合中断现象
内镜
圆形或椭圆形、底平滑，溃疡周围粘膜柔软，皱襞向溃疡集中
形状不规则、底凹凸不平，边沿结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌浸润而增厚、糜烂出血
内镜活检
确诊
.
5、实验室检查
胃镜+活检：
首选
X-Ray：
龛影
HP检查：
快速尿素酶试验---浸入性检查的首选；
14C尿素呼气试验—治疗后复查的首选
胃液分析：
血清胃泌素测定：
鉴别胃泌素瘤
6、治疗：
消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症
一般治疗：
戒烟、戒酒、避免激动、避免辛辣
药物治疗：
①、根除HP—1-2W；
治疗后至少4周复查
：
PPI或胶体铋剂抗菌药物
奥美拉唑20mgbid*7克拉霉素250mgbid*7
兰索拉唑30mgbid*7阿莫西林500mgbid*7
枸橼酸铋钾240mgbid*7甲硝唑400mgbid*7
选1种选2种
②、抑制胃酸分泌的药物
碱性药：
NaHCO3、Al（OH）3、Mg（OH）3
抗胆碱药：
阿托品、哌仑西平
胃泌素受体拮抗剂：
丙谷胺
H2RA：
西咪替丁＜雷米替丁=尼扎替丁＜法莫替丁
PPI：
洛赛克
③、保护胃黏膜的治疗
硫糖铝—便秘
枸橼酸铋钾—舌苔发黑
米索前列醇---腹泻，子宫收缩
7、消化性溃疡的并发症
出血：
15%-25%，DU比GU更易出血
穿孔：
1%-5%，穿孔合并出血占10%
梗阻：
2%-4%,痉挛性梗阻+瘢痕性梗阻
癌变：
肠结核
1、病因及发病机制
致病菌：
人型结核杆菌
好发部位：
回盲部85%
感染途径：
经口、血行播散、直接蔓延
2、肠结核病理
溃疡型肠结核
增殖性肠结核
好发率
多见
发生状况
感染菌毒力强
人体免疫能力强
特点
继发性结核居多
原发性肠结核居多
结核杆菌侵犯肠粘膜集合淋巴小结或孤立淋巴滤泡形成结核结节
大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，肠壁高度肥厚变硬所致
典型病变
肠壁结核结节干酪样坏死
环形溃疡长径与肠轴垂直
肠腔狭窄
肠系膜LN可累及
肠壁增厚变硬
假性息肉形成
，
肠系膜LN内可见干酪样坏死
腹痛
+
腹泻
便秘
%
腹部包块
全身表现
肠外表现
常合并活动性肺结核
极少合并
合并出血
罕见
合并穿孔
急性少见，慢性穿孔多见
钡灌肠
跳跃征
盲肠及升结肠内小息肉样充盈缺损
回盲瓣增生肥厚
肠腔狭窄、僵硬短缩，粘膜皱襞紊乱
:
肠结核---溃疡呈带状，长径与肠轴垂直
肠伤寒---溃疡呈椭圆形，长径与肠轴平行
4、实验室检查
X线：
跳跃征—溃疡性肠结核
结肠镜：
干酪样坏死肉芽肿或结核分枝杆菌—确诊
OT试验：
强阳性
消除症状、改善全身症状、促使病灶愈合、防治并发症
抗结核治疗---关键治疗
手术治疗：
完全性肠梗阻、急性肠穿孔、肠道出血保守治疗无效者、诊断困难需剖腹探查者
6、几种内科疾病的腹泻特点及大便性状
腹泻特点
大便性状
腹泻与便秘交替
糊状、不含粘液脓血
结核性腹膜炎
可有腹泻与便秘交替
Crohn病
》
累及下端结肠或直肠肛门者可有粘液血便和里急后重
溃疡性结肠炎
便血程度及大便次数反应病情轻重
多为糊状、少数为水样便含脓血便
肠易激惹综合征
多为糊状，绝无脓血
腹腔内结核灶直接蔓延
2、病理改变
渗出型：
腹膜充血水肿，纤维蛋白渗出，腹水少量至中等量，呈草黄色、淡血色、乳糜性
粘连型：
有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚；
本型多由渗出型腹水吸收后形成
干酪型：
以干酪样坏死病变为主
混合型：
3、临床表现
"
发热盗汗
低热或中等度热最多见
低热、弛张热、稽留热
持续性隐痛或钝痛，脐周、下腹
持续性隐痛或钝痛，多位于右下腹
腹部触诊
腹壁柔韧感
无特征性表现
腹水
。
少-中量，草黄色、淡血性
一般无
粘连型、干酪型，常位于脐周
多见于增生性肠结核
≤3-4次/天，大便糊状，有时腹泻与便秘交替出现
多见于溃疡型肠结核
肠梗阻
多发生在粘连型
-
晚期可有，少见
肠穿孔
干酪型多见
慢性溃疡性穿孔可见
4、腹痛特点及鉴别
多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解
多为脐周，下腹持续性隐痛或钝痛
右下腹或脐周阵发性痛，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解
多为左下腹或下腹的轻度至中度腹痛，有“疼痛-便意-便后缓解”的规律，常有里急后重
以下腹和左下腹多见，多于排便或排气后缓解，极少睡眠中痛醒
溃疡性结肠炎：
疼痛—便意—便后缓解
Crohn病：
进食—加重—便后缓解
十二指肠球部溃疡：
疼痛—进食—缓解
胃溃疡：
进食—疼痛—缓解
肠易激综合征：
疼痛—排便—缓解
…
5、辅助检查
血：
血沉，PPD
腹水：
比重＞，蛋白质＞30g/L，WBC＞500*10~6/L，腺苷脱氨酶活性升高
腹部B超：
腹部平片：
钙化影提示肠系膜淋巴结结核
腹腔镜：
有确诊价值
6、治疗
抗结核治疗
肠梗阻、肠穿孔
炎症性肠病
1、概念
克罗恩病
一种病因不明的慢性肉芽肿非特异性炎症性肠病，病变节段性分布，可累及从口腔到肛门整个消化道，回肠末端最多见
一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，主要累及粘膜和粘膜下层
IBD
克罗恩病+溃疡性结肠炎=IBD，是免疫性疾病
克罗恩病：
瘘管多见，节段病变，全层，裂隙状深溃疡，鹅卵石样改变
脓血便多见，连续病变，粘膜下层，浅溃疡，炎性息肉
2、Crohn与溃疡性结肠炎的鉴别
Crohn
病变分布
节段性
连续性
病变范围
肠壁全层
粘膜层及粘膜下层
受累部位
回肠末端最多见
直肠乙状结肠＞横结肠＞全结肠
直肠受累
绝大多数
末端回肠
受累多见
受累少见
内镜表现
纵形或匍匐形溃疡
周围粘膜正常
鹅卵石样改变
浅溃疡
粘膜弥漫充血水肿、颗粒状
炎性息肉（假性息肉）
典型表现
阶段性改变
裂隙状溃疡
非干酪样肉芽肿
隐窝脓肿
杯状细胞减少
穿孔
瘘管形成
脓血便
^
多见，偏心性
少见，中心性
3、Crohn与肠结核的鉴别
{
临床
性别
无差异或女多于男
女稍多于男
肠外结核
无
常伴有
瘘管
肠道出血
常见
肠道狭窄
《
多发性、跳跃性
单一环形狭窄
直肠肛门病变
常伴发
纵形裂隙溃疡
特征性改变
|
卵石征
病变特征
特征性分布
局限于一处，呈环形分布
、
病理
裂隙性溃疡
特征性
淋巴细胞集聚
干酪型肉芽肿
抗酸染色
阴性
阳性
检验
结核DNA-PCR
4、临床表现
最常见
右下腹痛
左下腹或下腹
腹泻便秘交替
糊状，无粘液脓血便
粘液脓血便
里急后重
无，累及肛管时可有
*
少有，直肠病变者可有
可有10%-20%
增殖性肠结核有
直肠肛管病变
20%-88%患者合并
大多数
全身症状
发热、营养障碍
低热、盗汗
食欲不振恶心呕吐
多种
与Crohn类似
5、Crohn、溃疡性结肠炎的肠外表现
与肠外炎症活动有关的：
杵状指、关节炎、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、结节性红斑、虹膜睫状体炎
与小肠生理损害有关的：
硬化性胆管炎、小胆管周围炎、慢性肝炎
非特异性肠外表现：
骨质酥松、淀粉样变性
6、Crohn病的并发症
肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘、肠穿孔、出血
7、并发症比较
【
出血
出血（3%）
腹腔脓肿
肠瘘
中毒性结肠扩张罕见
中毒性结肠扩张
！
直肠结肠癌变
肛门直肠周围病变
8、溃疡性结肠炎临床分型---慢性复发型（最常见）
9、IBD的检查方法
血液检查
HB↓、WBC↑、ESR↑、CRP↑
HB↓、ESR↑
自身抗体
抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA+
抗酿酒酵母抗体ASCA+
结肠镜
最重要的诊断和鉴别诊断的手段
粘膜细颗粒状、血管纹理模糊
多发浅溃疡、炎性息肉
需要结合X线
粘膜正常或增生呈鹅卵石样
纵形溃疡、炎性息肉
X线
铅管征
线样征（跳跃征）
10、IBD的治疗：
控制病情活动、维持缓解、减少复发、防治并发症
氨基水杨酸制剂：
柳氮磺吡啶
糖皮质激素：
控制病情最有效的药物，布地奈德
免疫抑制剂：
环孢素—UC；
硫唑嘌呤、甲氨蝶呤—CD
手术：
肠易激综合征（IBS）
1、最常见的一种功能性的肠道疾病，除外了器质性疾病
腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状改变等
发病年龄：
中青年，男：
女=1:
2
2、治疗：
解除思想顾虑和提高信心是最重要的
胃肠解痉挛剂：
止泻：
洛哌丁胺、思密达、泻立停
泻药：
甲基纤维素、聚乙二醇、
精神类药物：
肝硬化
1、病因：
病毒性肝炎（HBV）、慢性酒精中毒（国外最常见）、胆汁淤积、药物或毒物、肝血循环障碍、血吸虫病、免疫紊乱、遗传与代谢
2、发病机制：
广泛肝细胞变性坏死、肝小叶支架塌陷；
残存肝细胞再生—再生结节；
大量F增生—纤维间隔—假小叶形成（特征性）；
门脉高压症---肝内门V、肝V、肝A失去正常关系
肝纤维化：
肝星状细胞（主要细胞）、Kupffer细胞、肝细胞
3、肝硬化的病理生理
肝硬化—门脉经高压
脾脏：
充血性肿大、脾亢
胃：
门静脉高压性胃病（胃粘膜蛇皮、马赛克状改变）
肺：
肝肺综合征（肺毛细血管扩张、肺AV分流、低氧血症）
肾：
肝肾综合征
睾丸卵巢甲状腺：
萎缩、退行性变
门静脉高压：
侧支循环形成、脾脏肿大、腹水
是肝硬化失代偿期最突出的临床表现①门静脉压力增高②血浆胶体渗透压降低③有效血容量不足④心房钠尿肽相对不足、抗利尿激素分泌增加可能与水钠潴留有关
内分泌改变：
肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育
4、肝硬化的临床表现
代偿期：
症状较轻，可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。
肝脾肿大
失代偿期：
全身症状、消化道症状、出血倾向、内分泌、门脉高压
体征：
蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张、黄疸、肝早期大晚期小、脾大
5、并发症
上消化道出血：
肝性脑病：
最严重、最常见死因
肝肺综合征：
严重肝病、肺血管扩张、低氧血症=三联征
肝肾综合征：
自发性腹膜炎（SBP）：
G-感染；
起病急、腹水迅速、中毒性休克，漏出液
原发性肝癌：
电解质和酸碱平衡失调：
低钠、低钾、低氯、碱中毒
6、实验室检查
7、肝硬化的治疗：
一般治疗—高蛋白、高热量、休息
护肝治疗：
水飞蓟素
抗纤维化治疗：
拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素、利巴韦林
腹水的治疗：
1制水钠摄入：
na：
60-90mmol/d；
水：
500-1000ml/d
2利尿剂：
呋塞米+螺内酯；
体重减轻无水肿）、kg/d（有水肿）
3血浆胶体渗透压：
输白蛋白、血浆
4难治性腹水的治疗：
大量抽腹水加输注白蛋白、腹水浓缩回输、TIPS（易诱发肝性脑病）
SBP的治疗：
肝移植：
晚期肝硬化合并肝肾综合征
原发性肝癌
病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素B1、饮用水、其他
2、肝癌的大体分型
结节型＜5cm；
块状型＞5cm；
弥漫型；
小癌型＜3cm
3、肝癌的转移：
肝内转移：
最早、最易发生的转移
肝外转移：
血行转移最常见于肺（门静脉）
淋巴转移：
肝癌淋巴转移最常见于肝门淋巴结
种植转移：
肝区疼痛：
最常见的症状
肝脏肿大：
最常见的体征
黄疸：
一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸
肝硬化征象：
腹水迅速增加且具难治性，多为血性腹水，一般为漏出性
伴癌综合症：
自发性低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症、类癌综合征
5、诊断标准
首选、最有效的治疗方法
肝动脉化疗栓塞治疗：
TACE，肝癌非手术治疗的首选方法
肝性脑病
肝硬化、肝炎、爆发性肝功衰竭、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染
诱因：
药物（苯二氮卓类、麻醉剂、酒精）、低血容量（利尿、腹泻、出血、大量放胸腹水）、门体分流、增加氨的产生（高蛋白饮食、消化道出血、感染、便秘）、吸收及进入大脑、血管阻塞、原发性肝癌
2、机制①氨中毒学说NH3禁忌肥皂水灌肠
②假神经递质学说β羟酪胺、苯乙醇胺
4、肝性脑病的分期
5、肝性脑病的治疗
消化道大出血
上消化道---食管、十二指肠、空肠上段和胆道，以屈氏韧带Treitz韧带为界
大出血----一次出血量＞800ml，或出血总量＞总循环量的20%
2、病因
胃十二指肠溃疡：
最常见（50%）
门脉高压症（25%）、出血性胃炎、胃癌、贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝、胃壁动脉瘤、胃息肉、血管畸形
胆道出血：
200—300ml；
周期性出血，间隔1-2周出血1次；
三联征—胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血
呕血与黑粪：
特征性表现，咖啡渣样呕血、柏油便
休克、贫血、血象变化、发热、氮质血症（上下消化道出血鉴别点）
4、出血部位及病因的判断
5、出血量的估计
OB（+）：
＞5ml/d
黑便：
50-80ml/d
开始呕血：
＞250-300ml/次
引起症状：
＞400ml/次
休克：
＞800ml
BP下降：
＞500-800ml
CVP＜5cmH2O：
＞1000ml
RBC压积30%-40%：
约500ml
RBC压积＜30%：
HB每下降1g：
约300-400ml
6、辅助检查
胃镜：
首选，24-48小时内
钡餐、血管造影、三腔二囊管、核素检查
7、治疗
输血治疗：
平衡盐液—输血
血管加压素：
生长抑素：
最常用药物
三腔二囊管
内镜治疗：
/
外科手术：
胆道疾病
1、应用解剖学
左右肝管、胆囊管、胆总管
Hartman袋
胆囊三角（Calot三角）：
胆囊管、肝总管、肝下缘。
胆囊A←肝右A
胆总管直径：
6-8mm粗，6-8cm长
Vater壶腹
1、病因及分类
2、病理生理
体液丢失、感染中毒、休克、呼吸循环功能障碍
痛、吐、涨、停止排气排便
腹部隆起不对称是闭袢性肠梗阻的特征表现
4、诊断
5、治疗
阑尾炎
1、应用解剖与生理
2、病因、病理类型、临床表现、诊断
3、治疗及并发症
5、特殊类型阑尾炎
结直肠肛管疾病
1、直肠肛管的解剖（齿状线）
2、直肠肛管检查
3、结直肠癌
①病理
②分期
③临床表现及诊断
④治疗原则
右半结肠癌—一期手术、二期手术
左半结肠癌---二期手术
4、直肠癌
5、肛裂
6、肛瘘
7、痔疮
痔的好发部位及分期
临床表现
8、直肠肛周脓肿
肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、括约肌间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿
9、直肠息肉
升级会员 